Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) perus- ja erikoistason yhteistyönä

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

DKT-toimintamallissa yksilöterapia tulee erikoistasolta ja ryhmänohjaus perustasolta. Ammattilaiset muodostavat yhdessä konsultaatiotiimin, tarjoten palvelun yhdessä asiakkaalle. Malli lisää perus- ja erikoistason yhteistyötä, valmistautuen tulevaan hyvinvointialueeseen.

Toimintaympäristö **

Terveydenhuoltolaki (www.finlex.fi) määrittelee, että sairaanhoitopiiri on "velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden."

Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmassa mm. "sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyötä vahvistetaan."

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä yhteistyötä on pyritty lisäämään ja vahvistamaan, mutta edelleen on työtä tehtävänä "raja-aitojen" kaatamiseksi. Siirryttäessä hyvinvointialueille on yhteistyötä entistä tärkeämpää tehostaa ja pyrkiä vastakkainasettelusta "Me teemme tämän yhdessä" -ajatteluun.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Toimintamallin kehittämisen lähtökohtana oli tarve tehostaa tunne-elämän säätelyvaikeuksista ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä kärsivien hoitoa ja siten ehkäistä itsemurhia.

Usein tunne-elämän säätelyvaikeuksista kärsivät potilaat käyttävät samaan aikaan useita eri sote-palveluita, mikä voi olla potilaalle itselleen kuormittavaa, tapahtuipa se hänen omasta tai ammattilaisten aloitteesta. Toisistaan tietämättä ammattilaiset voivat antaa potilaalle ristiriitaista ja hämmentävää ohjausta/neuvontaa, koska hoito ei ole strukturoitua. Tämä ei ole kenenkään, varsinkaan potilaan, edun mukaista.

Lisäksi paljon ja samanaikaisesti eri sote-palveluita käyttävät potilaat kuormittavat sekä perusterveydenhuoltoa, että erikoissairaanhoitoa. Potilaalla voi olla monta samanaikaista hoitokontaktia perus- ja erikoistasolla, mikä käytännössä tarkoittaa usean eri ammattilaisen työpanosta samoihin oireisiin ja ongelmiin.

Tähän liittyen ratkaistavana oli perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattilaisten keskinäisen kommunikaation ja yhteistyön vähyys, jopa ongelmallisuus. Kokoamalla perus- ja erikoistason ammattilaiset yhteen tarjoamaan palvelu, eli DKT-hoito-ohjelma, yhdessä potilaille, pyrittiin madaltamaan kynnystä yhteistyön tekemiseen.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on erityisesti tunne-elämän säätelyvaikeuksista ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä kärsivien henkilöiden hoitomenetelmä. Monet tunne-elämän säätelyvaikeuksista ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä kärsivät henkilöt käyttävät paljon ja samanaikaisesti eri sosiaali- ja terveyspalveluja.

DKT-toimintamallin tavoitteena on parantaa tunne-elämän epävakaudesta kärsivien hoitoa, ja siten parantaa heidän elämänlaatuaan, ja samalla vähentää terveydenhuollon kuormitusta. Viikoittainen, strukturoitu hoitomenetelmä paljon sote-palveluita käyttäville henkilöille on todettu tutkimuksissa tehokkaaksi ja vaikuttavaksi hoitomuodoksi.

Tavoitteena on myös tehostaa perus- ja erikoistason välistä yhteistyötä ja saattaa toimijat yhteen. DKT-hoito-ohjelmassa perus- ja erikoistason ammattilaiset tuottavat yhdessä palvelun asiakkaalle: viikoittainen yksilöterapia tulee erikoistasolta ja jokaviikkoinen ryhmänohjaus perustasolta, ja ammattilaiset muodostavat yhdessä konsultaatiotiimin.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Mielenterveys- ja päihdetyön ammattilaiset esihenkilöineen perusterveydenhuollosta ja erikoissairaanhoidosta osallistuivat alusta alkaen DKT-koulutusta ja hoito-ohjelmaa koskeviin suunnittelupalavereihin. Näin ammattilaiset pääsivät osallistumaan, ilmaisemaan mielipiteensä ja vaikuttamaan hoito-ohjelman sisältöön ja aikatauluun. Siten he sitoutuivat koulutukseen ja hoito-ohjelman pilotointiin. Koulutukseen osallistumisen edellytyksenä oli sitoutuminen toimintamallin pilotointiin.

