Vantaa–Kerava-sote - asukkaan asialla: Monialainen toimintamalli

Toimintamallissa työskennellään moniammatillisesti terveysasemalla. Tavoitteena on tarjota sosiaali- ja terveyspalveluita monialaisia palveluita tarvitseville asiakkaille yhden luukun-periaatteella.

Toimintaympäristö **

Väestön rakenne Vantaa-Keravalla on muutoksessa. Suurimpia muutoksia ovat runsas vieraskielisten osuus, työttymyyden kasvu ja ikääntyminen. Nykytila kartoituksen mukaan Vantaa-Keravalla palvelut ovat siiloutuneet ja asiakkaat joutuvat hakemaan palvelut useasta eri toimipisteestä. Työtä ohjaa myös sote uudistuksen tavoitteet liittyen sote integraatioon.   

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Palvelut ovat pirstaloituneet useaan paikkaan, jolloin hoidon koordinointi ja jatkuvuus eivät toteudu. Monialaisen toimintamallin kehitystyö linkittyy vahvasti Vantaa-Kerava alueen strategiseen linjaukseen.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakkaan palvelut paranevat koordinoidumman hoidon ansiosta ja ammattilaisen osalta työtyytyväisyys lisääntyy monilaisen kollegiaalisen tuen myötä. Organisaation näkökulmasta mallinnus tuo kustannussäästöjä koordinoidun hoidon seurauksena ja yhteiskunnan näkökulmasta ihmisten itsehoito vahvistuu, jolloin yhteiskunnan kuormitus vähenee. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Toimintamallia oli kehittämässä moniammatillinen asiantuntijajoukko. Mukana olivat edustajia sosiaalihuollon- ja terveydenhuollon puolelta, mielenterveyspalveluista maahanmuuttajapalveluista, työllisyyspalveluista, järjestöistä, Vantaa-kerava sote hankkeesta ja kokemusasiantuntija. Työtä tehtiin yhdessä työpajamuopajamuotoisesti sekä etänä että läsnäolokokouksina. Työtä tehtiin pienryhmissä ja erilaisten alustojen kautta, jotta jokainen sai äänensä kuuluviin.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on, että jokaiselle asiakkaalle on tehty yhteinen moniammatillinen merkintä koordinoidun hoidon toteutumiseksi, asiakkaan käyntimäärien lasku vaikuttavuuden osoittamiseksi ja jatkuvuuden turvaaminen omahoitajan/lääkärin nimeämisen myötä. 

Muutoksen mittaaminen

Keräämme pilottiin ohjautuneiden asiakkaiden tietoja Apotti tietojärjestelmästä koskien käyntimääriä, tehtyjen moniammatillisten merkintöjen ja määritettyjen omahoitajien/lääkärien määrää suhteessa osallistuneisiin asiakkaisiin. Vaikuttavuudesta keräämme tietoa 15D ja aikuisten hyvinvointimittarin avulla asiakkailta. Kokemuskyselyn avulla keräämme tietoa toimintamallin kokemuksista sekä henkilöstöltä että asiakkailta webropol kyselyn avulla. 

1.1.2023 jätimme poisa aikuisten hyvinvointimittarin ja jatkoimme 15D elämänlaatukyselyn käyttöä.

Toteutussuunnitelma

Monialaista toimintamallia pilotoitiin syksyn 2022 ajan Korson terveysasemalla Vantaalla. Pilotoinnin aikana tehtiin kehittämistyötä ja arvioitiin tarvittavia toimenpiteitä toiminnan tavoitteiden pohjalta. Toimintamallia muokattiin tarpeen vaatiessa, jotta tavoitteet saavutettaisiin.

Toimintamallin pilotointia jatkettiin vuoden 2023 ajan. Kokemuksen perusteella sosiaalityöntekijä vaihtui sosiaaliohjaajaksi ja hän kirjasi terveydenhuollon rekisteriin. Henkilöstöresurssiin tuli sen verran muutoksia, että lääkäri ja sairaanhoitaja osallistuivat tiimin toimintaan Korson terveysasemalta. Fysioterapeutti, psykiatrinen sairaanhoitaja ja sosiaaliohjaaja työskentelivät hankerahoituksella tiimissä. Lähijohtajaksi tuli terveysaseman osastonhoitaja hankkeen projektipäällikön sijaan.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Monialaisen toimintamallin asiakkaita ovat paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat. He tarvitsevat monialaisia palveluita ja palveluiden tarve on runsasta, säännöllistä ja pitkäkestoista. He ovat itse halukkaita ja motivoituneita tulemaan moniammatilliseen tiimiin. ​Huomioitava asiakas, jolla tarve monialaisille palveluille, mutta käyntejä vähän.
Asiakasymmärrystä on kerrytetty kansallisen tutkimuksiin tutustumalla, keitä paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat ovat. Kehittämistyön alkuvaiheessa Vantaa-Keravan asukkaille tehtiin avoin kysely monialaiseen toimintamalliin liittyen, johon vastasi 720 asiakasta.

