| Innokylä

Toimintaympäristö

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue eli Pohde on maantieteellisesti laaja-alue. Pohteeseen kuuluu 30 kuntaa ja 416 437 asukasta ja se työllistää yli 18 000 henkilöä. Alueella toimii yli 7000 järjestöä ja yhdistystä sekä yli 50 seurakuntaa ja muita uskonnollisia yhteisöjä. Edellä mainitut tekijät on hyvä ottaa huomioon, että ymmärtää kehittämistyön toimintaympäristön mahdollisuudet, laajuuden ja moninaiset toimintamallit.

Väestörakenne ja sen kehitys vaikuttavat olennaisesti kehittämistyöhön. Pohteen hyvinvointialueen väestö ikääntyy ja Kansallisen terveysindeksin (THL) mukaan Pohde on sairastavuus- ja työkyvyttömyysindeksiltään Suomen kolmanneksi heikoimmassa asemassa. Jo nyt nähtävät terveyshaasteet ovat tärkeitä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä huomioitavia tekijöitä, jotka on hyvä huomioida toimintamallien laadinnassa sekä palvelutarjottimen sisältöjä, saavutettavuutta, asukaslähtöisyyttä ja viestintää suunniteltaessa.

Alueelliseen hyte-palvelukonseptin kehittämiseen vaikuttaa kansallinen ohjaus ja kehittämistyö. Kesäkuussa 2023 julkaistu THL:n palvelukonsepti* ohjaa alueellista kehittämistyötä niin sisällöllisesti kuin myös teknisten vaatimusten osalta. THL palvelukonseptissa korostuu asukkaiden itsenäinen ja omaehtoinen hyvinvoinnin edistäminen. Palvelutarjottimen ja palvelukonseptin avulla mm. liikunnan, luonnon ja kulttuurin terveyttä edistävät vaikutukset saavat lisää näkyvyyttä ja tulevat helpommin löydettäviksi. Palvelutarjottimen sisältö tulee nousemaan pitkälti Palvelutietovarannosta. Alueellisena ohjenuorana kehittämiselle toimii RRP2 hankesuunnitelma, Pohteen hyvinvointisuunnitelma ja Pohteen hyvinvointikertomus**.

Hankkeessa edistetään hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista sekä omaehtoista hyvinvoinnin edistämistä palvelukonseptin ja siihen liittyvän osaamisen kehittämisen avulla. Pohteen hankestrategian painopisteiksi on nostettu muun muassa yksilö- ja ihmislähtöisyys ("Ihmistä varten"), terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, ennaltaehkäisy sekä digitalisaation hyödyntäminen.

Näiden painopisteiden toteutumista voidaan edistää kehittämällä ja käyttöönottamalla hyvinvoinnin edistämisen monialaisten (sote, kulttuuri, liikunta ja luonto) palvelujen kansallisesti ja alueellisesti integroidut, yhtenäiset toimintamallit ja digitaaliset palvelut. Digitaalisella hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelutarjottimelta löytyy helposti hyvinvointialueen, kuntien ja kolmannen sektorin hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut sekä elintapaohjauksen palvelut. Palvelutarjotin tukee Pohteen hyvinvointialueen asukkaita sekä ammattilaisia jokapäiväisessä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.

*Hyvinvointia edistävä toiminta helposti löydettäväksi -hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kansallisen palvelukonseptin määrittelyä (THL 2023) https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULHTPK

** Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointikertomus https://pohde.fi/wp-content/uploads/2023/08/Pohjois-Pohjanmaan-hyvinvointikertomus_Valtuusto-hyvaksynyt-12.6.2023_Final.pdf