Tavoiteltu muutos

DKT:n tavoitteena on parantaa ja tehostaa tunne-elämän epävakaudesta kärsivien hoitoa, ja siten parantaa heidän elämänlaatuaan.

Tavoitteena on myös vähentää terveydenhuollon kuormitusta, sekä antaa ammattilaisille uusia työkaluja tunne-elämän epävakaudesta kärsivien potilaiden hoitoon.

Lisäksi tavoitteena on tehostaa ja lisätä perus- ja erikoistason välistä yhteistyötä ja saattaa eri toimijat yhteen niin, että he jatkossakin voisivat yhdessä tuottaa palveluita potilaille.

Muutoksen mittaaminen

Hoito-ohjelmaan valittujen ja sen loppuun käyneiden potilaiden voinnin ja toimintakyvyn muutoksia arvioitiin BDI (depressioasteikko)-, AUDIT (alkoholinkäyttö)-, PROMIS (ahdistuneisuus)- ja WHODAS 2.0 (terveyden ja toimintarajoitteiden arviointi) -mittareilla hoito-ohjelman alussa ja lopussa. Mittareista saadut pistemäärät kertoivat potilaiden tilanteesta ja voinnista ennen ja jälkeen hoito-ohjelman, ja antoivat siten tietoa hoito-ohjelman vaikuttavuudesta. Mittarit valittiin yhdessä hoito-ohjelmaan osallistuneiden ammattilaisten kanssa, eivätkä ne automaattisesti kuulu DKT-hoito-ohjelmaan.

Hoito-ohjelman aikana osalla potilaista tapahtui selvää kohentumista niin psyykkisessä voinnissa kuin toimintakyvyssä, mutta joillakin vointi ja toimintakyky myös laskivat, ainakin hetkellisesti. Tätä voi selittää mm. se, että hoito-ohjelman aikana esille nousseet, vaikeat asiat ja niiden käsitteleminen kuormittivat ja heikensivät hetkeksi potilaan vointia.

Hoito-ohjelmaan osallistuneista ammattilaisista enemmistö koki, että DKT-hoito-ohjelma on parantanut tunne-elämän epävakaudesta kärsivien potilaiden hoitoa ja hoito-ohjelma koettiin hyödylliseksi, niin ammattilaisten kuin potilaiden mielestä. Hoito-ohjelman koettiin tehostaneen perus- ja erikoistason välistä yhteistyötä ja hoito-ohjelmaa oltiin halukkaita toteuttamaan jatkossakin.

Toteutussuunnitelma

Aluksi kartoitettiin perus- ja erikoistasolta kiinnostuneet mielenterveys- ja päihdetyön ammattilaiset, jonka jälkeen aloitettiin yhdessä ammattilaisten ja heidän esimiestensä kanssa DKT-toimintamallin suunnittelu.

DKT-koulutus toteutettiin 11/21-01/22 Porin perusturvan, Pohjois-Satakunnan peruspalvelukuntayhtymän ja Rauman sosiaali- ja terveyspalveluiden mielenterveystyössä toimiville ammattilaisille, sekä erikoistason Rauman, Porin, Harjavallan ja Kankaanpään psykiatrian avohoidon ammattilaisille. Koulutettavia oli 34, joista hoito-ohjelman pilotointiin osallistui 31 ammattilaista

Hoito-ohjelmaan ehdotettujen potilaiden haastattelut suoritettiin helmikuussa -22. Haastatteluihin osallistui niin yksilöterapian antajia kuin ryhmänohjaajia. Maaliskuussa -22 käynnistynyt hoito-ohjelma kesti 12 viikkoa, jonka aikana perustason ammattilaiset ohjasivat viikoittaisen Taitovalmennus-ryhmän ja erikoistason ammattilaiset tarjosivat joka viikkoisen yksilöterapian. Potilailla oli mahdollisuus puhelinkonsultaatioon yksilöterapeuttien kanssa, mutta tätä mahdollisuutta hyödynnettiin melko vähän. Lisäksi ammattilaiset muodostivat ryhmäkohtaisesti viikoittain kokoontuneen konsultaatiotiimin.

