Tyypin 2 diabeteksen hoidon ohjauksen digipolku, sisältäen huonossa hoitotasapainossa olevien prosessimallinnuksen (RRP, P4, I1)
Digipolku on tarkoitettu T2D sairastaville digitaitoisille Kanta-Hämeen asiakkaille. Se on tuotettu omavointisovelluksella, joka sisältää lähetteet, kontaktit ammattilaiseen, omahoidon sekä muistutteet seuraavista tapahtumista ja kontakteista.
Suomessa diabetesta sairastaa yhteensä noin 500 000 henkilöä. Näistä noin 400 000 sairastaa tyypin 2 diabetesta ja noin 50 000 tyypin 1 diabetesta. On myös arvioitu, että noin 150 000 suomalaista saattaa sairastaa tyypin 2 diabetesta tietämättään. Väestön ikääntyminen ja elintapojen muutokset ennakoivat diabetesta sairastavien määrän kasvua tulevaisuudessa.
OmaHämeessä oli vuonna 2023 13 520 ja vuonna 2024 14 498 diabeetikkoa. Joka vuosi alueella sairastuu noin 1000 diabeetikkoa lisää. Sotkanetin mukaan vuonna 2022 OmaHämeessä on ollut lihavia(BMI yli 30) 27% väestöstä eli noin 46 000 asukasta, jotka kuuluvat riskissä sairastua tyypin 2 diabetekseen riskiryhmään jo pelkästään ylipainon vuoksi. Tämän lisäksi muita riskitekijöitä löytyy asiakkailta kuten sukurasite ja valtimosairaudet.
Korona pandemian vuoksi asiakkaat ovat hakeutuneet huonosti hoidon piiriin mikä on aiheuttanut alueella kertynyttä hoitovelkaa. Vaikka nyt pandemia on varsinaisesti ohi, on todettu, että asiakkaat eivät kuitenkaan ole hakeutuneet hoitoon kuten aikaisemmin. Samaan aikaan resurssit ovat vähissä ja palveluihin pääseminen on haasteellista/hidasta.
Lähde; Diabetesliitto, diabetesbarometri 2021 ja 2023. Terveyskylä. Mehiläinen. THL.
OmaHämeen hoito- ja palveluanalyysin(NHG) mukaan palveluihin hakeuduttiin korona aikana n. 15% vähemmän kuin aikaisemmin. Käyntimäärät laskivat myös merkittävästi tilastojen mukaan. Ennaltaehkäisevät toimet heikentyivät kontrollikäyntien poisjäännin ja viivästyksen takia. Pitkäaikaissairauksien diagnoosimäärät myös laskivat, koska asiakkaiden hakeutuminen vastaanotolle väheni/viivästyi.
Diabetesbarometrin mukaan vuonna 2021 tyypin 2 diabetesta sairastavia puhuttaa ravitsemukseen liittyvät asiat, lääkitykseen, verensokeri ja siihen vaikuttavat asiat, väsymys ja elämänlaatu, pelot, syyllisyys ja omahoidossa jaksaminen. Raportin mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavat halusivat eniten tietoa ja tukea: jalkojen hoidosta 45%, ravitsemuksesta 39%, mielialasta ja jaksamisesta 36%, unesta 26%, verensokerin seurannasta ja sensoroinnista 25%, liikunnasta 24%. 2023 diabetesbarometrin mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavista 50% toivoo pääosin kasvokkaisia tapaamisia vastaanotolla, mutta voivat myös hyödyntää digitaalisuutta osana hoitoa. Digitalisaatio tarjoaa uusia mahdollisuuksia omahoidon tuen sisältöihin, toteuttamiseen ja resursointiin. Digitaalisia palveluja suunniteltaessa on tärkeä ottaa huomioon käyttäjien näkökulma.
Lähde; Diabetesliitto, diabetesbarometri 2021 ja 2023. Terveyskylä. Mehiläinen. THL.