Hyvinvointialueen on edistettävä asukkaidensa hyvinvointia ja terveyttä. Hyvinvointialueella on ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin kuin tämä tehtävä kytkeytyy hyvinvointialueen muihin lakisääteisiin tehtäviin (L612/2021 7. §). Elintapaohjauksen kokonaiskoordinaatiovastuu on hyvinvointialueella. Elintapaohjauksella on todettu olevan positiivisia vaikutuksia väestön elämänlaatuun ja terveyteen. Yhtenäisillä toimintatavoilla tarjoamme asukkaille tasa-arvoisesti tukea hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Ammattilaisilla on selkeät materiaalit antaa elintapaohjausta.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Hankkeessa edistetään hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista sekä omaehtoista hyvinvoinnin edistämistä palvelukonseptin ja siihen liittyvän osaamisen kehittämisen avulla. Pohteen hankestrategian painopisteiksi on nostettu muun muassa yksilö- ja ihmislähtöisyys ("Ihmistä varten"), terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, ennaltaehkäisy sekä digitalisaation hyödyntäminen.
Digitaalinen sote-keskus käynnistyi vuoden 2023 aikana ja laajenee koko alueelle. Yhdenvertaisen saatavuuden kannalta elintapaohjausta tarjotaan digitaalisen sote-keskuksen kautta.
Elintapaohjaukseen liittyvien hoitoketjujen osalta Pohteella on kuvattuna lihavuuden hoitoketju (https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/shp01159#s3), jonka päivitystyö aloitettiin marraskuussa 2024.
Pohteella ei ole olemassa yhtenäistä elintapaohjauksen toimintamallia.Uudessa organisaatiossa elintapaohjauksen käytänteet vaihtelevat. Tavoitteena on saada yhtenäiset käytännöt vaikuttavaan elintapaohjaukseen kohdennettuna työikäiselle väestölle. Hankkeessa luodaan yhtenäinen etäelintapaohjannan toimintamalli, jota pilotoidaan 12kunnan alueella digitaalisessa sotekeskuksessa Pohteella. Tarkoituksena on tämän jälkeen levittää toimintamalli koskemaan koko Pohdetta niiltä osin, kuin se todetaan vaikuttavaksi.
Kuntien liikuntaneuvonnan osalta tilanne vaihtelee alueella ja liikuntaneuvontaa annetaan tällä hetkellä 15/30 kunnista. Kaikissa kunnissa ei ole matalan kynnyksen liikunnan ohjausta terveytensä kannalta liian vähän liikkuville.
Yksi hyvinvointialueiden hyte-kertoimista on ”elintapaneuvonta tyypin 2 diabetesriskissä oleville” ja siitä saatava rahoitus määräytyy DM II riskissä olevien asukkaiden tunnistamiseen ja tarjottuun elintapaohjaukseen. Toimintamallilla pyritään vastaamaan tähän. Toimintamallissa huomioidaan lisäksi hyte kerroin alkoholin puheeksioton ja mini-intervention toteutumisesta.

Hyte kertoimen sisällyttäminen toimintamalliin

pohjois-pohjanmaan alueen liikuntaneuvonnan tilanne

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asukas: Asukkaan tarvitsevat palvelut saavutettavaksi, jotta se motivoi ja madaltaa kynnystä oman hyvinvoinnin edistämiseen. Jotta saadaan tasavertaiset ja saavutettavat hyte-palvelut kaikille Pohteen asukkaille, tarvitaan yhtenäinen elintapaohjauksen toimintamalli. Pohteen alueella on meneillään useita elintapaohjauksen hankkeita, joiden kohderyhmä vaihtelee. Työikäisille suunnattua elintapaohjauksen toimintaa ei ole kehitteillä ja tämä pilotti ja toimintamalli kohdentuu kyseiselle 18-65-vuotiaiden kohderyhmälle.
Ammattilainen: Alueen ammattilaiset saavat yhtenäisen toimintamallin hyödyntäen siinä monialaista asiakas- ja palveluohjausta. Selkeä ja kaikkien tiedossa oleva vaikuttava elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan toimintamalli, jossa on sovittu vastuut ja mm. yhtenäiset kirjaamisen, tilastoinnin ja arvioinnin periaatteet. Osaamisen vahvistaminen elintapojen puheeksiotossa ja prosessinomaisessa ohjauksessa. Yhdyspintatyö hyvinvointialueen ja kuntien ammattilaisten kesken
Kuntien ja kolmannen sektorin näkökulmasta saadaan yhteistyötä tiivistettyä ja monialaiset palvelut paremmin käytöön.
Organisaation näkökulmasta painopisteen siirtäminen korjaavasta työstä ennaltaehkäiseviin palveluihin hankkeen jälkeen olemassa olevia resursseja hyödyntäen ja niitä kohdentaen vaikuttaviin toimenpiteisiin. Terveempien elintapojen kautta tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuden ja sairastuneiden omahoitoon sitoutumisen kautta sote-palvelutarpeen aleneminen.

