Kehittää Pohjois-Pohjanmaalle (Pohteelle) yhtenäinen elintapaohjauksen toimintamalli. Toimintamallia pilotoidaan 1-12/2024 etäelitapaohjauksena Pohteen digitaalisessa sote-keskuksessa 12 kunnan alueella. PIlotti laajenee Ouluun 1.4.2024.
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue eli Pohde on maantieteellisesti laaja-alue. Pohteeseen kuuluu 30 kuntaa ja 416 437 asukasta ja se työllistää yli 18 000 henkilöä. Alueella toimii yli 7000 järjestöä ja yhdistystä sekä yli 50 seurakuntaa ja muita uskonnollisia yhteisöjä. Edellä mainitut tekijät on hyvä ottaa huomioon, että ymmärtää kehittämistyön toimintaympäristön mahdollisuudet, laajuuden ja moninaiset toimintamallit.
Väestörakenne ja sen kehitys vaikuttavat olennaisesti kehittämistyöhön. Pohteen hyvinvointialueen väestö ikääntyy ja Kansallisen terveysindeksin (THL) mukaan Pohde on sairastavuus- ja työkyvyttömyysindeksiltään Suomen kolmanneksi heikoimmassa asemassa. Jo nyt nähtävät terveyshaasteet ovat tärkeitä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä huomioitavia tekijöitä, jotka on hyvä huomioida toimintamallien laadinnassa sekä palvelutarjottimen sisältöjä, saavutettavuutta, asukaslähtöisyyttä ja viestintää suunniteltaessa.
Alueelliseen hyte-palvelukonseptin kehittämiseen vaikuttaa kansallinen ohjaus ja kehittämistyö. Kesäkuussa 2023 julkaistu THL:n palvelukonsepti* ohjaa alueellista kehittämistyötä niin sisällöllisesti kuin myös teknisten vaatimusten osalta. THL palvelukonseptissa korostuu asukkaiden itsenäinen ja omaehtoinen hyvinvoinnin edistäminen. Palvelutarjottimen ja palvelukonseptin avulla mm. liikunnan, luonnon ja kulttuurin terveyttä edistävät vaikutukset saavat lisää näkyvyyttä ja tulevat helpommin löydettäviksi. Palvelutarjottimen sisältö tulee nousemaan pitkälti Palvelutietovarannosta. Alueellisena ohjenuorana kehittämiselle toimii RRP2 hankesuunnitelma, Pohteen hyvinvointisuunnitelma ja Pohteen hyvinvointikertomus**.
Hankkeessa edistetään hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista sekä omaehtoista hyvinvoinnin edistämistä palvelukonseptin ja siihen liittyvän osaamisen kehittämisen avulla. Pohteen hankestrategian painopisteiksi on nostettu muun muassa yksilö- ja ihmislähtöisyys ("Ihmistä varten"), terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, ennaltaehkäisy sekä digitalisaation hyödyntäminen.
Näiden painopisteiden toteutumista voidaan edistää kehittämällä ja käyttöönottamalla hyvinvoinnin edistämisen monialaisten (sote, kulttuuri, liikunta ja luonto) palvelujen kansallisesti ja alueellisesti integroidut, yhtenäiset toimintamallit ja digitaaliset palvelut. Digitaalisella hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelutarjottimelta löytyy helposti hyvinvointialueen, kuntien ja kolmannen sektorin hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut sekä elintapaohjauksen palvelut. Palvelutarjotin tukee Pohteen hyvinvointialueen asukkaita sekä ammattilaisia jokapäiväisessä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.
*Hyvinvointia edistävä toiminta helposti löydettäväksi -hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kansallisen palvelukonseptin määrittelyä (THL 2023) https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULHTPK
** Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointikertomus https://pohde.fi/wp-content/uploads/2023/08/Pohjois-Pohjanmaan-hyvinvointikertomus_Valtuusto-hyvaksynyt-12.6.2023_Final.pdf
Hyvinvointialueen on edistettävä asukkaidensa hyvinvointia ja terveyttä. Hyvinvointialueella on ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin kuin tämä tehtävä kytkeytyy hyvinvointialueen muihin lakisääteisiin tehtäviin (L612/2021 7. §). Elintapaohjauksen kokonaiskoordinaatiovastuu on hyvinvointialueella. Elintapaohjauksella on todettu olevan positiivisia vaikutuksia väestön elämänlaatuun ja terveyteen. Yhtenäisillä toimintatavoilla tarjoamme asukkaille tasa-arvoisesti tukea hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Ammattilaisilla on selkeät materiaalit antaa elintapaohjausta.