Neljään eri DKT-ryhmään valikoitui 22 potilasta, joista 13 kävi hoito-ohjelman loppuun asti. Osalla hoito-ohjelman kesken jättäneistä oli taustalla henkilökohtaisia, elämäntilanteesta johtuvia syitä, mutta joidenkin hoito-ohjelma keskeytyi liiallisten poissaolojen vuoksi.

Hoito-ohjelman aikana ammattilaisille järjestettiin ryhmäkohtaisesti työnohjausta 2 x 2 tuntia. Työnohjaajina toimivat DKT-kouluttajat.

Hoito-ohjelman päätyttyä perus- ja erikoistason ammattilaisille esimiehineen järjestettiin yhteispalaveri, jossa kuultiin heidän ajatuksiaan ja kokemuksiaan ensimmäisestä hoito-ohjelmasta.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Tunne-elämän säätelyvaikeuksista ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä kärsivät henkilöt.

Hoito-ohjelmaan hakeneet potilaat haastateltiin heidän motivaationsa ja muutoshalukkuuden kartoittamiseksi. Valitut potilaat asettivat hoito-ohjelman alussa itselleen tavoitteet, eli nimesivät haitalliset käyttäytymismallit, joista halusivat opetella pois. Potilaat myös täyttivät viikkokortteja hoito-ohjelman ajan.

Esimerkki viikkokortista.
Esimerkki viikkokortista.
Ratkaisun perusidea **

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on erityisesti tunne-elämän säätelyvaikeuksista ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä kärsivien henkilöiden hoitomenetelmä. DKT:n tavoitteena on parantaa tunne-elämän epävakaudesta kärsivien hoitoa, ja siten parantaa heidän elämänlaatuaan ja vähentää itsetuhoista käyttäytymistä. Viikoittainen, strukturoitu hoitomenetelmä on todettu tutkimuksissa tehokkaaksi ja vaikuttavaksi hoitomuodoksi.

Paljon ja samanaikaisesti eri sote-palveluita käyttävät potilaat kuormittavat sekä perusterveydenhuoltoa, että erikoissairaanhoitoa. Potilaalla voi olla monta samanaikaista hoitokontaktia perus- ja erikoistasolla, mikä käytännössä tarkoittaa usean eri ammattilaisen työpanosta samoihin oireisiin ja ongelmiin.

Myös perus- ja erikoistason välistä yhteistyötä on tärkeää kehittää. DKT-hoito-ohjelmassa perus- ja erikoistason ammattilaiset tuottavat yhdessä palvelun asiakkaalle: viikoittainen yksilöterapia tulee erikoistasolta ja jokaviikkoinen ryhmänohjaus perustasolta, ja ammattilaiset muodostavat yhdessä konsultaatiotiimin, joka kokoontuu viikoittain.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

DKT-koulutusta ja hoito-ohjelmaa suunniteltiin alusta alkaen yhdessä perus- ja erikoistason ammattilaisten ja heidän esimiestensä kanssa. Suunnittelua tehtiin yhteisissä suunnittelupalavereissa ja ammattilaisille laadittiin kirjallisia ohjeistuksia, mm. potilaskertomukseen kirjaamiseen liittyen. Se, että hoito-ohjelman suunnitteluun osallistuvat kaikki asianosaiset, varmistaa sen, että osallisuus sekä vaikutusmahdollisuudet ja sitä kautta sitoutuminen lisääntyy.