•Pohteella ei ole muodostunut yhtenäistä elintapaohjauksen mallia eikä kuvattua toimintamallia, jonka vuoksi käytössä on kirjavat käytänteet ja menetelmät. Hyvinvointialueella työikäisille suunnattu ohjaus kertaluonteista.

•Ennaltaehkäisevä elintapaohjauksen toteuttaminen heikkoa; ohjaus painottuu pääasiassa jo diagnoosin saaneisiin.

•Pohteella on kuvattuna ppshp:n aikuisten lihavuuden alueellinen hoitoketju, lihavuuden leikkaushoitoa edeltävää 6kk elintapaohjausta ei kyetä tarjoamaan systemaattisesti pth:ssa yksilö/ryhmänohjauksena

•Lihavuuden lääkehoidon aloituksen rinnalle vaadittavaa elintapapohjausta ei kyetä tarjoamaan prosessinomaisena

•Liikuntaneuvonnan osalta tilanne vaihtelee alueella ja liikuntaneuvontaa annetaan tällä hetkellä 15/30 kunnista. Kirjaaminen potilastietojärjestelmään on mahdollista 8/30 kunnassa, tähän liittyen hankkeen aikana valmistellaan kirjaamisen yhdyspintasopimusta ja tarkoituksena on mahdollista kirjaaminen kaikille liikuntaneuvonnan kunnille potilastietojärjestelmä Eskon käyttöönoton myötä. Kaikissa kunnissa ei ole matalan kynnyksen liikunnan ohjausta terveytensä kannalta liian vähän liikkuville.

•Hyvinvointialueiden hyte-kertoimista yksi on ”elintapaneuvonta tyypin 2 diabetesriskissä oleville” ja siitä saatava rahoitus määräytyy DM II riskissä olevien asukkaiden tunnistamisen, diagnosoinnin ja tarjotun elintapaohjauksen toteutumisesta.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Etäelintapaohjauksen toimintamallin suunnittelu aloitettiin v 2023, jolloin hyvinvointialueen toimialueiden johtajille esitettiin pyyntö nimetä yksiköistään edustajia elintapaohjauksen käytäntöjen yhtenäistämisen työpajoihin, lisäksi työpajaan pyydettiin pilottikuntien liikuntaneuvojia ja hyvinvoinnin edistämisestä vastaavia henkilöitä, v 2024 syksyllä jatkuneisiin työpajoihin pyydettiin mukaan kaikkien 30 alueen kunnan liikuntaneuvonnan edustajia. Tavoitteena oli saada organisaation jokaiselta sote-palveluiden palvelualueelta ja niiden sisällä toimivilta toimialueilta edustajia työpajoihin. Työpajoihin niiden alkaessa ei saatu edustajia jokaiselta toimialueelta. Etäelintapaohjauksen pilotille nimettiin ohjausryhmä syksyllä 2023. Kokoontumisiin ja yhteiseen työpajaan osallistui vaihteleva määrä nimettyjä edustajia. Ohjausryhmän kokoonpanu vaihtui osittain syksyllä 2024 hyvinvointi alueen organisaatiomuutosten vuoksi. Yhteiskehittämisessä on ollut mukana alueellinen liikuntajärjestö Popli, liikuntaneuvontaverkoston avulla saatiin muodostettua yhtenäiset kriteerit liikuntaneuvontaan ohjattavista asiakkaista asiakassegmentoinnin tueksi.

