Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Asiakassuunnitelma aikuistumisen tueksi

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Lastensuojeluun jälkihuollon asiakassuunnitelmatyön toteutus yhdessä nuoren aikuisen ja verkoston kanssa osallisuutta edistäen. Mallissa on prosessi ja ohjeet monialaisen asiakassuunnitelmatyön toteuttamiseksi: valmistelu, neuvottelu, seuranta.

Toimintaympäristö **

Lastensuojelun jälkihuolto on lastensuojelun sijoituksen jälkeinen jatkumo.

Asiakassuunnitelmatyö kytkee yhteen nuorten tarpeet suhteessa tuen ja palveluiden järjestämiseen sekä toteutukseen. Asiakassuunnitelmatyön konkreettisiin toimiin vaikuttaa yhtäältä nuoren tilanne ja tarpeet, toisaalta ympäröivä palveluekosysteemi ja sen kyky vastata nuoren tarpeisiin.

Jälkihuollossa olevat lapset ja nuoret ovat haavoittuvassa asemassa. Sijaishuollon aikana saavutettuja positiivisia muutoksia tulee jälkihuollon aikana tukea suunnitelmallisesti ja rohkaista nuoria rakentamaan tulevaisuuttaan vahvistamalla nuorten omia voimavaroja.

Lastensuojelun jälkihuollon ikärajaa on nostettu lakimuutoksella 21 ikävuodesta 25 ikävuoteen 1.1.2020 alkaen, mikä on laajentanut jälkihuoltoon oikeutettujen nuorten määrää merkittävästi. Nuorten tuen aika asettaa asiakassuunnitelmatyölle uusia haasteita, sillä nuorten tarpeet muuttuvat iän myötä. Esimerkiksi lastensuojelun jälkihuollossa olevilla nuorilla on tulevaisuudessa yhä useammin jo omia lapsia. 

Jälkihuoltoon siirtyminen sekä sen päättäminen ovat vaiheita, joihin tulee kiinnittää erityistä huomiota palveluiden jatkumon turvaamiseksi. Aikuistuvan nuoren tulee saada riittävää ohjausta ja tietoa saatavilla olevista palveluista ja hänen kanssaan tulee tehdä myös selkeä suunnitelma siitä, miten jälkihuoltoa toteutetaan ja miten se päätetään, mitkä ovat käytettävissä olevat palvelut myös jälkihuollon jälkeen.

Jälkihuoltoon tarvitaan valtakunnallista ohjausta sekä ohjeistusta yhtenäisten käytänteiden, yhdenvertaisuuden ja oikeudenmukaisuuden saavuttamiseksi. Esimerkiksi rajanveto lastensuojelun jälkihuollosta maksettavien ja muiden nuorten tarvitsemien palveluiden välillä ei ole aina selkeä.

Jälkihuollon sosiaalityöhön ei ole määritelty henkilöstömitoitusta, kuten se on saatu säädettyä lapsi- ja perhekohtaiseen lastensuojeluun 1.1.2022. Vastuu sijaishuollon järjestämisestä on sosiaalihuollon vastaavalla toimielimellä ja hyvinvointialueilla pohditaan, miten he voivat toteuttaa laadukasta jälkihuoltoa niillä resursseilla, mitä heillä on.

Lastensuojelulakia tulkitaan hyvinvointialueilla eri tavoin. Lastensuojelulain 3 § mukaan jälkihuolto on lapsi- ja perhekohtaista lastensuojelua ja siten joissakin kunnissa on lähdetty toteuttamaan tämän mukaisesti jälkihuoltoa ja kaikilla jälkihuollon asiakkailla on nimetty oma sosiaalityöntekijä. Osa kunnista taas on määritellyt sosiaalityöntekijän ja sosiaaliohjaajan työtehtäviä sosiaalihuoltolain 42 § perusteella, jonka mukaan erityistä tukea tarvitsevan henkilön omatyöntekijän on oltava sosiaalihuollon ammattihenkilöstöistä annetussa laissa tarkoitettu sosiaalityöntekijä ja muussa tapauksessa omatyöntekijänä voi olla sosiaaliohjaaja. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palveluiden siirtyminen hyvinvointialueille 2023 alkaen on tuonut muutoksia myös jälkihuollon järjestämistapaan. Osissa kunnissa jälkihuolto on kuulunut osana yhdennettyä sosiaalityötä ja osassa taas tätä on toteuttanut erillinen jälkihuollon yksikkö/tiimi.  Se, miten jälkihuoltoa lähdetään järjestämään hyvinvointialueilla on kehittämistyön aikana ollut vielä osin suunnitteilla.

