| Innokylä

Toimintaympäristö

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue eli Pohde on maantieteellisesti laaja-alue. Pohteeseen kuuluu 30 kuntaa ja 416 437 asukasta ja se työllistää yli 18 000 henkilöä. Alueella toimii yli 7000 järjestöä ja yhdistystä sekä yli 50 seurakuntaa ja muita uskonnollisia yhteisöjä. Edellä mainitut tekijät on hyvä ottaa huomioon, että ymmärtää kehittämistyön toimintaympäristön mahdollisuudet, laajuuden ja moninaiset toimintamallit.

Väestörakenne ja sen kehitys vaikuttavat olennaisesti kehittämistyöhön. Pohteen hyvinvointialueen väestö ikääntyy ja Kansallisen terveysindeksin (THL) mukaan Pohde on sairastavuus- ja työkyvyttömyysindeksiltään Suomen kolmanneksi heikoimmassa asemassa. Jo nyt nähtävät terveyshaasteet ovat tärkeitä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä huomioitavia tekijöitä, jotka on hyvä huomioida toimintamallien laadinnassa sekä palvelutarjottimen sisältöjä, saavutettavuutta, asukaslähtöisyyttä ja viestintää suunniteltaessa.

Alueelliseen hyte-palvelukonseptin kehittämiseen vaikuttaa kansallinen ohjaus ja kehittämistyö. Kesäkuussa 2023 julkaistu THL:n palvelukonsepti* ohjaa alueellista kehittämistyötä niin sisällöllisesti kuin myös teknisten vaatimusten osalta. THL palvelukonseptissa korostuu asukkaiden itsenäinen ja omaehtoinen hyvinvoinnin edistäminen. Palvelutarjottimen ja palvelukonseptin avulla mm. liikunnan, luonnon ja kulttuurin terveyttä edistävät vaikutukset saavat lisää näkyvyyttä ja tulevat helpommin löydettäviksi. Palvelutarjottimen sisältö tulee nousemaan pitkälti Palvelutietovarannosta. Alueellisena ohjenuorana kehittämiselle toimii RRP2 hankesuunnitelma, Pohteen hyvinvointisuunnitelma ja Pohteen hyvinvointikertomus**.

Hankkeessa edistetään hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista sekä omaehtoista hyvinvoinnin edistämistä palvelukonseptin ja siihen liittyvän osaamisen kehittämisen avulla. Pohteen hankestrategian painopisteiksi on nostettu muun muassa yksilö- ja ihmislähtöisyys ("Ihmistä varten"), terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, ennaltaehkäisy sekä digitalisaation hyödyntäminen.

Näiden painopisteiden toteutumista voidaan edistää kehittämällä ja käyttöönottamalla hyvinvoinnin edistämisen monialaisten (sote, kulttuuri, liikunta ja luonto) palvelujen kansallisesti ja alueellisesti integroidut, yhtenäiset toimintamallit ja digitaaliset palvelut. Digitaalisella hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelutarjottimelta löytyy helposti hyvinvointialueen, kuntien ja kolmannen sektorin hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut sekä elintapaohjauksen palvelut. Palvelutarjotin tukee Pohteen hyvinvointialueen asukkaita sekä ammattilaisia jokapäiväisessä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.

*Hyvinvointia edistävä toiminta helposti löydettäväksi -hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kansallisen palvelukonseptin määrittelyä (THL 2023) https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULHTPK

** Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointikertomus https://pohde.fi/wp-content/uploads/2023/08/Pohjois-Pohjanmaan-hyvinvointikertomus_Valtuusto-hyvaksynyt-12.6.2023_Final.pdf