Tavoiteltu muutos

Saada aikaan yksilötason terveyttä ja hyvinvointia edistäviä pysyviä elintapamuutoksia.
Kokonaisvaltaisesti toteutettu elintapaohjaus hyödyttää erityisesti niitä, jotka ovat sairastuneet, tai joilla on kohonnut riski sairastua kansantauteihin kuten diabetekseen, verenpainetautiin, sydän- ja verisuonisairauksiin ja muistisairauksiin.
Elintapaohjauksen kustannusvaikuttavuus on korkea verrattuna elintapasairauksien hoitoon. Ennaltaehkäisyn avulla voimme merkittävästi vähentää kalliita hoitotoimenpiteitä ja komplikaatioita.

Elintapaohjauksen toimintamallin avulla pyritään

• Parantamaan ennaltaehkäisevien palvelujen saatavuutta.

• Siirtämään painopiste korjaavasta työstä myös ennaltaehkäisyyn.

• Tunnistamaan riskiryhmän asiakkaat varhaisessa vaiheessa ja ohjata varhaisen tuen palveluihin.

• Tuomaan uusia, helposti saavutettavia ratkaisuja palveluiden tarpeeseen, sote-työntekijöiden työkaluksi ja lisäämään lääkkeettömien hoitomuotojen käyttöä sote-palveluissa

• Tarjoamaan asiakkaille oikeaa hoitoa oikeaan aikaan oikealla tasolla --> maksutonta elintapaohjausta yhteistyössä kuntien liikuntatoimen, kulttuuripalveluiden ja järjestöjen kanssa

Pilotin tavoitteet:

•Tarjota tutkimusnäyttöön nojaavaa elintapaohjausta, jolla voidaan ennaltaehkäistä kansansairauksiin sairastumista ja hoitaa jo sairastuneita

•Parantaa käypä hoito suosituksen mukaisen lihavuuden hoidon ja elintapaohjauksen saatavuutta etämenetelmin.

•Vahvistaa kokemuksen kautta näkemys siitä, millaisilla vaikuttavaksi tutkituilla digitaalisilla menetelmillä ja ohjausinterventioilla on vaikutusta elintapojen muutokseen käytännön työympäristössä (painonhallinta, ravitsemus, liikkuminen, uni)

•Kuvata ja tehdä tunnetuksi työikäisten etäelintapaohjauksen menetelmät ja toimintamalli, joka voidaan ottaa osaksi Pohteen palvelutuotantoa

Muutoksen mittaaminen

kts. liitteet Pilotin arviointi ja mittarointi kuvattu taulukkoon.

Pilotin arviointi ja mittarointi osa1

Pilotin arvointi ja mittarointi osa2

elintapaohjauksen seurantamittarit

Toteutussuunnitelma

Luodaan hyvinvointialueen, kuntien ja järjestöjen yhteiskehittämiselle vankat rakenteet sekä positiivinen kehittämisen ilmapiiri, jotta toimintamalli saadaan osaksi palvelutuotantoa pilotoinnin jälkeen. Kehittämisen pohjaksi laaditaan tarkka tilanneanalyysi olemassa olevista elintapaohjauksen toiminnoista Pohjois-pohjanmaalla. Toimintamalli rakennetaan aluetasoiseksi ja yhdenmukaistetaan elintapaohjauksen toimintamallit eri ikäryhmille eri hankkeiden toimijoiden yhteistyöllä tulevien vuosien aikana

Kohderyhmänä ovat työikäiset pre-diabeetikot ja kansantauti asiakkaat Tavoitteena on, että kohderyhmän asiakkaat tunnistetaan terveydenhuollon kontakteissa aiempaa paremmin ja elintavat otetaan heidän kanssaan systemaattisesti puheeksi. Matalan riskin ennaltaehkäisyn asikkaat voidaan ohjata kuntien liikuntaneuvontaan tai muiden toimijoiden tarjoamiin terveellisiä elintapoja tukeviin palveluihin ja toimintoihin. Vuonna 2025 asiakasohjauksessa hyödynnetään Reittis kohti hyvinvointia verkkosivustoa