Lastensuojelua koskeva lainsäädännön kokonaisuudistus on käynnistynyt syksyllä 2022 ja tulee vaikuttamaan lastensuojelun jälkihuollon lakipohjaan ja mahdollisesti asiakassuunnitelmatyöhön.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Professori Juho Saaren (2019) johtaman lastensuojelun jälkihuollon uudistamistyöryhmä on nostanut esiin tarpeen uudistaa lastensuojelun jälkihuoltoa siten, että se vastaa paremmin lasten ja nuorten muuttuneita tarpeita. Työryhmä on ehdottanut, että lastensuojelun jälkihuoltoa uudistetaan täysi-ikäisten nuorten osalta tavoitteelliseksi ja räätälöidyksi nuorten aikuistumisen ja itsenäistymisen tueksi. Jälkihuollon kehittäminen on sisällytetty myös tämän hetkiseen hallitusohjelmaan: "Kehitetään lastensuojelun jälkihuoltoa. Annetaan tuki matkalla aikuisuuteen."

Asiakassuunnitelmatyön kehittäminen on ajankohtaista tällä hetkellä, sillä kuntien käytännöt tulee yhtenäistää rakenteellisesti ja sisällöllisesti hyvinvointialueille siirryttäessä.  Asiakassuunnitelmatyö siirtyy myös lähivuosina osaksi valtakunnallista rakenteisen kirjaamisen kokonaisuutta, jonka tavoitteena on yhtenäistää kirjaamisen käytäntöjä.

Yhdessä aikuisuuteen - Elämässä Eteenpäin (YEE) -hankkeen (2020-2023) tavoitteena on edistää aikuistuvien nuorten yhdenvertaista kohtelua, ehkäistä ja vähentää eriarvoisuutta, tukea tasa-arvon toteutumista sekä osallisuutta. Hankkeessa kehitetään, toteutetaan sekä mallinnetaan palveluita nuorten tarpeita vastaaviksi yhdessä nuorten ja ammattilaisten kanssa. Lisäksi hankkeessa halutaan vahvistaa nuorten osallisuutta sekä työskentelyä nuorilähtöisesti, mikä tarkoittaa, että nuoret tulee kohdata hyväksyvästi ja pyrkiä tunnistamaan heidän elämäntilanteensa. Asiakassuunnitelman laadinta on tärkeä osa jälkihuollon työskentelyä, missä nuoren tulee voida tuoda esiin omat toiveet ja ajatukset. Hänellä tulisi olla riittävästi tietoa oikeuksistaan sekä saatavilla olevista palveluista. Systeemiselle sekä suhdeperustaiselle työotteelle nähdään tarvetta. Asiakassuunnitelmatyöskentelyssä on tärkeää tunnistaa millaisessa systeemissä nuori elää sekä luoda mahdollisimman luottamuksellinen ilmapiiri, missä nuori voi kokea turvallisuutta ja hyväksyntää omalle osallisuudelleen.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Kehittämistyön lähtökohtana on ollut tarve kiinnittää huomioita lastensuojelun jälkihuollossa olevien nuorten osallisuuteen ja yhdenvertaisuuteen, mikä on nähty puutteelliseksi. Nuoret eivät tiedä riittävästi oikeuksistaan jälkihuollossa, mikä vaikuttaa myös heidän kykyynsä olla osallisena omassa asiassaan esimerkiksi asiakassuunnitelmaneuvottelutilanteessa. Jälkihuollon ikärajan nosto ei automaattisesti tuota laadukkaampaa tukea; nuorilähtöisyyden lisäämisellä tavoitellaan nuorten sitoutumista heidän omaa aikuistumistaan tukevaan jälkihuoltoon.

Kehittämistyön avulla halutaan edistää myös systeemistä työskentelymallia. Nuoret ovat osa systeemiä, mikä tulisi huomioida asiakassuunnitelmatyöskentelyssä. Nuorilla on omaa verkostoa niin omia läheisiä kuin palveluverkostoon kuuluvia ihmisiä. Nämä verkostot tulisi saattaa yhtenäiseksi tueksi nuoren ympärille, jotta nuori saa tarvitsemansa avun ja tuen.

Organisaatio ja yhteiskuntatasolla kehittämistyön tavoitteena on luoda yhteisiä työskentelymalleja ammattilaisten käyttöön. YEE-hankkeessa tehdyn selvityksen perusteella on havaittu, miten kunnissa käytännöt jälkihuollon toteuttamisessa vaihtelevat ja on tarvetta kehittämiselle nuorten läheisverkostojen mukaan ottamisessa sekä verkostoivassa työotteessa.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittäjäjoukko on koostunut YEE -hankkeen Pohjanmaan maakuntien sosiaalialan osaamiskeskus SONet BOTNIA, Seinäjoen Ammattikorkeakoulun kolmesta hanketyöntekijästä; hankekoordinaattori, kehittäjäsosiaalityöntekijä sekä hanketyöntekijä. Taustalla mukana ovat olleet myös YEE -hankkeen päätoteuttajan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen projektipäällikkö sekä projektikoordinaattori.

Kehittämistä varten on lähdetty toteuttamaan asiakassuunnitelmakokeilua 3/2022 - 10/2022 siten, että asiakassuunnitelma on jaettu kolmeen eri vaiheeseen; valmisteleva tapaaminen, asiakassuunnitelma ja seurantatapaaminen. Kokeilua varten on haettu tutkimuslupa kehittämistyöhön osallistuvista kunnista ja kuntayhtymistä. Vaikka kyseessä on kehittämistyö, tutkimusluvan hakeminen on katsottu tärkeäksi kohderyhmän vuoksi. Kunnista on lähdetty kokeiluun mielellään mukaan, yksikään kunta ei ole kieltäytynyt tutkimusluvan myöntämisestä ja sosiaalityöntekijät ovat lähteneet mielellään kokeiluun mukaan, kun hanketyöntekijä on ollut heihin yhteydessä.

