Toimintakyvyn muutosten tunnistaminen kotihoidossa ja kotikuntoutuksessa, Länsi-Uudenmaan hva (RRP, P4, I1)
Toimintakyvyn muutosten varhaisemmalla tunnistamisella pyritään ehkäisemään toimintakyvyn yllättäviä romahduksia, tavoitellaan asiakkaan stabiilimpana toimintakykynä sekä varmistetaan oikein mitoitetut palvelut.
Toimintamallin nimi
Toimintakyvyn muutosten varhaisemmalla tunnistamisella pyritään ehkäisemään toimintakyvyn yllättäviä romahduksia, tavoitellaan asiakkaan stabiilimpana toimintakykynä sekä varmistetaan oikein mitoitetut palvelut.
Toimintamallin perusidea on tukea kotihoidon ja kotikuntoutuksen henkilöstöä tunnistamaan asiakkaan toimintakyvyn muutokset systemaattisesti ja reagoimaan tilanteeseen suunnitellusti.
Toimintamalli kuvaa prosessin vaiheet arviointikäytännöistä kotihoidon ja kotikuntoutuksen käynneillä, auttaa tunnistamaan herätteet toimintakyvyn muutoksista sekä ohjaa moniammatillisen keskustelun pohjalta tekemään toimenpidesuunnitelman ja suunnitelman asiakkaan tilanteen seurannasta.
Tältä pohjalta toimintamalli ohjaa palvelutarpeen arvioimiseen kolmiportaisesti:
- Toimintakyky on edistynyt aikaisempaa paremmalle tasolle ja palveluita voidaan keventää
- Toimintakyky on palautunut aikaisemmalle tasolle, palvelutarve on ennallaan
- Toimintakyky on laskenut pysyvämmin heikommalle tasolle, palvelutarve on noussut
Yli 75-vuotiaiden ikääntyneiden osuus kasvaa Länsi-uudellamaalla 66% vuoteen 2040 mennessä ja näin olleen myös kotihoidon ja kotikuntoutuksen palveluiden tarve tulee kasvamaan. Ikääntyneiden palvelutarpeen hillitsemisessä kuntoutuksella ja toimintakyvyn edistämisellä on keskeinen rooli. Jokainen ehkäisty päivystyskäynti tai sairaalajakso on sekä inhimillisesti että taloudellisesti merkittävää.
Ammattilaisten kyky tunnistaa ja ennakoida asiakkaan toimintakyvyn muutoksia ohjaa oikein mitoitettujen palveluiden järjestämistä. Varhaisella tunnistamisella on myös mahdollista vähentää päivystykseen lähtöjä ja niistä mahdollisesti seuraavia sairaalajaksoja tai toisaalta keventää asiakkaan palveluita ketterästi toimintakyvyn edistyessä.
Kohderyhmänä on kotihoidon ja kotikuntoutuksen asiakkaat. Asiakkaita ei ole osallistettu.
Osallistava kehittäminen on tapahtunut työntekijöiden kanssa, jotka työskentelevät kotihoidossa tai kotikuntoutuksessa. Osaaminen on vahvistunut toimintakyvyn muutosten tunnistamisessa, toimintakyvyn edistämisessä ja ylläpitämisessä sekä palvelutarpeen muutoksiin reagoimisessa. Asiakasymmärrys on syventynyt toimintakyvyn eri osa-alueilla tapahtuvien muutosten tunnistamisessa sekä toimintakykytiedon kirjaamisessa.
Toimintamalli/prosessi toimintakyvyn muutosten tunnistamiseksi on kuvattu henkilöstön kanssa. Käyttöönoton punaisena lankana on toiminut kuvattu prosessi, mutta työyhteisöt ovat itse arvioineet, millä osa-alueilla heillä on toiminnan kehittämisen tarvetta. Käyttöönotto on tapahtunut työyhteisöissä kehittämisen tuloksena. Kehittämistä on tukenut yhteiset työryhmät vastaavien yksiköiden kanssa sekä projektipäällikön sparrauskäynnit yksiköihin.
Kehittämistyön päätyttyä Toimintakyvyn muutosten tunnistaminen –toimintamalli tulee sisältymään kotihoidon ja kotikuntoutuksen jatkuvan arvioinnin kokonaisuuteen.
Tärkein onnistuminen on se, että suurin osa kotihoidon ja kotikuntoutuksen yksiköistä kokee tunnistavansa toimintakyvyn muutokset erittäin hyvin. Kehittämistyöllä lähdettiin tavoittelemaan muutosta käytänteisiin ja siinä saavutettiin hyvä tulos.
Osaamisen vahvistumista tavoiteltiin nimenomaan toimintakyvyn muutosten tunnistamisessa, mutta kehittämistyön kautta kehitystä tapahtui monipuolisesti muillakin osa-alueilla kuten toimintakykytiedon kirjaamisessa, asiakkaan tavoitteiden asettamisessa sekä yhteistyö-, vuorovaikutusosaamisessa ja oman työn kehittämisosaamisessa.