Elintapaohjaukseen muodostetaan Pohteen tasoinen prosessinomainen toimintatapa yhdessä monialaisen työryhmän kanssa ohjausryhmän ohjauksessa. Kuntien liikuntaneuvonta sisältyy toimintamalliin kiinteästi ja on osa elintapaohjauksen kokonaisuutta. Kokonaisuuteen linkitetään kuntien sekä kolmannen sektorin matalan kynnyksen palvelut. Digitaalisia valmennuksia, vaikuttavaksi tutkittua Onnikka mobiilisovellusta ja omahoitopolkuja hyödynnetään osana kokonaisuutta.

Osana toimintamallia rakennetaan elintapaohjauksen ammattilaisen käsikirja, jonka tavoitteena on yhtenäistää käytäntöjä ja lisätä osaamista sekä juurruttaa yhdenmukaista elintapaohjauksen toimintamallia ja kirjaamisen käytäntöä. Elintapaohjauksen suunnittelija yhdessä pilotin etäelintapaohjaajien kanssa kouluttaa henkilöstöä käsikirjan käyttöön jalkautuen työyksiköihin v 2025. Käsikirja kokoaa yhteen ajankohtaisen tiedon organisaation elintapaohjaukseen liittyvistä ohjeista, linjauksista ja hyvistä käytännöistä ammattilaisen työn tueksi. Elintapaohjauksen yhdyspintatyön näkökulmasta ammattilaisen käyttöön tarkoitettu käsikirja haluttaisiin saada suunnitteilla olevaan extraverkkoon, jonne hyvinvointialueen ulkopuolisilla toimijoilla olisi myös pääsyoikeus. Käsikirja sisältää useita linkityksiä alueelliselle hyvinvoinnin edistämisen palvelutarjottimelle tukien sen tunnettavuutta ja käyttöönottoa ammattilaisen työn tukena.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan ammattilaiset sekä toiminnan suunnittelijat ja resurssien mahdollistajat. Kohderyhmälle on pidetty työpaja etäelintapaohjauksne toimintamallin suunnittelusta ja ennen pilottia tehtiin kysely hyvinvointialueen ammattilaisille elintapaohjauksen nykytilasta ja tarpeista.

Asiakaskohderyhmänä pilotissa ovat 18-65 -vuotiaat Digitaalisen sotekeskukseen tällä hetkellä kuuluvat 12 kunnan asukkaat. Pilotti laajenee Digitaalisen sotekeskuksen laajenemisen myötä Ouluun 25.3.2024. Asiakkaille toteutettiin elintapaohjaukseen liittyen kysely syksyllä 2024, lisäksi on hyödynnetty v 2022 tehtyä Minun arkeni ja elämäni kyselyn tuloksia.

Kuvittele ja kokeile

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Vuoden 2025 aikana elintapaohjauksen toimintamalliin sisällytetään kulttuurihyvinvoinnin puheeksioton ja mini-intervention malli seuraavan toimintamallin tuloksien pohjalta https://innokyla.fi/fi/toimintamalli/kulttuurihyvinvoinnin-puheeksioton-malli

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Kohderyhmänä ovat työikäiset pre-diabeetikot ja kansantauteja sairastavat.. Tavoitteena on, että kohderyhmän asiakkaat tunnistetaan terveydenhuollon kontakteissa aiempaa paremmin ja elintavat otetaan heidän kanssaan säännönmukaisesti puheeksi. Asiakkaat ohjataan sopivalle hoitopolulle heidän motivaationsa ja hoidon oikea-aikaisuuden perusteella.