Kokeiluun ovat voineet osallistua Etelä-Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan ja Pohjanmaan alueella jälkihuoltoon juuri siirtymässä olevat 16–17-vuotiaat nuoret sekä 18 vuotta täyttäneet nuoret. He ovat tulleet mukaan kokeiluun, kun heidän oma sosiaalityöntekijänsä on ottanut heihin yhteyttä tai he ovat kuulleet kokeilusta YEE-hankkeen tilaisuuksissa. Nuoret ovat olleet mukana kehittämisessä kokemusasiantuntijan roolissa ja heille on myös maksettu tästä pieni korvaus. Osallistuminen on ollut nuorille vapaaehtoista koko kokeilun ajan. Kokeilun on voinut halutessaan keskeyttää. 

Yhteiskehittämiseen on kutsuttu mukaan nuoren toiveiden ja tarpeiden mukainen ammattilais- ja läheisverkosto.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on kehittää asiakassuunnitelmatyöskentelyä yhdessä nuoren ja ammattilaisten kanssa siten, että asiakassuunnitelmatyöskentely tukee itsenäistyvän ja aikuistuvan nuoren omaa tulevaisuuden suunnittelua ja vahvistaa hänen osallisuuttaan. Kun suunnitelma tukee nuoren omia tavoitteita, nuoren on myös helpompi sitoutua tehtyyn suunnitelmaan ja ottaa tukea vastaan. Kun nuori on voinut itse vaikuttaa saamiinsa palveluihin, tuen muotoon ja määrään, nuoren palvelun tarve voi myös vähentyä.

Muutoksen mittaaminen

Nuori on täyttänyt kaksi kertaa, valmistelevalla ja seurantatapaamisella, lastensuojelun 3X10D elämäntilannemittarin, joka on Diakonia-ammattikorkeakoulun kehittämä ja rekisteröimä mittari. Elämäntilannemittarin avulla voidaan arvioida lapsen tai nuoren elämäntilannetta asteikolla 0-10, kymmenen elämän kannalta keskeisen elämänalueen kautta: opiskelu tai työ, perhe, ystävät, terveys, itsensä kehittäminen, asuminen, raha-asiat, itsetunto, vaikeuksien voittaminen, tyytyväisyys elämään. Kokeilussa mittarin avulla on voitu seurata mahdollisia muutoksia nuoren tilanteessa, mutta sen avulla on voinut arvioida myös nuoren sen hetkistä tilannetta. Lisäksi elämäntilannemittari on toiminut puheeksi oton välineenä.

Lisäksi nuorelle ja kaikille mukana olleille, niin ammattilaisille kuin nuoren läheisille, on lähetetty Webropol -kysely, missä on kerätty palautetta kokeilusta. Webropol -kysely on pyritty laatimaan nuorilähtöisesti, ja siinä on kiinnitetty huomiota erityisesti sen selkeyteen ja helppouteen monivalintakysymyksineen. Kyselyssä on kahdeksan eri täytettävää kohtaa eli se on lyhyt, että siihen saataisiin vastauksia ja kynnys sen täyttämiseen olisi matala. Nuoria on pyydetty täyttämään kysely seurantatapaamisen lopuksi. Kokeiluun osallistujilta  on kysytty esimerkiksi, miten odotuksesi ja toiveesi toteutuivat Asiakassuunnitelma aikuistumisen tukena -kokeilussa, koitko hyötyväsi asiakassuunnitelmakokeilusta? Tarkemmin odotuksista ja toiveista, ja niiden toteutumisesta on pyydetty kirjoittamaan vapaana olevaan tekstikenttään.  Lopuksi on pyydetty palautetta siitä, minkälainen fiilis/tunnelma osallistujalle oli jäänyt kokeiluun osallistumisesta.

Kokeilun aikana osallistujien havainnot ja keskustelut sekä osallistujien antama spontaani palaute on pyritty dokumentoimaan. Saatavilla oleva tieto ja havainnot auttavat selvittämään asiakassuunnitelmaprosessin vaikuttavuutta, esimerkiksi onko nuori tullut kuulluksi ja saanut tarvitsemaansa tukea.