Hyvinvointialueen on edistettävä asukkaidensa hyvinvointia ja terveyttä. Hyvinvointialueella on ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin kuin tämä tehtävä kytkeytyy hyvinvointialueen muihin lakisääteisiin tehtäviin (L612/2021 7. §). Elintapaohjauksen kokonaiskoordinaatiovastuu on hyvinvointialueella. Elintapaohjauksella on todettu olevan positiivisia vaikutuksia väestön elämänlaatuun ja terveyteen. Yhtenäisillä toimintatavoilla tarjoamme asukkaille tasa-arvoisesti tukea hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Ammattilaisilla on selkeät materiaalit antaa elintapaohjausta.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Hankkeessa edistetään hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista sekä omaehtoista hyvinvoinnin edistämistä palvelukonseptin ja siihen liittyvän osaamisen kehittämisen avulla. Pohteen hankestrategian painopisteiksi on nostettu muun muassa yksilö- ja ihmislähtöisyys ("Ihmistä varten"), terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, ennaltaehkäisy sekä digitalisaation hyödyntäminen.
Elintapaohjaukseen liittyvien hoitoketjujen osalta Pohteella on kuvattuna lihavuuden hoitoketju (https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/shp01159#s3).
Pohteella ei ole olemassa yhtenäistä elintapaohjauksen toimintamallia.Uudessa organisaatiossa elintapaohjauksen käytänteet vaihtelevat. Tavoitteena on saada yhtenäiset käytännöt vaikuttavaan elintapaohjaukseen. Hankkeessa luodaan yhtenäinen etäelintapaohjannan toimintamalli, jota pilotoidaan 12kunnan alueella digitaalisessa sotekeskuksessa Pohteella. Tarkoituksena on tämän jälkeen levittää toimintamalli koskemaan koko Pohdetta niiltä osin, mitä se todetaan vaikuttavaksi.
Kuntien liikuntaneuvonnan osalta tilanne vaihtelee alueella ja liikuntaneuvontaa annetaan tällä hetkellä 15/30 kunnista. Kaikissa kunnissa ei ole matalan kynnyksen liikunnan ohjausta terveytensä kannalta liian vähän liikkuville.
Yksi hyvinvointialueiden hyte-kertoimista on ”elintapaneuvonta tyypin 2 diabetesriskissä oleville” ja siitä saatava rahoitus määräytyy DM II riskissä olevien asukkaiden tunnistamiseen ja tarjottuun elintapaohjaukseen. Toimintamallilla pyritään vastaamaan tähän. Toimintamallissa huomioidaan lisäksi hyte kerroin alkoholin puheeksioton ja mini-intervention toteutumisesta.

Hyte kertoimen sisällyttäminen toimintamalliin

pohjois-pohjanmaan alueen liikuntaneuvonnan tilanne

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asukas: Asukkaat tarvitsevat palvelut saavutettavaksi, jotta se motivoi ja madaltaa kynnystä oman hyvinvoinnin edistämiseen. Jotta saadaan tasavertaiset ja saavutettavat hyte-palvelut kaikille Pohteen asukkaille, tarvitaan yhtenäinen elintapaohjannan toimintamalli.
Ammattilainen: Alueen ammattilaiset saavat yhtenäisen toimintamallin hyödyntäen siinä monialaista asiakas- ja palveluohjausta.
Kuntien ja kolmannen sektorin näkökulmasta saadaan yhteistyötä tiivistettyä ja monialaiset palvelut paremmin käytöön.

•Pohteella ei ole muodostunut yhtenäistä elintapaohjauksen mallia eikä kuvattua toimintamallia, jonka vuoksi käytössä on kirjavat käytänteet ja menetelmät

•Ennaltaehkäisevä elintapaohjauksen toteuttaminen heikkoa; ohjaus painottuu pääasiassa jo diagnoosin saaneisiin.

•Pohteella on kuvattuna ppshp:n aikuisten lihavuuden alueellinen hoitoketju, lihavuuden leikkaushoitoa edeltävää 6kk elintapaohjausta ei kyetä tarjoamaan systemaattisesti pth:ssa yksilö/ryhmänohjauksena

•Lihavuuden lääkehoidon aloituksen rinnalle vaadittavaa elintapapohjausta ei kyetä tarjoamaan prosessinomaisena

•Liikuntaneuvonnan osalta tilanne vaihtelee alueella ja liikuntaneuvontaa annetaan tällä hetkellä 15/30 kunnista. Kaikissa kunnissa ei ole matalan kynnyksen liikunnan ohjausta terveytensä kannalta liian vähän liikkuville.