Etäelintapaohjauksen toimintamallin suunnittelu aloitettiin v 2023, jolloin hyvinvointialueen toimialueiden johtajille esitettiin pyyntö nimetä yksiköistään edustajia elintapaohjauksen käytäntöjen yhtenäistämisen työpajoihin, lisäksi työpajaan pyydettiin pilottikuntien liikuntaneuvojia ja hyvinvoinnin edistämisestä vastaavia henkilöitä, v 2024 syksyllä jatkuneisiin työpajoihin pyydettiin mukaan kaikkien 30 alueen kunnan liikuntaneuvonnan edustajia. Tavoitteena oli saada organisaation jokaiselta sote-palveluiden palvelualueelta ja niiden sisällä toimivilta toimialueilta edustajia työpajoihin. Työpajoihin niiden alkaessa ei saatu edustajia jokaiselta toimialueelta. Etäelintapaohjauksen pilotille nimettiin ohjausryhmä syksyllä 2023. Kokoontumisiin ja yhteiseen työpajaan osallistui vaihteleva määrä nimettyjä edustajia. Ohjausryhmän kokoonpanu vaihtui osittain syksyllä 2024 hyvinvointi alueen organisaatiomuutosten vuoksi. Yhteiskehittämisessä on ollut mukana alueellinen liikuntajärjestö Popli, liikuntaneuvontaverkoston avulla saatiin muodostettua yhtenäiset kriteerit liikuntaneuvontaan ohjattavista asiakkaista asiakassegmentoinnin tueksi.
Saada aikaan yksilötason terveyttä ja hyvinvointia edistäviä pysyviä elintapamuutoksia.
Kokonaisvaltaisesti toteutettu elintapaohjaus hyödyttää erityisesti niitä, jotka ovat sairastuneet, tai joilla on kohonnut riski sairastua kansantauteihin kuten diabetekseen, verenpainetautiin, sydän- ja verisuonisairauksiin ja muistisairauksiin.
Elintapaohjauksen kustannusvaikuttavuus on korkea verrattuna elintapasairauksien hoitoon. Ennaltaehkäisyn avulla voimme merkittävästi vähentää kalliita hoitotoimenpiteitä ja komplikaatioita.
Elintapaohjauksen toimintamallin avulla pyritään
• Parantamaan ennaltaehkäisevien palvelujen saatavuutta.
• Siirtämään painopiste korjaavasta työstä myös ennaltaehkäisyyn.
• Tunnistamaan riskiryhmän asiakkaat varhaisessa vaiheessa ja ohjata varhaisen tuen palveluihin.
• Tuomaan uusia, helposti saavutettavia ratkaisuja palveluiden tarpeeseen, sote-työntekijöiden työkaluksi ja lisäämään lääkkeettömien hoitomuotojen käyttöä sote-palveluissa
• Tarjoamaan asiakkaille oikeaa hoitoa oikeaan aikaan oikealla tasolla --> maksutonta elintapaohjausta yhteistyössä kuntien liikuntatoimen, kulttuuripalveluiden ja järjestöjen kanssa
Pilotin tavoitteet:
•Tarjota tutkimusnäyttöön nojaavaa elintapaohjausta, jolla voidaan ennaltaehkäistä kansansairauksiin sairastumista ja hoitaa jo sairastuneita
•Parantaa käypä hoito suosituksen mukaisen lihavuuden hoidon ja elintapaohjauksen saatavuutta etämenetelmin.
•Vahvistaa kokemuksen kautta näkemys siitä, millaisilla vaikuttavaksi tutkituilla digitaalisilla menetelmillä ja ohjausinterventioilla on vaikutusta elintapojen muutokseen käytännön työympäristössä (painonhallinta, ravitsemus, liikkuminen, uni)
•Kuvata ja tehdä tunnetuksi työikäisten etäelintapaohjauksen menetelmät ja toimintamalli, joka voidaan ottaa osaksi Pohteen palvelutuotantoa
kts. liitteet Pilotin arviointi ja mittarointi kuvattu taulukkoon.
Kohderyhmänä ovat elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan ammattilaiset sekä toiminnan suunnittelijat ja resurssien mahdollistajat. Kohderyhmälle on pidetty työpaja etäelintapaohjauksne toimintamallin suunnittelusta ja ennen pilottia tehtiin kysely hyvinvointialueen ammattilaisille elintapaohjauksen nykytilasta ja tarpeista.