Toteutussuunnitelma

TOTEUTUSSUUNNITELMA

  • YEE-hankkeessa toteutetaan vuosina 2021-2022 kehittämiskokeilu asiakassuunitelmatyön kehittämiseksi.
  • Keväällä 2021 koottiin lastensuojelun jälkihuollon työntekijöiden ja nuorten näkemyksiä mm. asiakassuunnitelmatyön haasteista ja kehittämistarpeista toteuttamalla ns. kuntatiimeille haastattelukokouksia yhdessä hankkeen kehittäjien kanssa ja kuulemalla nuorten ryhmiä.
  • Asiakassuunnitelmatyön ja verkostoyhteistyön teemoja käsiteltiin hankealueella moniammatillisissa työryhmissä kehittämisen tueksi.
  • Syksyllä 2021 järjestettiin lastensuojelun jälkihuollon nuorten foorumi, jossa koottiin tietoa nuorten toiveista suunnitelman kehittämiseksi (ks. erillinen raportti)
  • Syksyllä 2021 valmisteltiin kehittämistyötä pyytämällä tutkimusluvat kunnista, laatimalla kehittämiskokeilun suunnitelma, arviointisuunnitelma, markkinointimateriaalia ja kutsumalla kunnista mukaan työntekijöitä nuorineen kehittämiskokeiluun.
  • Syksyn ja talven 2021-2022 aikana työstettiin ns. "check list" asiakassuunnitelmatyön toteutuksen tueksi.
  • Syksyn ja talven 2021-2022 aikana toteutettiin kaksi valtakunnallista asiakassuunnitelmatyön koulutuspäivää. Näihin koottua ja näistä tilaisuuksista kerättyä tietoa on hyödynnetty  kehittämistyön tueksi.
  • Keväällä 2022 käynnistettiin varsinainen kokeilu, joka toteutuu kevään 2021 ja syksyn 2022 aikana. Kokeiluun rekrytoitiin 10 nuorta työntekijöineen testaamaan uudenlaista toimintatapaa toteuttaa ja reflektoida yhdessä asiakassuunnitelmatyötä.
  • Kehittäjäsosiaalityöntekijät osallistuivat kokeiluun koko prosessin ajan:
    • Nuorten haastattelut alku- ja seurantatapaamisessa esim. keskustelu jälkihuoltoon liittyvistä oikeuksista sekä toiveiden ja tarpeiden kartoittaminen
    • 3X10D itsearviointilomakkeen käyttö aloitus- ja seurantatapaamisessa
    • Havainnointi asiakassuunnitelmaneuvottelussa, nuoren osallisuuden edistäminen (esim. nuoren osallisuutta edistävät työtavat)
    • Webropol-palautekyselyt
  • Syksyllä 2022 kootaan seuranta- ja arviointitiedot.

Kevään ja syksyn 2022 aikana työstetään mallinnus Innokylään ja täydennetään loppusyksyllä arviointitiedoilla.

Asiakassuunnitelmatyön edistämisestä työstetään artikkeli "Nuorilähtöinen asiakassuunnitelmatyö lastensuojelun jälkihuollossa" Kohti monialaista lastensuojelua hyvinvointialueilla -julkaisuun, joka julkaistaan THL:n työpaperit – sarjassa joulukuussa 2022.

Tietoa kootaan Asiakassuunnitelmatyön kehittämisen erillisjulkaisuun, lastensuojelun Käsikirjaan sekä YEE-hankkeen loppuraporttiin.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Kohderyhmänä ovat lastensuojelun jälkihuollossa olevat tai jälkihuoltoon siirtyvät 16-25 -vuotiaat nuoret ja nuoret aikuiset. Lastensuojelun jälkihuollolla tarkoitetaan sijaishuollon tai pitkän avohuollon sijoituksen päättymisen jälkeen tarjottavaa kokonaisvaltaista tukea lapselle tai nuorelle. Tavoitteena on tukea lapsen/nuoren sijaishuollon päättymistä sekä auttaa aikuistuvaa nuorta saavuttamaan riittävät valmiudet itsenäisen elämän aloittamiselle. Jälkihuollon tuki perustuu aina yksilölliseen tarpeeseen ja sen toteuttamisen perustana toimii yksilöllinen asiakassuunnitelma, jota tarkistetaan säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa. Jälkihuollon tavoitteena on rakentaa suunnitelmaa yhdessä nuoren kanssa siten, että eri ammattiryhmät tekevät koordinoitua ja kokonaisvaltaista yhteistyötä nuoren edun toteutumiseksi ja syrjäytymisen riskin vähentämiseksi. Myös nuoren oma verkosto ja oman verkoston mahdollisuus tarjota tukea nuorelle, on kartoitettava. 

Tutkimuksien mukaan sijoitetut lapset ja nuoret kohtaavat erityisiä haasteita siirtyessään aikuisuuteen. Heillä on selkeä riski sosiaaliseen eriarvoisuuteen ja he myös pärjäävät nuorina aikuisina heikommin kuin ikätoverinsa, ylisukupolvisuuden huono-osaisuuden riski on merkittävä. Kohderyhmän kanssa työskennellessä tarvitaan traumatietoista sekä nuoren toimijuutta ja osallisuutta tukevaa työotetta. Luottamuksellisen suhteen rakentaminen nuoreen on tärkeää. 