•Hyvinvointialueiden hyte-kertoimista yksi on ”elintapaneuvonta tyypin 2 diabetesriskissä oleville” ja siitä saatava rahoitus määräytyy DM II riskissä olevien asukkaiden tunnistamisen, diagnosoinnin ja tarjotun elintapaohjauksen toteutumisesta.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Etäelintapaohjauksen toimintamallin suunnittelu aloitettiin v 2023, jolloin hyvinvointialueen toimialueiden johtajille esitettiin pyyntö nimetä yksiköistään edustajia elintapaohjauksen käytäntöjen yhtenäistämisen työpajoihin, lisäksi työpajaan pyydettiin pilottikuntien liikuntaneuvojia ja hyvinvoinnin edistämisestä vastaavia henkilöitä, v 2024 syksyllä jatkuneisiin työpajoihin pyydettiin mukaan kaikkien 30 alueen kunnan liikuntaneuvonnan edustajia. Tavoitteena oli saada organisaation jokaiselta sote-palveluiden palvelulinjalta ja niiden sisällä toimivilta toimialueilta edustajia työpajoihin. Työpajoihin niiden alkaessa ei saatu edustajia jokaiselta toimialueelta. Etäelintapaohjauksen pilotille nimettiin ohjausryhmä syksyllä 2023. Kokoontumisiin ja yhteiseen työpajaan osallistui vaihteleva määrä nimettyjä edustajia. Ohjausryhmän kokoonpanu vaihtui osittain syksyllä 2024.

Tavoiteltu muutos

Saada aikaan yksilötason terveyttä ja hyvinvointia edistäviä pysyviä elintapamuutoksia.
Kokonaisvaltaisesti toteutettu elintapaohjaus hyödyttää erityisesti niitä, jotka ovat sairastuneet, tai joilla on kohonnut riski sairastua kansantauteihin kuten diabetekseen, verenpainetautiin, sydän- ja verisuonisairauksiin ja muistisairauksiin.
Elintapaohjauksen kustannusvaikuttavuus on korkea verrattuna elintapasairauksien hoitoon. Ennaltaehkäisyn avulla voimme merkittävästi vähentää kalliita hoitotoimenpiteitä ja komplikaatioita.

Elintapaohjauksen toimintamallin avulla pyritään

• Parantamaan ennaltaehkäisevien palvelujen saatavuutta.

• Siirtämään painopiste korjaavasta työstä myös ennaltaehkäisyyn.

• Tunnistamaan riskiryhmän asiakkaat varhaisessa vaiheessa ja ohjata varhaisen tuen palveluihin.

• Tuomaan uusia, helposti saavutettavia ratkaisuja palveluiden tarpeeseen, sote-työntekijöiden työkaluksi ja lisäämään lääkkeettömien hoitomuotojen käyttöä sote-palveluissa

• Tarjoamaan asiakkaille oikeaa hoitoa oikeaan aikaan oikealla tasolla --> maksutonta elintapaohjausta yhteistyössä kuntien liikuntatoimen, kulttuuripalveluiden ja järjestöjen kanssa

Pilotin tavoitteet:

•Tarjota tutkimusnäyttöön nojaavaa elintapaohjausta, jolla voidaan ennaltaehkäistä kansansairauksiin sairastumista ja hoitaa jo sairastuneita

•Parantaa käypä hoito suosituksen mukaisen lihavuuden hoidon ja elintapaohjauksen saatavuutta etämenetelmin.

•Vahvistaa kokemuksen kautta näkemys siitä, millaisilla vaikuttavaksi tutkituilla digitaalisilla menetelmillä ja ohjausinterventioilla on vaikutusta elintapojen muutokseen käytännön työympäristössä (painonhallinta, ravitsemus, liikkuminen, uni)

•Kuvata ja tehdä tunnetuksi etäelintapaohjauksen menetelmät ja toimintamalli, joka voidaan ottaa osaksi Pohteen palvelutuotantoa

Muutoksen mittaaminen

kts. liitteet Pilotin arviointi ja mittarointi kuvattu taulukkoon.