Asiakaskohderyhmänä pilotissa ovat 18-65 -vuotiaat Digitaalisen sotekeskukseen tällä hetkellä kuuluvat 12 kunnan asukkaat. Pilotti laajenee Digitaalisen sotekeskuksen laajenemisen myötä Ouluun 25.3.2024. Asiakkaille toteutettiin elintapaohjaukseen liittyen kysely syksyllä 2024, lisäksi on hyödynnetty v 2022 tehtyä Minun arkeni ja elämäni kyselyn tuloksia.
Luodaan hyvinvointialueen, kuntien ja järjestöjen yhteiskehittämiselle vankat rakenteet sekä positiivinen kehittämisen ilmapiiri, jotta toimintamalli saadaan osaksi palvelutuotantoa pilotoinnin jälkeen. Kehittämisen pohjaksi laaditaan tarkka tilanneanalyysi olemassa olevista elintapaohjauksen toiminnoista Pohjois-pohjanmaalla. Toimintamalli rakennetaan aluetasoiseksi ja yhdenmukaistetaan elintapaohjauksen toimintamallit eri ikäryhmille eri hankkeiden toimijoiden yhteistyöllä tulevien vuosien aikana
Kohderyhmänä ovat työikäiset pre-diabeetikot ja kansantauti asiakkaat Tavoitteena on, että kohderyhmän asiakkaat tunnistetaan terveydenhuollon kontakteissa aiempaa paremmin ja elintavat otetaan heidän kanssaan systemaattisesti puheeksi. Matalan riskin ennaltaehkäisyn asikkaat voidaan ohjata kuntien liikuntaneuvontaan tai muiden toimijoiden tarjoamiin terveellisiä elintapoja tukeviin palveluihin ja toimintoihin. Vuonna 2025 asiakasohjauksessa hyödynnetään Reittis kohti hyvinvointia verkkosivustoa
Elintapaohjaukseen muodostetaan Pohteen tasoinen prosessinomainen toimintatapa yhdessä monialaisen työryhmän kanssa ohjausryhmän ohjauksessa. Kuntien liikuntaneuvonta sisältyy toimintamalliin kiinteästi ja on osa elintapaohjauksen kokonaisuutta. Kokonaisuuteen linkitetään kuntien sekä kolmannen sektorin matalan kynnyksen palvelut. Digitaalisia valmennuksia, vaikuttavaksi tutkittua Onnikka mobiilisovellusta ja omahoitopolkuja hyödynnetään osana kokonaisuutta.
Osana toimintamallia rakennetaan elintapaohjauksen ammattilaisen käsikirja, jonka tavoitteena on yhtenäistää käytäntöjä ja lisätä osaamista sekä juurruttaa yhdenmukaista elintapaohjauksen toimintamallia ja kirjaamisen käytäntöä. Elintapaohjauksen suunnittelija yhdessä pilotin etäelintapaohjaajien kanssa kouluttaa henkilöstöä käsikirjan käyttöön jalkautuen työyksiköihin v 2025. Käsikirja kokoaa yhteen ajankohtaisen tiedon organisaation elintapaohjaukseen liittyvistä ohjeista, linjauksista ja hyvistä käytännöistä ammattilaisen työn tueksi. Elintapaohjauksen yhdyspintatyön näkökulmasta ammattilaisen käyttöön tarkoitettu käsikirja haluttaisiin saada suunnitteilla olevaan extraverkkoon, jonne hyvinvointialueen ulkopuolisilla toimijoilla olisi myös pääsyoikeus. Käsikirja sisältää useita linkityksiä alueelliselle hyvinvoinnin edistämisen palvelutarjottimelle tukien sen tunnettavuutta ja käyttöönottoa ammattilaisen työn tukena.
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Vuoden 2025 aikana elintapaohjauksen toimintamalliin sisällytetään kulttuurihyvinvoinnin puheeksioton ja mini-intervention malli seuraavan toimintamallin tuloksien pohjalta https://innokyla.fi/fi/toimintamalli/kulttuurihyvinvoinnin-puheeksioton-malli
Työpajojen keskeisiä huomioita:
Asiakkaat kaipaavat konkreettisia työkaluja ja helposti omaksuttavaa tietoa. Samaan aikaan kehitetetään hyvinvoinnin edistämisen tueksi Reittis-kohti hyvinvointia verkkosivustoa, joten tänne voidaan koota asiakkaille itse ja omahoidon tukimateriaaleja
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Kohderyhmänä ovat työikäiset pre-diabeetikot ja kansantauteja sairastavat. Tavoitteena on, että kohderyhmän asiakkaat tunnistetaan terveydenhuollon kontakteissa aiempaa paremmin ja elintavat otetaan heidän kanssaan säännönmukaisesti puheeksi. Asiakkaat ohjataan sopivalle hoitopolulle heidän motivaationsa ja hoidon oikea-aikaisuuden perusteella.