Lastensuojelun jälkihuollon nuoret ovat heterogeeninen ryhmä. Toistaiseksi nuorista ja heidän palveluiden tarpeestaan, palveluiden toteutumisesta ja vaikuttavuudesta kertyy liian vähän tietoa. Asiakasymmärrystä tulisi lisätä vahvistamalla nuorista kerättävää tietopohjaa. Näin tuki ja palvelut voitaisiin järjestää paremmin nuoria palveleviksi ja resursoida nykyistä paremmin. Esimerkiksi lastensuojelun jälkihuollon työntekijöiden päihdetyön osaaminen voisi vahvistaa asiakasymmärrystä ja edistää palveluiden yhteensovittamista (lastensuojelun jälkihuollon tuki yhteistyössä päihdepalveluiden kanssa).

Ratkaisun testaaminen

Alkuvuodesta 2022 asiakassuunnitelma kokeilua varten on suunniteltu ja laadittu esitteet nuorelle, huoltajalle sekä ammattilaiselle. Lisäksi nuorelle on laadittu erillinen suostumuslomake, jos on ollut kyse alaikäisestä lapsesta. Tämän jälkeen kokeilua on lähdetty esittelemään mahdollisille yhteistyötahoille sekä haettu tutkimuslupa hankepaikkakunnilta maaliskuussa 2022. Varsinainen asiakassuunnitelma -kokeilu on aloitettu huhtikuussa 2022, jolloin ensimmäiset aloitustapaamiset on pidetty nuoren ja hänen verkostonsa sekä jälkihuollon työntekijänsä kanssa. Kokeilun viimeiset tapaamiset toteutuva lokakuussa 2022.

Kokeilua toteuttavat YEE -hankkeen projektikoordinaattori sekä kehittäjäsosiaalityöntekijä kahden eri maakunnan alueella, Keski- ja Etelä-Pohjanmaalla. Tavoitteena saada mukaan kymmenen nuorta, joille osallistuminen on koko kokeilun ajan vapaaehtoista. Nuoret ovat mukana kokeilussa kokemusasiantuntijan roolissa ja saavat pienen korvauksen osallistumisestaan aloitus- ja seurantapaamiselle.

Asiakassuunnitelma -kokeilun esite nuorelle.
Asiakassuunnitelma aikuistumisen tueksi.
Kokeilun tavoitteet

Kokeilun tavoitteena on selvittää käytännön tasolla, miten asiakassuunnitelman kolmivaiheinen prosessi toimii. Tavoitteena on lisätä asiakassuunnitelmatyöskentelyn monialaisuutta ja nuorilähtöisyyttä, tukea nuorta osallisuuteen rohkaisemalla nuorta osallistumaan työskentelyyn ja tuomaan omia ajatuksiaan sekä toiveitaan esiin. Kokeilun aikana myös seurataan, miten nuoren omia tavoitteita kuunnellaan, otetaan osaksi suunnitelmaa. Tärkeänä osana kokeilua on myös nuoren tukiverkoston kokoaminen, miten vastuuta jaetaan verkostossa ja miten nuorta kannustetaan toimimaan osana tätä systeemiä.

Kokeilussa opittua

Asiakassuunnitelmatyöskentely vaatii huolellista suunnittelua, mutta erityisesti myös joustavuutta sekä tilannekohtaista huomiointia. Nuori tulee kohdata siinä hetkessä, nuoren tarpeita kuunnellen ja jos on tarve, nuorelle tulee varata uusi aika tapaamiselle. 

Kokeilun aikana on pyritty viemään nuorten antamia palautteita eteenpäin. Esimerkiksi jälkihuollon organisaatioissa/yksiköissä/tiimeissä on havaittu haavoittuvuuksia työntekijäresursseihin liittyen, työntekijöitä on voinut olla vaikea saavuttaa, kiire ja poissaolot ovat saattaneet vaikuttaa nuoren asioiden etenemiseen. 

3X10D -mittarin avulla ei pystytä suoraan arvioimaan nuorten elämäntilanteen muutoksia yleistettävästi kokeiluun osallistuvien nuorten vastausten perusteella (N=10). Hanketyöntekijät huomasivat, että erilaiset tilannetekijät myös vaikuttivat nuorten vastauksiin, minkä nuori saattoi sanoa suoraankin. Kuitenkin yhteneväistä oli, että nuorten luottamus jälkihuollon työntekijöihin oli kasvanut kokeilun seurantajaksolla. Myös kuulluksi tulo ja tiedon saaminen olivat lisääntyneet seurantajaksolla.  Nuoret myös kokivat saaneensa tietoa tulevaisuuden mahdollisuuksista ja heidän mielipiteensä otettiin huomioon. 

Ammattilaiset ja nuoret ovat tuoneet esille kokeilun aikana ja sen jälkeen, että asiakassuunnitelmatyön merkitys yhteisenä työkaluna ja nuorten oikeuksien edistäjänä on lisääntynyt. Asiakassuunnitelma ei ole vain "pelkkä paperi". Yhteisen asiakirjarakenteen hyödyntäminen mielekkäällä tavalla vaatii ammattilaisten mukaan vielä lisää ohjeistusta, jotta se palvelisi paremmin käytäntöä ja tietojen hyödyntämistä. Prosessimaisen työskentelyn todettiin tuovan kaivattua struktuuria ja suunnitelmallisuutta työskentelyyn.