Elintapaohjaukseen muodostetaan Pohjois-Pohjanmaan yhtenäinen prosessinomainen toimintatapa, joka pilotin jälkeen voidaan juurruttaa työikäisten palvelutuotannon toiminnaksi. Kuntien liikuntaneuvonta sisältyy toimintamalliin kiinteästi ja on osa elintapaohjauksen kokonaisuutta. Kokonaisuuteen linkitetään kuntien sekä kolmannen sektorin matalan kynnyksen palvelut. Digitaalisia valmennuksia ja omahoitopolkuja hyödynnetään osana kokonaisuutta. Reittis kohti hyvnvointia verkkosivusto kehitetään samanaikaisesti, jonne kootaan terveellisiä elintapoja tukevat ja elintapaohjausta koskevat palvelut ja toiminnot asiakkaiden itsenäiseen käyttöön ja ammatilaisten työn tueksi.

Ammattilaiset tunnistavat elintapaohjauksesta tai liikkumisen lisäämisestä hyötyvän asiakkaan omaolon terveystarkastuksen perusteella. Liikkumisen puheeksitossa hyödynnetään liikkumisen edistämisen mini-interventota. Liikuntaneuvontaan lähettäminen ja siitä saatava palaute tapahtuu yhteisesti sovitulla tavalla. Kehittämisessä edistetään myös liikuntaneuvojien rajattuja oikeuksia potilastietojärjestelmän käyttöön

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Tehtävät, joiden avulla toimintamallia juurrutetaan ja käytäntöön viemisen vaatimat resurssit:

Hyvinvointialueen organisaatiomuutokset ja ohjausryhmän sekä henkilöstön vaihtuvuus on vaikuttanut alkuperiseen juurruttamisen suunnitelmaan. Juurtumista on varmistettu siten, että palvelualuejohdon ohjauksella on nimetty syksyllä 2024 asiantuntijoita, jotka koulutetaan lyhytterapeuttiseen mentelmä ohjaukseen ja toimintamalliin; käytetään olemassa olevia resursseja ja kohdennetaan niitä vaikuttavaan työhön.
Kehittämistyö tehdään yhdessä käytännön toimijoiden kanssa.
RRP-hanketuki mahdollistaa toimintamallin pilotoinnin, lyhytterapeuttisen menetelmä koulutuksen sekä nimettyjen asiantuntijoiden perehdytyksen ja vieriopetuksen. Lyhytterapeuttista menetelmä koulutusta tarjotaan myös kuntien liikuntaneuvojille, Pohteen ravitsemusterapeuteille sekä Perhe ja sosiaalipalveluiden terveydenhoitajille. Puheeksioton koulutuksia sekä osaamisen vahvistamista elintapojen teemoihin järjestetään ja tarjotaan yhteistyössä Vahva Arki- hankkeen sekä ODL Liikuttava sote hankkeen kanssa.
Pilotoinnin jälkeen vastuutahona kehitettävästä toimintatavasta on rakenteissa oleva Terveyden ja sairaanhoidon palvelualue ja sen asiantuntijat yhdessä
Kehittämistyölle on haettu ja saatu laaja tuki hyvinvointialueen Hyte yksiköstä sekä Terveyden ja sairaanhoidon palvelualueelta.
Johdon tuki toimintatapojen muuttamiseen ja painopisteen siirtämiseen ennaltaehkäisevään suuntaan.

Toimintamallin laajentaminen:

Pilotointi tapahtuu 13 kunnassa. Tämän jälkeen toimintamalli laajenee tammikuussa 2025 koko pohteen alueelle digitaalisen sotekeskuksen myötä ja nimetyt asiantuntijat aloittavat perehtymisen toimintaan ja asiakasohjauksiin helmikuussa 2025 pilotin etäelintapaohjaajien avulla. Tammikuussa 2025 painonhallintasovellus Onnikan tilalle käyttöönotetaan syksyllä 2024 Terveyskylän omapolku palveluihin kehitetty hyvinvointia elintavoilla digihoitopolku. Etäelintapaohjaajat testaavat tammikuun aikana tämän käyttöä uusien alkavien ohjauksien asiakkailla.

Etäelintapaohjauksen toimintamalli. Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4,I2)

Kuva

Kuva

Kuva

Kuva

Kuva