Kanta-Hämeen hyvinvointialueen strategian painopistealueita ovat:
-
Järjestämme vaikuttavat palvelut
Suunnittelemme ja järjestämme palvelumme niin, että ne vastaavat asiakasryhmien kokoa ja tarpeita. Vaikuttavuus saavutetaan oikein mitoitettujen palvelujen tehokkaalla tuottamisella ja systemaattisella kehittämisellä. -
Autamme sopivalle polulle
Sopivan palvelupolun löytyminen vaatii asiakasymmärrystä ja näkemystä - syliä, johon voi tukeutua. -
Osaamme ennakoida
Toimimme aidon ennakoivasti ja varaudumme ympäristön muutoksiin niin, että kaikki kantahämäläiset voivat paremmin. -
Onnistumme toisiimme luottaen
Pyrimme johtamisessamme selkeyteen ja johdonmukaisuuteen. Hyvä johtaminen ja luottamus ovat avaimia työhyvinvointiin ja yhteiseen onnistumiseen.
Kehitetyssä toimintamallissa toteutuvat Kanta-Hämeen hyvinvointialueen strategian painopistealueet: Järjestämme vaikuttavat palvelut, Autamme sopivalle polulle ja Osaamme ennakoida.
Toimintamalli liittyy Kanta-Hämeen Syli, Kestävä kasvun -hankkeessa (RRP2) kehitettävään tyypin 2 diabeteksen hoidon ohjauksen digipolkuun.
Hyvinvointialueen alkaessa, organisaation eri toimipisteissä on ollut hiukan erilaiset tavat hoitaa tyypin 2 diabeetikoita ja sen vuoksi hoidon yhtenäistämiselle on tullut tarve. Diabeteksen ohjauksen yhtenäistämiselle nähtiin selkeä tarve hyvinvointialueen muotoutumisen myötä. Lisäksi jatkuva sote-palveluiden kysynnän kasvu lisäsi yhtenäistämisen lisäksi tarvetta löytää uusia kustannustehokkaita työskentelymalleja.
Mukana kehittämisessä on hyvinvointialueen diabetesyhteistyöryhmä ja muita alueen ammattilaisia. Yhteistyötä tehdään digitaalisten välineiden toimittajien kanssa, joiden avulla toiminta mahdollistuu. Toimintamalli liittyy Kanta-Hämeen Syli, Kestävä kasvun -hankkeessa (RRP2) kehitettävään laajaan kokonaisuuteen ja tässä yhteistyöryhmässä kehitetään koko tähän kehittämisen osa-alueeseen liittyviä toimintoja.
Koordinaatio RRP2-hankkeesta, yhteensä noin 2 henkilötyövuotta (1.5v ajalle)
-
Projektiryhmän tapaamiset 2 vko välein noin 1-3h, 1.5 vuoden ajan ( 5+5 PTH edustajaa ja 1+2 ESH edustajaa) sekä hanketyöntekijät 2 henkilöä, suunterveydenhuollon edustus tarvittaessa (eli yhteensä hyvinvointialueelta panos on noin 4 henkilötyökuukautta).
Ammattilaisia on hyödynnetty polun rakenteen hahmottamisessa, sisällöllisessä suunnittelussa ja toiminnallisuuksissa. Kehittämisessä hyödynnetään digitaalisia ryhmätyöhön osallistavia menetelmiä.
Kuva
Tyypin 2 diabeteksen digipolulla taataan se, että asiakkaat saavat vaikuttavia ja laadukkaita palveluita yhdenvertaisesti, asuinpaikastaan riippumatta sisältäen kiinteät käynnit. Digipolku tukee asiakasta omahoidossa ja tarjoaa nykyaikaisen kanavan saada tietoa ja olla yhteydessä ammattilaiseen. Se sujuvoittaa asiakkaan polkua ja vahvistaa tyypin 2 diabeetikon omahoitoon sitoutumista. Asiakas voi aina palata ohjeisiin kun siihen tulee tarve. Etänä tuotettuun digipolkuun sisältyy myös kiinteisiin vastaanottoihin valmistelevat materiaalit ja muistutteet ajankohdista. Tällä polulla yhdistyvät sekä kiinteät että digitaaliset prosessit, jolloin hoidosta tulee yhtenäinen kokonaisuus.