Kokeilun keskeiset havainnot on raportoitu YEE-hankkeen loppuraportissa: Sauramäki, Sari & Sevola, Silva (2023, 152-169) Asiakassuunnitelma aikuistumisen tueksi teoksessa Hirschovits-Gerz, Tanja & Heino, Tarja & Laine, Terhi &  Weckroth Niina (toim.) Kohti laadukasta aikuistuminen tukea: Yhdessä aikuisuuteen - Elämässä Eteenpäin -hankkeen loppuraportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 5/2023.

Ratkaisun perusidea **

Tässä toimintamallissa ehdotetaan asiakassuunnitelmatyöskentelyn jakamista kolmeen eri vaiheeseen; valmisteleva tapaaminen, asiakassuunnitelma sekä seurantatapaaminen. 

Valmistelevalla tapaamisella valmistaudutaan tulevaan asiakassuunnitelmaneuvotteluun. Tapaamisella nuoren kanssa on hänen oma sosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja sekä nuoren toiveiden mukaan muu hänelle tärkeä ihminen, esimerkiksi sijaishuoltopaikan ohjaaja tai tukihenkilö. Tapaamisen tavoitteena on, että nuori saa riittävästi tietoa omista oikeuksistaan, erityisesti oikeudestaan lastensuojelun jälkihuoltoon sekä riittävästi tietoa tarjolla olevista palveluista voidakseen osallistua  asiakassuunnitelmaneuvotteluun. Lisäksi valmistelevalla tapaamisella nuoren kanssa kartoitetaan hänen verkostoaan sekä keskustellaan hänen tulevaisuuden suunnitelmistaan. Nuorta haastetaan pohtimaan, keitä hän haluaa asiakassuunnitelmaneuvotteluun kutsuttavan mukaan, mitä asioita neuvottelussa tulisi käydä läpi ja minkä asioiden esiin ottamiseen nuori voi tarvita tukea. Myös paikan valintaan kysytään nuoren mielipidettä, missä hän toivoisi asiakassuunnitelmaneuvottelun pidettävän.

Asiakassuunnitelmaneuvottelussa sovitaan yhdessä nuoren ja mahdollisen verkoston kanssa nuorelle tarjottavasta tuesta ja palveluista sekä vastuista eri toimijoiden ja nuoren kesken. Lisäksi huolehditaan, että suunnitelma on riittävän selkeä ja kaikilla saatavilla.

Seurantaneuvottelussa nuoren ja hänen jälkihuollon työntekijän kanssa käydään läpi, mitä asiakassuunnitelmaneuvottelussa on sovittu ja miten sovitut asiat ovat toteutuneet, ovatko tarjotut tukitoimet olleet riittäviä ja mitä tukitoimia ehkä voitaisiin tarvita lisää. Tavoitteena on, että seurantatapaamisella nuorella olisi mukana dokumentoitu jälkihuollon asiakassuunnitelma, mitä nuoren kanssa voidaan tarkastella yhdessä. Tällä tavoin varmistetaan myös nuoren oikeuksien toteutuminen siinä, että asiakassuunnitelma on nuoren käytettävissä asianmukaisella tavalla hallintolain 6.6.2003/434 mukaisesti ja erityisesti sitä, että teksti on nuorelle ymmärrettävä sekä selkeä.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Toimintamalli edellyttää hallinnon sekä esimiestason myönteistä suhtautumista. Työskentelyn kannalta on tärkeää, että organisaatiossa on lupa kokeilla ja ottaa käyttöön erilaisia työskentelymalleja osallisuuden sekä asiakaslähtöisen työn toteuttamisessa. Toimintamallin käyttäminen edellyttää työntekijältä sitoutumista toimintamallin prosessimaisuuteen sekä nuoren toimijuutta ja positiivista minäkuvaa tukevaa työotetta. Työntekijäresurssien tulisi olla riittävät siten, että työntekijällä on riittävästi aikaa niin suunnitteluun kuin mallin toteuttamiseen.  

Toimintamalli toteuttaa lastensuojelun jälkihuollon tavoitteita luoden nuoren ympärille aikuistumisen tuen kokonaisuuden, joka tukee nuoren toimintakykyä sekä itsenäistä toimijuutta. Malli toimii työntekijän tukena tavoitteellisessa ja pitkäjänteisessä työskentelyssä nuoren kanssa. Malli edistää nuorten oikeuksia ja yhdenvertaisuutta, jos se on kattavasti käytössä hyvinvointialueilla. Mallin onnistunut käyttö vaatii itsearviointia, seurantaa ja nuorten palautteiden systemaattista huomioimista.

 

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Toimintamallin avulla lisätään konkreettisesti laatua, inhimillisyyttä ja yhteistyötä haavoittuvassa asemassa olevien nuorten aikuisten palveluissa. Mottona on: ”Nuori on asiakassuunnitelman tähti ja meillä yhdessä on vastuu aikuistumisen tuesta.”