DKT-hoito-ohjelmaa toteuttavalla ammattilaisella tulisi olla ainakin jonkin verran kokemusta psykiatrisesta hoitotyöstä, sekä tietoa tunne-elämän säätelyvaikeuksista ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä kärsivistä potilaista, jotta hän ymmärtää hoito-ohjelman struktuurin merkityksen, mutta myös potilaiden mahdollisesti hyvinkin haasteellisen käyttäytymisen.

Hoito-ohjelman suunnittelemiseen ja käynnistämiseen kannattaa varata riittävästi aikaa. Samoin hoito-ohjelman toteuttamiseen on syytä varata riittävästi aikaa, sillä sen läpi vieminen muun perustyön lomassa saattaa tuntua liian kuormittavalta. Tästä johtuen esimiesten tuki on erityisen tärkeää.

Esimiesten tuki läpi koulutuksen ja hoito-ohjelman toteuttamisen on erityisen tärkeää. Esimiesten rooli resurssien mahdollistamisessa, tiedottamisessa ja työntekijöiden motivoimisessa on merkittävä.

Henkilöresurssia on hyvä olla riittävästi, esim. Taitovalmennus-ryhmän ohjaamisessa. Näin ryhmä ei ole niin haavoittuvainen, mikäli esim. yksi ohjaajista sairastuu. Henkilöresurssista riippuen hoito-ohjelmaan kannattaa valita useampi potilas, koska todennäköisesti ainakin yksi keskeyttää ohjelman. Myös hoito-ohjelmaan valittavien potilaiden motivaatio ja sitoutuneisuus tulee kartoittaa, ja heille on hyvä alusta lähtien kertoa hoito-ohjelman tavoitteellisuudesta.

Ammattilaisten keskinäistä konsultaatiotiimiä kannattaa toteuttaa, jotta haastavia tilanteita pääsee ratkomaan yhdessä muiden kanssa. Konsultaatiotiimit toimivat osaltaan myös työnohjauksellisina, vaikka varsinainen työnohjaus onkin hyvä järjestää erikseen.

Ammattilaisten tulee olla motivoituneita ja sitoutuneita hoito-ohjelman läpi viemiseen, ja heidän on hyvä ymmärtää hoito-ohjelman pitkän aikavälin vaikutukset: kun tunne-elämän säätelyvaikeuksista ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä kärsivät potilaat saavat toimivia työkaluja haitallisiin käyttäytymismalleihinsa ja heidän elämänlaatunsa paranee, heidän tarpeensa käyttää useita eri sote-palveluita samanaikaisesti vähenee ja näin ollen kuormitus  pienenee.

Vinkit toimintamallin soveltajille **
  • varatkaa riittävästi suunnittelu- ja valmistautumisaikaa toimijoille (pohdittavana on mm. toimijoiden keskinäinen työnjako, Taitovalmennus-ryhmän kokoontumispaikka ja -ajankohta, potilaille jaettavat materiaalit, mahdolliset tarjoilut kustannuksineen jne.)
  • varatkaa riittävä henkilöstöresurssi, mm. potilaiden haastattelua varten,
  • valitkaa hoito-ohjelmaan mukaan useampi potilas, koska hoito-ohjelman kesken jättäjiä todennäköisesti tulee,
  • huomioikaa työnohjauksen merkitys, varsinkin hoito-ohjelman alkuvaiheessa (erityisesti tuoreet DKT-koulutetut),
  • toimijoiden motivoiminen ja sitouttaminen hoito-ohjelmaan on tärkeää = esimiesten, mutta myös kollegoiden tuki, on oleellinen osa hoito-ohjelman onnistunutta toteuttamista,
  • varioikaa hoito-ohjelmaa: roolien (yksilöterapian antaja ja ryhmänohjaaja) vaihtaminen aika ajoin/pelkkä Taitovalmennus-ryhmä/muu variaatio.

