Toimintakyvyn arviointi ikäihmisen kotikuntoutuksessa -kokeilu
Ikäihmisen kotikuntoutuksessa pilotoitiin uusia toimintakyvyn arviointivälineitä; itsearviointimittari Whodas 2.0 lyhyt versio (12 kysymystä) sekä RAI HC-osittaisarviointi. Kokeilu täydentää Pohjanmaan ikäihmisen kotikuntoutuksen toimintamallia.
Oivalla ja ymmärrä
Ikäihmisille suunnattujen palveluiden kehittäminen on ajankohtaista ja ajanmukaista palvelun käyttäjien määrän lisääntyessä ja palvelutarpeiden kasvaessa ja moninaistuessa. Muiden palvelumuotojen ohella kotikuntoutuksen yhdenmukaistaminen on Pohjanmaan alueella tarpeellista, kun entinen Vaasan sairaanhoitopiiri jäsenkuntineen on yhdistetty hyvinvointialueen kuntayhtymäksi 1.1.2022 alkaen.
Valtakunnallinen sote-palvelujen kehityslinjana on siirtää painopistettä pois ns. raskaista palveluista ja nostaa ennaltaehkäisevien toimintojen ja palvelujen asemaa. Pohjanmaalla kotikuntoutuksen katsotaan olevan yksi tällaisista palveluista, joilla ikäihmisen itsenäistä kotona pärjäämistä voidaan tukea ja jarruttaa tarvetta siirtyä säännöllisten palveluiden piiriin.
Lähtötilanne: Kotikuntoutusta on alueen jäsenkunnissa toteutettu moninaisin keinoin ja resurssein. Myös käsitteistö ja arviointimenetelmät ovat olleet vaihtelevia, samoin henkilöstön osaaminen ja koulutustausta. Toiminnan johtaminen on ollut kunnissa, jotka ovat keskenään hyvin erisuuruisia ja toimineet erilaisin resurssein. Kotikuntoutus on usein ollut kiinnittyneenä kotihoitoon.
Hyvinvointialuetta varten on luotu toimintamallia, jossa on määritelty yhteiset kriteerit ja toimintatavat kotikuntoutukselle. Nämä askelmerkit ovat toiminnan perusta uudelle kotikuntoutus -yksikölle, johon kuuluvat kaikki kotikuntoutuksen toimijat, terapeutteja ja hoitajia, koko Pohjanmaan alueelta 1.1.2022 alkaen.
Pohjanmaan Tulevaisuuden sotekeskus -hankkeen koordinoimassa kokeilussa testataan kahta toimintakyvyn arviointimittaria: Whodas 2.0 ja RAI-osittaisarviointi.
Whodas 2.0 -itsearviointivälineestä käytetään lyhyttä, itse täytettävää 12 kysymyksen versiota, jossa ikäihminen vastaa 11 kysymykseen (yksi työhön liittyvä kysymys jää avoimeksi).
RAI-osittaisarviointi on kotikuntoutusta varten luotu mittareiden kombinaatio, joka sisältää seuraavat osiot
- CPS_6 (0-6) – kognitio
- ADL-H_6 (0-6) – arkisuoriutuminen, päivittäiset toiminnot
- ADL_28 – arkisuoriutuminen (laaja)
- IADL_21 (0-21) – välinetoiminnot (esim. aterioiden valmistus ja lääkitys)
- MAPLe_5 & 15 (1-5, 1-5) – palvelutarpeen arviointi
- REHAB_HC_3 - kuntoutumisvoimavarat
- PAIN_3 (0-3) - kipu
Työryhmään kuuluvat kotikuntoutuksen henkilöstöä (terapeutteja ja hoitajia) kolmelta paikkakunnalta sekä heidän esihenkilönsä. Näiden ammattilaisten panos kokeilun suunnittelussa ja toteutuksessa on merkittävä. Heillä on mahdollisuus myös jatkossa toimia kehittäjinä ja tutoreina omassa työyksikössään, kun ikäihmisen kotikuntoutuksen toimintamallia kehitetään koko hyvinvointialuetta palvelevaksi.
Työryhmää ja kokeilua koordinoi Tulevaisuuden sotekeskus-hankkeen projektityöntekijä. Projektityöntekijän tehtävänä on paitsi johtaa suunnitteluvaihetta, myös laatia tarvittavat ohjeistukset ja asiakirjat sekä valvoa ja ohjata kokeilun toteutusta. Lisäksi hän kokoaa yhteen kokeilun ajalta tuotetun materiaalin, käsittelee asiakas- ja ammattilaispalautteet sekä kokoaa tiedot yhteen raportiksi.