Lastensuojelun jälkihuollon ikäraja nousi vuonna 2020. Sijaishuollon tai pitkän avohuollon sijoituksen päättymisen jälkeen itsenäistyvällä nuorella on oikeus lastensuojelun jälkihuollon monipuoliseen tukeen nykyään aina 25 ikävuoteen saakka entisen 21 ikävuoden sijaan. Kuitenkaan läheskään kaikki nuoret aikuiset eivät hyödynnä oikeutta riittävästi; nuoria jää jälkihuollon ulkopuolelle heidän täytettyään 18 vuotta. Sijaishuoltoon on panostettu, mutta nuori ei välttämättä täysi-ikäisenä pääse elämässä eteenpäin vaan jää yksin ilman riittävää tukea.

Asiakassuunnitelma aikuistumisen tueksi -mallissa lastensuojelun jälkihuollon asiakassuunnitelmaprosessi on jaettu kolmeen vaiheeseen, jotta lisätään nuoren osallisuutta, toimijuutta ja autetaan nuorta hyödyntämään lastensuojelun jälkihuollon mahdollisuudet. Asiakassuunnitelmatyön kolmivaiheisen mallin tavoitteena on, että asiakassuunnitelma on rakennettu aidosti nuorilähtöiseksi palvelulupaukseksi. Prosessissa varmistetaan, että nuorella on riittävästi tietoa oikeuksista, mahdollisuuksista sekä tarjottavasta tuesta ja hän voi itse toimijana vaikuttaa oman elämänsä kulkuun. Prosessityöskentely lisää asiakassuunnitelmatyön laatua ja suunnitelmallisuutta nuorilähtöisesti ja monitoimijaisesti yli sektorirajojen. Lastensuojelun jälkihuolto ei ole yksin vastuussa jälkihuollon palveluiden tuottamisesta, vaan tuki räätälöidään kullekin nuorelle sopivaksi hyödyntäen eri toimijoiden tukea ja palveluja unohtamatta nuoren omaa läheisverkostoa.

Malli on kehitetty yhdessä nuorten kanssa ja nuoria kuullen. Nuoret ovat osallistuneet kehittämistyöhön esimerkiksi nuorten foorumeissa Toivoa täynnä (pesapuu.fi), asiakassuunnitelmatyön kokeilussa ja arvioimalla prosessia sekä kokeilun sekä mallinnuksen tuloksia. Nuorten ideat on suoraan hyödynnetty mallin kehittämisessä ja toteutuksessa esimerkiksi ammattilaisia ohjeistavassa Tiedä ja toimi -kortissa Asiakassuunnitelmatyö lastensuojelun jälkihuollossa (julkari.fi). Tiedä ja toimi -kortti antaa myös yhteistyökumppaneille tietoa yhteistyössä laaditun asiakassuunnitelman merkityksestä ja käytännössä huomioitavista asioista. Mallin rakentamisessa on hyödynnetty dialogisia työtapoja osallisuuden, selkeyden ja läpinäkyvyyden lisäämiseksi. Mallin keskiössä on nuoren ja hänen verkostonsa kanssa yhdessä työskentely, dialogisuus ja kohtaaminen.

Nuoret ovat tuoneet esille, että asiakassuunnitelmaneuvottelu voi olla jännittävä ja jopa ahdistava tilanne. Kolmivaiheinen malli ja etenkin riittävä valmistelu yhdessä auttaa lieventämään jännitystä ja hahmottamaan asiakassuunnitelmatyön merkitystä omassa elämässä.  Nuori on aidosti mukana oman tuen suunnittelussa, jolloin tuki rakentuu hänelle mielekkääksi ja siihen on helpompi sitoutua. Kuullaan nuoren toiveet ja mahdollistetaan luovuus asiakassuunnitelmaneuvottelussa. Käytetään selkeää kieltä neuvottelussa ja asiakirjassa. Huolehditaan, että kaikki tietävät, mitä on sovittu ja suunnitelma on nuoren luvalla kaikkien palveluita toteuttavien käytettävissä. Nuori on osallisena myös dokumentoinnissa. Nuoreen otetaan yhteyttä riittävän pian (esimerkiksi kuukauden kuluttua) neuvottelun jälkeen ja arvioidaan palveluiden sopivuus. Tarvittaessa sovitaan muutoksista ja lisätuesta. Jälkihuollon tuki on tärkeää aikuistuville nuorille, mutta nuoret eivät ole yhdenvertaisessa asemassa eri alueilla. Mallin avulla edistetään tasalaatuisuutta ja inhimillisyyttä palveluissa. Asiakassuunnitelma aikuistumisen tueksi -kokeilussa nuorten luottamus jälkihuollon työntekijöiden tukeen nousi 3x10D -elämäntilannemittarin avulla arvioituna.