DKT on ensijaisesti kohdennettu tunne-elämän säätelyvaikeuksista ja itsetuhoisesta käyttäytymisestä kärsiville potilaille, joten sen soveltaminen muihin kohderyhmiin lienee haasteellista.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Hoito-ohjelman aikana osalla potilaista tapahtui selvää kohentumista niin psyykkisessä voinnissa kuin toimintakyvyssä, mutta joillakin vointi ja toimintakyky myös laskivat, ainakin hetkellisesti. Tätä voi selittää mm. se, että hoito-ohjelman aikana esille nousseet, vaikeat asiat ja niiden käsitteleminen kuormittivat ja heikensivät hetkeksi potilaan vointia.

Potilaat hyötyivät hoito-ohjelmasta, mm. yksi heistä oli oppimillaan taidoilla selviytynyt erotilanteesta aikaisempia kertoja paremmin.

Hoito-ohjelmaan osallistuneista ammattilaisista enemmistö koki, että DKT-hoito-ohjelma on parantanut tunne-elämän epävakaudesta kärsivien potilaiden hoitoa ja hoito-ohjelma koettiin hyödylliseksi, niin ammattilaisten kuin potilaiden mielestä. Valtaosa vastaajista koki, että hoito-ohjelma on tehostanut perus- ja erikoistason välistä yhteistyötä ja useimmat olivat halukkaita jatkossakin toteuttamaan hoito-ohjelmaa.

09-12/22 Porissa toteutui kaksi DKT-taitovalmennusryhmää, joita ohjasi kolme ammattilaista erikoissairaanhoidosta ja kolme perusterveydenhuollosta. Kaksi perusterveydenhuollon ammattilaisista ei ollut hankkeen kouluttamia, vaan he olivat käyneet DKT-koulutuksen aikaisemmin. He ohjautuivat ryhmänohjaajiksi Porin perusturvan DKT-yhdyshenkilön ehdotettua yhteistyötä, kuultuaan hankkeen kehittämästä toimintamallista.

Toisessa Taitovalmennus-ryhmässä oli mukana kokemusasiantuntija ja toinen ryhmä oli kohdennettu lastensuojelun asiakkaina oleville vanhemmille. Ryhmät toteutuivat viikoittain 12 kertaa, eikä hoitoon sisältynyt yksilöterapiakäyntejä tai puhelinkonsultaatiomahdollisuutta. Samanlaiset Taitovalmennus-ryhmät toteutuivat Porissa myös 02-05/23. Näiden kahden ryhmän ohjaajat kokivat, että DKT-Taitovalmennusryhmä on parantanut tunne-elämän epävakaudesta kärsivien potilaiden hoitoa ja ryhmän toteuttaminen perus- ja erikoistason yhteistyönä oli antoisaa. Enemmistö ohjaajista oli sitä mieltä, että Taitovalmennusryhmä on tehostanut perus- ja erikoistason välistä yhteistyötä, eivätkä he kokeneet ryhmän toteuttamisen yhteistyönä olevan haastavaa. Kaikki ohjaajat kokivat DKT-Taitovalmennus-ryhmän hyödyllisenä, samoin ajattelivat ryhmään osallistuneet potilaat. Kaikki ohjaajat kertoivat haluavansa jatkossakin toteuttaa Taitovalmennus-ryhmää.

11/22-02/23 Raumalla toteutui DKT-hoito-ohjelma, jossa kevääseen -22 nähden ammattilaisten roolit vaihdettiin niin, että erikoissairaanhoidon ammattilaiset ohjasivat ryhmää ja perusterveydenhuolto tarjosi viikoittaiset yksilöterapiakäynnit.

02-05/23 Kankaanpäässä toteutui hoito-ohjelma, jossa erikoissairaanhoidon ammattilaiset ohjasivat 12 kerran ryhmän ja yksilöterapiakäynnit toteutuivat niin, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattilaiset vastasivat kukin omien potilaidensa yksilöterapiakäynneistä.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattilaisten yhteistyönä toteuttamat DKT-hoito-ohjelman erilaiset variaatiot juurtuivat käytäntöön ja mukaan saatiin myös uusia ammattilaisia, aktiivisen yhteistyön tuloksena.