Digipolun hyödyt asiakkaalle:
-
Työkalu/tuki omahoitoon asiakkaille
-
Asiakkaalla on aina mahdollisuus saada ketterästi yhteys omatiimiin, oma-ammattilaiseen (turvallinen viestinvälitys)
-
Muistuttaa asiakasta seuraavasta kontrollista/yhteydenotosta
-
Tsemppaa omahoitoon(automaatio)
-
Asiakas pääsee kertaamaan ohjattuja asioita uudelleen ja uudelleen
-
Räätälöidään asiakkaan hoidon tarpeen mukaan tapahtumat ja kontaktit muistuttein
Digipolun hyödyt ammattilaiselle:
-
Tehostaa ja vahvistaa palvelujen sujuvuutta sekä yhtenäistää alueella toteutettavaa hoitoa
-
Saada haltuun putoamisriskissä olevat sekä pitää kevyemmissä palveluissa jo olevat asiakkuudet
-
Säästää ammattilaisten aikaa ja antaa aikaa kiinteille vastaanottokäynneille mm. muistuttamalla automaattisesti asiakasta ja ammattilaista seuranta-ajankohdasta
-
Tuottaa samalla polulla elintapahoidon ohjausta (myös diabetes remissio käypähoito tavoitteet huomioiden)
-
Ammattilaiselle työkalu tuottaa hoitoa (opastaa, ohjata, seurata tilannetta, kontaktoida)
-
Räätälöidään asiakkaan hoidon tarpeen mukaan tapahtumat ja kontaktit muistuttein
Tyypin 2 diabeteksen digipolun sisällöllinen työstö aloitettiin loppuvuodesta 2024. Prosessimallinnus tehtiin 2024 alkusyksystä. Tarkempi kuvaus laadittiin alustan toiminnallisuuksien myötä alkuvuodesta 2025 hyödyntäen aiempaa prosessikuvausta.
Ensimmäinen tavoite on pilotoida polkua ja sen toiminnallisuuksia pienellä 6-8 ammattilaisen pilottiryhmällä kivijalassa. Saada heiltä kokemusta ja näkemyksiä korjattavista kohdista ennen toiminnan jalkautusta koko alueen ammattilaisille. Tehdään tarvittavat muutokset ja varmistetaan polun toimivuus, jotta saadaan mitattua kaikki tavoitteeksi asetetut asiat.
Tulevia hahmoteltuja tavoite mittareita:
- käyttäjämäärät, trenditavoite
- pudokkaat
- laaturekisterin kautta saatava tieto ja sen seuranta
- nouseeko diagnoosikirjaus
- miten HbA1c numeerinen trendi käyttäytyy
- mikä on hoitotasapainossa:
- RR, LDL, HbA1c olevien osuus
- mittareiden kirjauskattavuuden kehitys:
- mittariohjeen mukaan (esim. tupakointi, bmi, LDL, HbA1c, RR)
- HYTE-koodien käytön trendi
- asiakas- ja henkilöstökysely otoksena kerran / kvartaali
Tyypin 2 diabeteksen digipolun sisällöllinen työstö aloitettiin RRP 2 Syli- hankkeessa loppuvuodesta 2024. Prosessimallinnus tehtiin 2024 alkusyksystä. Tarkempi kuvaus laadittiin alustan toiminnallisuuksien myötä alkuvuodesta 2025 hyödyntäen aiempaa prosessikuvausta. Digipolkujen sisältöjen suunnittelussa on hyödynnetty kansallista yhteistyökehittämistä ja sen verkostoja ottaen ideoita ja hyväksi havaittuja sisällöllisiä toimia omaan mallinnukseen.
Ammattilaiset koulutetaan sekä teamsillä että tuetaan lähikäyntinä. Digipolkuja tuottaville ammattilaisille perustetaan oma teams kanava, jonne materiaalit tallennetaan. Se toimii myös yhteydenpitokanavana ammattilaisten ja hankkeen suunnittelijoiden välillä.