Elintapaohjaukseen muodostetaan Pohjois-Pohjanmaan yhtenäinen prosessinomainen toimintatapa, joka pilotin jälkeen voidaan juurruttaa työikäisten palvelutuotannon toiminnaksi. Kuntien liikuntaneuvonta sisältyy toimintamalliin kiinteästi ja on osa elintapaohjauksen kokonaisuutta. Kokonaisuuteen linkitetään kuntien sekä kolmannen sektorin matalan kynnyksen palvelut. Digitaalisia valmennuksia ja omahoitopolkuja hyödynnetään osana kokonaisuutta. Reittis kohti hyvnvointia verkkosivusto kehitetään samanaikaisesti, jonne kootaan terveellisiä elintapoja tukevat ja elintapaohjausta koskevat palvelut ja toiminnot asiakkaiden itsenäiseen käyttöön ja ammatilaisten työn tueksi.
Ammattilaiset tunnistavat elintapaohjauksesta tai liikkumisen lisäämisestä hyötyvän asiakkaan omaolon terveystarkastuksen perusteella. Liikkumisen puheeksitossa hyödynnetään liikkumisen edistämisen mini-interventota. Liikuntaneuvontaan lähettäminen ja siitä saatava palaute tapahtuu yhteisesti sovitulla tavalla. Ohjausmenetelmänä hyödynnetään käypä hoito suosituksen mukaista kognitiivista käyttäytymisterapeuttista lyhytohjaus menetelmää. Sekä liikuntaneuvojat että Pohteen elintapaohjaajat koulutetaan lyhytterapeuttiseen HOT-ohjausmenetelmään. Kehittämisessä edistetään myös liikuntaneuvojien rajattuja oikeuksia potilastietojärjestelmän käyttöön
Hyvinvointialueen organisaatiomuutokset, ohjausryhmän ja henkilöstön vaihtuvuus ovat vaikuttaneet alkuperäiseen juurruttamissuunnitelmaan. Juurtumisen varmistamiseksi palvelualuejohdon ohjauksella on nimetty asiantuntijoita, jotka koulutetaan syksyllä 2024 lyhytterapeuttiseen menetelmäohjaukseen ja elintapaohjauksen toimintamalliin. Olemassa olevia resursseja hyödynnätään tehokkaasti ja kohdennetaan vaikuttavaan työhön.
Vuonna 2025 Pohteen tavoitteena on kansansairauksien riskissä olevien ja jo sairastuneiden omahoidon tukeminen elintapaohjauksen toimintamallilla. Tämä sisältää elintapasairauksien riskitekijöiden tunnistamisen, puheeksioton koulutukset sekä Reittis -kohti hyvinvointia -verkkosivuston käyttöönoton. Tämä muodostaa perustan toimintamallin juurruttamiselle ja ammattilaisten osaamisen kasvattamiselle.
Kehittämistyö toteutetaan yhteistyössä käytännön toimijoiden kanssa. RRP-hanketuki mahdollistaa toimintamallin pilotoinnin, lyhytterapeuttisen menetelmäkoulutuksen sekä asiantuntijoiden perehdytyksen ja vieriopetuksen. Lyhytterapeuttista menetelmäkoulutusta tarjotaan myös kuntien liikuntaneuvojille, Pohteen ravitsemusterapeuteille sekä perhe- ja sosiaalipalveluiden terveydenhoitajille. Puheeksioton koulutuksia ja elintapaosaamisen vahvistamista järjestetään yhteistyössä Vahva Arki- ja ODL Liikuttava sote -hankkeiden kanssa.
Pilotoinnin jälkeen kehitetystä toimintatavasta vastaa Terveyden ja sairaanhoidon palvelualue asiantuntijoineen. Kehittämistyöllä on laaja tuki hyvinvointialueen Hyte-yksiköstä ja Terveyden ja sairaanhoidon palvelualueelta. Johdon tuki on keskeinen toimintatapojen muutoksessa ja ennaltaehkäisevään työhön siirtymisessä. Koska elintapaohjausta tarjotaan yli sotekeskusrajojen, henkilöstöltä vaaditaan uudenlaista toimintakulttuurin omaksumista.
