Toimintakyvyn muutosten tunnistaminen kotihoidossa ja kotikuntoutuksessa, Länsi-Uudenmaan hva (RRP, P4, I1)

Toimintakyvyn muutosten varhaisemmalla tunnistamisella pyritään ehkäisemään toimintakyvyn yllättäviä romahduksia, tavoitellaan asiakkaan stabiilimpana toimintakykynä sekä varmistetaan oikein mitoitetut palvelut.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Yli 75-vuotiaiden ikääntyneiden osuus kasvaa Länsi-uudellamaalla 66% vuoteen 2040 mennessä ja näin olleen myös kotihoidon ja kotikuntoutuksen palveluiden tarve tulee kasvamaan. Ikääntyneiden palvelutarpeen hillitsemisessä kuntoutuksella ja toimintakyvyn edistämisellä on keskeinen rooli. Jokainen ehkäisty päivystyskäynti tai sairaalajakso on sekä inhimillisesti että taloudellisesti merkittävää.

Ammattilaisten kyky tunnistaa ja ennakoida asiakkaan toimintakyvyn muutoksia ohjaa oikein mitoitettujen palveluiden järjestämistä. Varhaisella tunnistamisella on myös mahdollista vähentää päivystykseen lähtöjä ja niistä mahdollisesti seuraavia sairaalajaksoja tai toisaalta keventää asiakkaan palveluita ketterästi toimintakyvyn edistyessä.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä on kotihoidon ja kotikuntoutuksen asiakkaat. Asiakkaita ei ole osallistettu.

Osallistava kehittäminen on tapahtunut työntekijöiden kanssa, jotka työskentelevät kotihoidossa tai kotikuntoutuksessa. Osaaminen on vahvistunut toimintakyvyn muutosten tunnistamisessa, toimintakyvyn edistämisessä ja ylläpitämisessä sekä palvelutarpeen muutoksiin reagoimisessa. Asiakasymmärrys on syventynyt toimintakyvyn eri osa-alueilla tapahtuvien muutosten tunnistamisessa sekä toimintakykytiedon kirjaamisessa.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Toimintamallin perusidea on tukea kotihoidon ja kotikuntoutuksen henkilöstöä tunnistamaan asiakkaan toimintakyvyn muutokset systemaattisesti ja reagoimaan tilanteeseen suunnitellusti.

Toimintamalli kuvaa prosessin vaiheet arviointikäytännöistä kotihoidon ja kotikuntoutuksen käynneillä, auttaa tunnistamaan herätteet toimintakyvyn muutoksista sekä ohjaa moniammatillisen keskustelun pohjalta tekemään toimenpidesuunnitelman ja suunnitelman asiakkaan tilanteen seurannasta.

Tältä pohjalta toimintamalli ohjaa palvelutarpeen arvioimiseen kolmiportaisesti:

Toimintakyky on edistynyt aikaisempaa paremmalle tasolle ja palveluita voidaan keventää
Toimintakyky on palautunut aikaisemmalle tasolle, palvelutarve on ennallaan
Toimintakyky on laskenut pysyvämmin heikommalle tasolle, palvelutarve on noussut

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamalli/prosessi toimintakyvyn muutosten tunnistamiseksi on kuvattu henkilöstön kanssa. Käyttöönoton punaisena lankana on toiminut kuvattu prosessi, mutta työyhteisöt ovat itse arvioineet, millä osa-alueilla heillä on toiminnan kehittämisen tarvetta. Käyttöönotto on tapahtunut työyhteisöissä kehittämisen tuloksena. Kehittämistä on tukenut yhteiset työryhmät vastaavien yksiköiden kanssa sekä projektipäällikön sparrauskäynnit yksiköihin.

Kehittämistyön päätyttyä Toimintakyvyn muutosten tunnistaminen –toimintamalli tulee sisältymään kotihoidon ja kotikuntoutuksen jatkuvan arvioinnin kokonaisuuteen.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli on sovellettavissa kotihoidon ja kotikuntoutuksen palveluissa. Toimintamallin kuvaus on tehty yleisellä tasolla ja jokainen työyhteisö on määritellyt omat käytännöt tarkemmalle tasolle. Projektissa syntyi vakioituja toimintakäytänteitä toimintamallissa kuvatun prosessin eri vaiheisiin.

Työyhteisöjä osallistavassa kehittämisessä esihenkilöiden rooli on merkittävä. Ne yksiköt, joissa esihenkilöllä oli aktiivinen rooli kehittämisen mahdollistajina, pääsivät hyvin tuloksiin. Lähtökohta kehittämisessä oli, että kotihoidon ja kotikuntoutuksen työntekijät tuntevat oman työnsä parhaiten ja tunnistavat kehittämiskohteet.

Kun kehittämistä tehdään arjen työn rinnalla ja pyrkimyksenä on käytäntöjen juurtuminen koko henkilöstön toiminnaksi, kyseessä on pitkäjännitteinen työskentely. Projektissa suurin osa kotihoidon ja kotikuntoutuksen yksiköistä oli mukana kehittämisessä noin puolitoista vuotta. Projektin päättyessä kehittäminen jatkuu.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Tärkein onnistuminen on se, että suurin osa kotihoidon ja kotikuntoutuksen yksiköistä kokee tunnistavansa toimintakyvyn muutokset erittäin hyvin. Kehittämistyöllä lähdettiin tavoittelemaan muutosta käytänteisiin ja siinä saavutettiin hyvä tulos.

Osaamisen vahvistumista tavoiteltiin nimenomaan toimintakyvyn muutosten tunnistamisessa, mutta kehittämistyön kautta kehitystä tapahtui monipuolisesti muillakin osa-alueilla kuten toimintakykytiedon kirjaamisessa, asiakkaan tavoitteiden asettamisessa sekä yhteistyö-, vuorovaikutusosaamisessa ja oman työn kehittämisosaamisessa.