Pyritään löytämään tarkoitukseen sopivat arviointivälineet kotikuntoutuksen käyttöön. Tarkoituksenmukaista on löytää asiakkaan itsearviointiväline sekä toimintakyvyn arviointiväline ammattilaisten käyttöön. Arviointivälineiden sopivuus ja toimivuus määrittyvät niiden helppokäyttöisyydellä asiakastilanteessa, menetelmien sisältämien osa-alueiden ja niistä saatavien tulosten hyödynnettävyydellä sekä mahdollisuudella toteuttaa arviointi jatkossa sähköisin menetelmin, mikä vähentäisi arviointiin käytettävän ajan ja vaivan määrää.
Kotikuntoutuksen toimintamalli sisältää useita näkökulmia, joista toimintakyvyn arviointi on niistä yksi ja tällä kokeilulla pyrimme tuomaan vastauksia siihen.
Palvelukokonaisuuden rakentaminen koostuu useammasta osa-alueesta, kuten asiakkaan ohjautumisesta kotikuntoutukseen, kotikuntoutuksen ja mahdollisten muiden palvelujen tai toimintojen yhteensovittamisesta, asiakasmaksusta, moniammatillisesta yhteistyöstä ja digitalisaation hyödyntämisestä. Kokeilun ajatellaan tuottavan sivutietoa myös näistä osatekijöistä, mutta kokonaisuuden rakentaminen vaatii joka osatekijän lähempää tarkastelua.
Tuottaako käytössä oleva kotikuntoutuksen toimintamalli toivottua tulosta asiakkaiden toimintakyvyssä?
Kotikuntoutusjakson aikana jokaisen asiakkaan toimintakykyä arvioidaan sekä Whodas-itsearviointimittaria että RAI-osittaisarviointia käyttäen kolme kertaa (alku-, väli- ja loppuarviointi). Nämä tulokset kerätään yhteen ja arvioidaan kotikuntoutuksen vaikutuksia asiakkaan toimintakyvyssä tai tilanteessa.
Ovatko kokeilussa käytetyt arviointimenetelmät käyttökelpoisia ikäihmisten kotikuntoutuksessa?
Miten kokeilun toteutus onnistui?
Kokeilun päätteeksi saadaan myös asiakaspalaute ja palaute ammattilaisilta kyselyillä, jotka asiakkaalle toteutetaan kirjallisesti ja ammattilaisille sähköisessä muodossa. Palautekyselyt sisältävät pääosin strukturoituja kysymyksiä, mutta myös joitakin avoimia kysymyksiä. Kysymykset käsittelevät, kokeiluun ohjautumista ja siitä annettua informaatiota, käytettyjä arviointimittareita, kotikuntoutuksen sisältöä ja toteutustapaa sekä ammattilaiskyselyssä lisäksi näkemyksiä kokeilussa käytetystä toimintamallista osissa ja kokonaisuutena. Lisäksi ammattilaiset voivat esittää mahdollisia jatkokehittämisehdotuksia. Kysely toteutetaan Webropol-järjestelmällä.
Kokeilu analysoidaan käyttäen kaikkea sitä tietoa, jota sekä suunnitteluvaiheessa että itse toteutusvaiheessa on kerätty. Tulokset ja kokemukset käydään läpi moniammatillisesti työryhmän ja kotikuntoutuksen henkilöstön, kotikuntoutuksen esihenkilöiden ja toimialueen johdon kanssa yhteisessä tiimityöpajassa.
Kohderyhmä on
- ikäihmiset, jotka asuvat kotona ja joiden toimintakyky on heikentynyt tai itsenäinen kotona pärjääminen on jopa uhattuna.
- asiakkaat eivät ole säännöllisten sosiaalihuollon palvelujen piirissä (kotihoito) eikä heillä ole omaishoidon asiakkuutta.
- asiakkailla voi olla käytössään satunnaista tukipalvelua.
Kokeiluun osallistuvat asiakkaat ovat oman kotikuntoutuksensa aktiivisia toimijoita. He osallistuvat arviointitilanteisiin ja määrittelevät itse tavoitteensa kotikuntoutukselle yhdessä ammattilaisten kanssa.
Ns. intensiivijakson (4-6 vkoa, 1-3 kotikuntoutuskertaa viikossa) jälkeen asiakkailla on n. 4 vkon mittainen omaharjoittelujakso, jonka jälkeen ammattilainen tekee seurantakäynnin ja loppuarvioinnin.