Tukiklinikan tarjoaminen ammattilaisille viikoittain sekä suora yhteys hankkeen työntekijöihin mahdollistaa reaaliaikaisen tuen ammattilaisille.
Suunnittelun sisältö:
- Yhteistyöryhmän tapaamiset ja polun rakenteen ja sisällön suunnittelu yhteistyössä ryhmän kanssa.
- Digipolun ammattilaisohjeen työstäminen ja kirjaamisen ohje.
- Polun sisältöjen tarkastus endokrinologian erikoislääkärin toimesta
- Pilottiaikataulun ja jalkautuksen suunnittelu yhdessä toiminnan kanssa sekä arviointi ja muutosten teko.
- Perehdytys- ja koulutussuunnitelma ja materiaali (moodle)
Kuva
Kohderyhmänä on tyypin 2 diabeetikot ja perusterveydenhuollon ammattilaiset. Toimintamallin kehittämisessä on hyödynnetty erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon diabeteksen hoidon ammattilaisia sekä digihoitopolkujen järjestelmäasiantuntijoita. Digihoitopolkua kehitetään säännöllisesti asiakkaiden ja ammattilaisten palautteiden perusteella.
Digipolku on tarkoitettu T2D sairastaville digitaitoisille Kanta-Hämeen asiakkaille. Se on tuotettu omavointisovelluksella, joka sisältää lähetteet, kontaktit ammattilaiseen, omahoidon sekä muistutteet seuraavista tapahtumista ja kontakteista. Digipolun tarkoituksena on yhdistää sekä sisäinen luotu prosessi että digitaalisesti tuotettu tyypin 2 digipolku tarjoten asiakkaalle kokonaisvaltaista hoitoa.
Kuva
Kuva
Käyttöönotto vaiheistetaan siten, että digipolku otetaan käyttöön pilottiin valittujen diabetesammattilaisten toimesta. Nähdään toimivuus ja toiminnalliset haasteet ja korjataan ne. Kattava ohjausmateriaali kirjastossa takaa parhaiten sen, että voidaan tuottaa palvelua parhaalla mahdollisella tavalla asiakkaan hoidon tarve huomioiden. Kun pilottiaika on ohi ja korjaukset uuteen alustaan saatu valmiiksi voidaan siirtyä suunnittelemaan juurrutusta ja aikatauluttaa koulutukset. Suunnitellaan ja toteutetaan koko alueen avovastaanoton ammattilaisten koulutus digipolun käyttöönotosta. Mainostetaan sekä alueen ammattilaisille että asiakkaille. Ammattilaisten työaikaa jyvitetään toteuttamaan hoitoa digipolulla. Jalkautetaan koulutusten kautta toimintaa ja tarjotaan tukea alueen ammattilaisille käyttöönoton myötä järjestämällä ammattilaisille tukiklinikka toimintaa viikoittain. Uusien työntekijöiden kouluttamisesta huolehditaan yleiseen käyttöön tuotetulla koulutusmateriaalia, joka toimii osana perehdytystä. Polun jatkopäivityksestä on huolehdittava ja määriteltävä vastuut. Valitaan polulle omistaja, pääkäyttäjä ja päivittäjä. Pääkäyttäjät huolehtivat polkujen jatkokehittämisestä alustan toimittajan kanssa.
Alueella on aiemmin kuvattu tyypin 2 diabeteksen hoitopolku, jossa tilannekuva kertoo, miten eri paikkakunnilla hoito toteutetaan. Alueella ei ole aiemmin ollut yhtenäistä tyypin 2 diabeteksen hoidon prosessia. Digipolulla yhdistetään digitaalisuus ja kiinteän hoidon prosessi. Yhdistämisellä tavoitellaan yhä tasalaatuisempaa hoitoa. Digihoitopolun kivijalan pilotointi toteutetaan RRP 2 Syli-hankkeen toimesta 2025.