Pilotin arviointi ja mittarointi osa1

Pilotin arvointi ja mittarointi osa2

elintapaohjauksen seurantamittarit

Toteutussuunnitelma

Luodaan hyvinvointialueen, kuntien ja järjestöjen yhteiskehittämiselle vankat rakenteet sekä positiivinen kehittämisen ilmapiiri, jotta toimintamalli saadaan osaksi palvelutuotantoa pilotoinnin jälkeen. Kehittämisen pohjaksi laaditaan tarkka tilanneanalyysi olemassa olevista elintapaohjauksen toiminnoista Pohjois-pohjanmaalla. Toimintamalli rakennetaan aluetasoiseksi ja yhdenmukaistetaan elintapaohjauksen toimintamallit eri ikäryhmille eri hankkeiden toimijoiden yhteistyöllä tulevien vuosien aikana

Kohderyhmänä ovat työikäiset pre-diabeetikot ja kansantauti asiakkaat Tavoitteena on, että kohderyhmän asiakkaat tunnistetaan terveydenhuollon kontakteissa aiempaa paremmin ja elintavat otetaan heidän kanssaan systemaattisesti puheeksi.

Elintapaohjaukseen muodostetaan Pohteen tasoinen prosessinomainen toimintatapa yhdessä monialaisen työryhmän kanssa ohjausryhmän ohjauksessa. Kuntien liikuntaneuvonta sisältyy toimintamalliin kiinteästi ja on osa elintapaohjauksen kokonaisuutta. Kokonaisuuteen linkitetään kuntien sekä kolmannen sektorin matalan kynnyksen palvelut. Digitaalisia valmennuksia, vaikuttavaksi tutkittua Onnikka mobiilisovellusta ja omahoitopolkuja hyödynnetään osana kokonaisuutta.

Osana toimintamallia rakennetaan elintapaohjauksen ammattilaisen käsikirja, jonka tavoitteena on yhtenäistää käytäntöjä ja lisätä osaamista sekä juurruttaa yhdenmukaista elintapaohjauksen toimintamallia ja kirjaamisen käytäntöä. Elintapaohjauksen suunnittelija yhdessä pilotin etäelintapaohjaajien kanssa kouluttaa henkilöstöä käsikirjan käyttöön jalkautuen työyksiköihin v 2025. Käsikirja kokoaa yhteen ajankohtaisen tiedon organisaation elintapaohjaukseen liittyvistä ohjeista, linjauksista ja hyvistä käytännöistä ammattilaisen työn tueksi. Elintapaohjauksen yhdyspintatyön näkökulmasta ammattilaisen käyttöön tarkoitettu käsikirja haluttaisiin saada suunnitteilla olevaan extraverkkoon, jonne hyvinvointialueen ulkopuolisilla toimijoilla olisi myös pääsyoikeus. Käsikirja sisältää useita linkityksiä alueelliselle hyvinvoinnin edistämisen palvelutarjottimelle tukien sen tunnettavuutta ja käyttöönottoa ammattilaisen työn tukena.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä pilotissa ovat 18-65 -vuotiaat Digitaalisen sotekeskukseen tällä hetkellä kuuluvat 12 kunnan asukkaat. Pilotti laajenee Digitaalisen sotekeskuksen laajenemisen myötä Ouluun 25.3.2024.

Kuvittele ja kokeile

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Vuoden 2025 aikana elintapaohjauksen toimintamalliin sisällytetään kulttuurihyvinvoinnin puheeksioton ja mini-intervention malli seuraavan toimintamallin tuloksien pohjalta https://innokyla.fi/fi/toimintamalli/kulttuurihyvinvoinnin-puheeksioton-malli

Kuvaa ja jaa

Etäelintapaohjauksen toimintamalli. Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4,I2)

Kuva

Kuva

Kuva

Kuva

Kuva