Vinkit toimintamallin soveltajille:

Malli voidaan ottaa käyttöön perustyössä ilman erillisiä lisäresursseja. Mallin käyttö edellyttää aikataulujen suunnittelua ja riittävää resursointia perustyöhön, jolloin yksittäisen työntekijän asiakasmäärä ei saa olla liian suuri. Yksittäisessä tapaamisessa ei saa olla kiire. On huolehdittava riittävistä tauoista ja olisi hyvä, jos neuvottelussa olisi saatavilla pientä tarjoilua nuoren aikuisen toiveita kuullen. Aikaa tulee jäädä valmistelun ja asiakassuunnitelmaneuvottelun väliin, jotta kaikki tarpeelliset osallistujat saadaan mukaan. Asiakassuunnitelma aikuistumisen tueksi toimintamalli vaatii työntekijöiden ammatillista osaamista sekä valmiuksia koota palveluverkostosta asiantuntijoita nuoren tueksi. Nuoren elämäntilanne tulee osata tunnistaa ja kohdata nuori arvostavasti. Valmistelevalla tapaamisella ja jo ennen siirtymistä lastensuojelun sijaishuollosta jälkihuoltoon, voi käyttää apuna opasta "Lastensuojelun jälkihuolto on sinun oikeutesi", jolloin nuori voi myös palata käsiteltyihin asioihin tai kysyä lisää. 

Mallia voi muunnella tarpeen mukaan lastensuojelun jälkihuollon lisäksi lastensuojelun avo- ja sijaishuollon asiakassuunnitelmatyöskentelyyn tai hyödyntää muussa monialaisessa yhteistyössä ja suunnitelmatyössä. Lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän on hyvä tavata lasta aina ennen asiakassuunnitelmaneuvottelua lapsen omassa ympäristössä tai muussa lapsen toivomassa paikassa, koska asiakassuunnitelmaneuvottelut ovat lapsille usein jännittäviä tilanteita. Valmistelun avulla tätä jännitettä voidaan purkaa ja myös selvittää, mitä lapsen elämään kuuluu ja mitä toiveita hänellä on tulevaan asiakassuunnitelmaneuvotteluun. Jokaisella lapsella ja nuorella on oikeus tietoon, mikä kuuluu myös sosiaalityöntekijän varmistaa. Seurantatapaamisella on hyvä vielä palata siihen, että nuori on ymmärtänyt, mitä neuvottelussa on sovittu ja varmistaa tarvittavien palveluiden toteutuminen verkostolta. 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Työskentelymalli ohjaa suunnitelmallista ja nuorilähtöistä asiakassuunnitelmatyöskentelyä.  Ammattilaispalautteen mukaan työskentelymalli on antanut struktuuria työskentelyyn sekä lisännyt nuorten osallisuutta. Kun asiakassuunnitelmaa oli valmisteltu hyvin valmistelevassa tapaamisessa, neuvottelussa pystyttiin järjestämään ja sopimaan nuoren tarpeita vastaavasta tuesta.  Seurantatapaamisessa tavoitteiden läpikäyminen on tärkeä osa suunnitelmallista työskentelyä, se korostaa myös asiakassuunnitelmatyöskentelyn tärkeyttä. Nuorten kanssa työskentely oli edennyt tavoitteita kohti, osa palveluista oli toteutunut, osa työn alla, mikä oli hienoa havaita. Seurantatapaamisessa kyettiin sopimaan tarvittaessa lisätuesta nuorelle hänen toivomallaan tavalla ja työntekijät olivat valmiita auttamaan.

Nuoret ovat lähteneet mielellään mukaan kokeiluun. Heidän toiveet asiakassuunnitelmassa esille nostettavista keskeisistä asioista, neuvotteluun osallistujat ja paikkatoive huomioitiin hyvin. Nuoret olivat avoimia kokeilulle ja valmiita kokeilemaan erilaisia työtapoja. He kokivat olevansa tärkeä osa tapaamisia ja heidän tarpeensa huomioitiin. 

Työskentelymallin vaikuttavuutta sekä nuorten ja ammattilaisten kokemuksia on selvitetty Webropol-kyselyn, suullisen palautteen ja havainnoinnin avulla. Lisäksi nuoret ovat täyttäneet aloitus- ja seurantatapaamisella 3X10D elämäntilannemittarin, jonka avulla tavoitteena on ollut seurata nuorten elämäntilannetta sekä tarvittaessa nostaa esiin tuen tarpeita. Työskentelymallin havainnoista ja vaikuttavuudesta  on raportoitu tarkemmin YEE-hankkeen loppuraportissa: Sauramäki, Sari & Sevola, Silva (2023, 152-169) Asiakassuunnitelma aikuistumisen tueksi teoksessa Hirschovits-Gerz, Tanja & Heino, Tarja & Laine, Terhi &  Weckroth Niina (toim.) Kohti laadukasta aikuistuminen tukea: Yhdessä aikuisuuteen - Elämässä Eteenpäin -hankkeen loppuraportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 5/2023.

Arviointia on mahdollista toteuttaa myös osallisuuden apukysymysten kautta, jotka löytyvät THL:n verkkosivuilta. Nämä apukysymykset auttavat hahmottamaan ja sanoittamaan, miten toiminta edistää osallisuutta. Tavoitteena on vähentää eriarvoisuutta, köyhyyttä, syrjäytymistä ja syrjintää. Arviointi on liitetty Innokylään.