Toimintamallin laajentaminen
Pilotointi toteutetaan 13 kunnassa, ja helmikuussa 2025 toimintamalli laajenee koko Pohteen alueelle digitaalisen sotekeskuksen myötä. Nimetyt elintapaohjaajat aloittavat perehtymisen helmikuussa 2025 pilotin etäelintapaohjaajien avulla. Tammikuussa 2025 Onnikan tilalle otetaan käyttöön syksyllä 2024 kehitetty Terveyskylän Omapolku-palveluiden hyvinvointia elintavoilla -digihoitopolku. Etäelintapaohjaajat testaavat palvelua tammikuussa uusilla ohjausasiakkailla. Ryhmä- ja yksilöohjausmallien sisältöjä päivitetään asiakaspalautteen ja uuden digihoitopolun myötä.
Terveyden ja sairaanhoidon palvelutuotannosta on nimetty viisi elintapaohjaajaa, jotka toimivat tehtävässä yhden päivän viikossa. Syksyllä 2025 3 etäelintapaohjaajan työyksikkö muuttui ja työaika etäelintapaohjaukseen kasvoi 3-4 päivään viikoosa, 2 etäelintaohjaajista jatkavat omassa soteyksikössä 1 päivän viikossa työajalla.Heidän tehtäviinsä kuuluvat:
Vastinparitoimintaa kehitetään kevään aikana yhteistyössä liikuntaneuvojien, elintapaohjaajien, ravitsemusterapeuttien ja fysioterapeuttien kanssa. Syksyllä 2025 aloitettiin yhteispalaverit liikuntaneuvojien, etäelintapaohjaajien ja kuntoutuksen nimettyjen vastinparien kanssa kunta kohtaisesti. Digipalveluiden ulkopuolelle jäävän elintapaohjauksen kehittäminen jatkuu Terveyden ja sairaanhoidon palvelualueella. Tavoitteena on soveltaa nykyistä yksilöohjausmallia ja ryhmäohjausmallia ja keskittää etäelintapaohjaus erityispalveluiden yksikköön. Terveyden ja sairaanhoidon palveluissa toimii elintapaohjaajia määritellyissä sotekeskuksissa tai soteasemilla. Elintapaohjauksen kohderyhmää laajennettiin ja Pohteen elintapaohjaus on yli 18-vuotiaille tarkoitettu palvelu, ohjautuminen Omaolo Terveystarkastuksen kautta, ellei asiakas kykene täyttämään, laitetaan sovitulle av-kirjalle. Ryhmäohjauskerroista 1 on ravitsemustepapeutin ohjaama ja alkavista ryhmistä ilmoitetaan sovitusti Pohteen perusterveyden ravitsemusterapeuteille, jotka jakavat vastuun, Oulussa kivijalkapalveluissa alkaa v.2026 ryhmäohjauksia kivijalassa, näihin pohdittu ravitsemusterapeutin ohjauskerran toteutus niin, että ravitsemusterapeutti on etänä ja elintapaohjaaja kivijalassa aukomassa yhteyden. Kivijalkapalveluissa on koulutettuja läsnäohjausmallilla toteuttavia elintapaohjaajia yhteensä 14, asiakastyö resursoidaan tarpeen mukaisesti työvuorosuunnittelussa. Elintapaohjaajia koulutetaan lisää kivijalkapalveluihin vuonna 2026, palvelua tarjotaan keskitetyissä sotekeskuksissa/asemilla läsnäpalveluna vain etäpalveluun soveltumattomille. Palvelusta on tehty ammattilaisille info tallenne, jota toivotaan katsottavan eri työyksiköissä. Toimintamallin sisällöllinen kehittäminen jatkuu Muutosvoima hankkeessa painottuen ikääntyneiden elintapaohjausmallin kehittämiseen sekä ahmintaoireilevien elintapaohjausmallin kehittämiseen. Lisäksi pilotoidaan ja kehitetään kuntien yhteistä liikuntaneuvonnan resurssia ja jatketaan liikuntaneuvonnan yhdenmukaistamista alueella ja kannustetaan HOT-lyhytterapeuttisen ohjausmenetelmän hyödyntämiseen liikuntaneuvonnassa.
Yllättävät ja odottamattomat muutokset:
VINKKI: Hyödynnä Oivalla ja ymmärrä -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvittele ja kokeile -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvaa ja jaa -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.