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Taustatyönä olemme selvittäneet kansallista kehittämistä monialaisesta toiminnasta. Seuraamme edelleen muiden alueiden kehittämistyötä aktiivisesti ja pyrimme nostamaan sieltä meille kohdistuvia ajatuksia sekä toimenpiteitä. Osallistumme THL:n tilaisuuksiin, seuraamalla Innokylää ja verkostoitumalla eri tulevien hyvinvointialueiden kanssa.

Ideointi

Työpajat olivat innostavia ja ideoita syntyi runsaasti. Mallinnusta pidettiin tärkeänä. Pilotoinnin kautta herää varmasti lisää ideoita ja ajatuksia, joihin löytyy ratkaisuja käytännön kokeilujen kautta.

Idean valinta

Jos monialaisen toimintamallin pilotoinnin yhteydessä nousee esiin joku tavoitetilaa vastaava idea, voimme lähteä sitä edistämään pilotoinnin yhteydessä.

Ratkaisun testaaminen

Segmentoinnin malli on käytössä aikuissosiaalityössä. Pilotointi syksyllä 2022 terveydenhuollossa.

Ratkaisun perusidea **

Tarjota sote palvelut monialaisia palveluita tarvitseville samasta paikasta. Ammattilaiset ovat sijoittuneet samaan työyksikköön omana tiiminä, jolloin yhteistyö on helppoa asiakkaan asioiden hoitamiseksi. Tavoitteena on hoidon koordinoinnin sujuvoituminen, saatavuuden parantuminen ja jatkuvuuden turvaaminen.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Pilotointiin henkilöstö on rekrytoitu Vantaa-Keravan sote hankkeen kautta ajalle 1.8-31.12.22 kokopäiväiseen työhön. Ammattiosaaminen on huomioitu rekrytoinneissa. Henkilöstöä perehdytetään toimintamalliin. Jatkossa tarkoituksena tarjota monialaiseen työskentelyyn koulutusta. Muuta henkilökuntaa informoidaan mallista ja perehdytetään sen toimintaan, jolla pyritään levittämään ja juurruttamaan toimintatapaa laajemmin.

Pilotointia jatketiin vuoden 2023 ajan. Kokemuksen perusteella sosiaalityöntekijä vaihtui sosiaaliohjaajaksi ja hän kirjasi terveydenhuollon rekisteriin. Henkilöstöresurssiin tuli sen verran muutoksia, että lääkäri ja sairaanhoitaja osallistuivat tiimin toimintaan Korson terveysasemalta. Lähijohtajaksi tuli terveysaseman osastonhoitaja hankkeen projektipäällikön sijasta. Fysioterapeutti, psykiatrinen sairaanhoitaja ja sosiaaliohjaaja työskentelivät hankerahoituksella tiimissä. Tällä keinoin pyrimme viemään mallia lähemmäs suoraan linjan toimintaa ja varmistaa juurtuminen.

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Jatkuva perehdyttäminen ja muiden terveysasemapalveluiden lähellä oleminen on koettu tärkeäksi. Työntekijöiden vaihtuvuus ja kiire näkyvät, että toimintamalli saattaa jäädä helposti taka-alalle eikä tiimiä osata hyödyntää riittävästi.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Monialainen toimintamalli ei jalkaudu tällaisenaan terveysasemapalveluihin. Terveysasemapalveluihin on kehitteillä Omatiimimalli, joka on tarkoitettu kaikille asiakasryhmille. Monialaisen toimintamallin hyväksi koettuja asioita paljon palveluita tarvitseville asiakkaille pyritään siirtämään omatiimimalleihin vuoden 2024 aikana.

Toimintamallin tulokset on tilastoitu ja raportoitu jatkokehittämistä varten. Raportoinnissa on tuotu esille tiimin työajankäyttöön liittyvät huomiot ja hyväksi koetut käytänteet, asiakkaiden käyntimäärien muutokset, asiakasmäärät, ikäjakaumaa sekä onko asiakkaille tehty jakson päättyessä moniammatillinen merkintä ja nimetty omakotakti jatkoon. Lisäksi kokemuksia on kerätty sekä asiakkailta että Korson terveysaseman henkilöstöltä.  

Tulosten osalta  86,7% henkilöstöstä koki, että monialainen toimintamalli voisi olla vakiintunut toimintamalli terveysasemapalveluissa. Asiakkaista 63% suosittelisi palvelua muille ja oli tyytyväinen saamaansa palveluun.