Etäelintapaohjauksen toimintamalli. Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4,I2)

Kehittää Pohjois-Pohjanmaalle (Pohteelle) yhtenäinen elintapaohjauksen toimintamalli. Toimintamallia pilotoidaan 1-12/2024 etäelitapaohjauksena Pohteen digitaalisessa sote-keskuksessa 12 kunnan alueella. PIlotti laajenee Ouluun 1.4.2024. 

Toimintaympäristö **

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue  eli Pohde on maantieteellisesti laaja-alue. Pohteeseen kuuluu 30 kuntaa ja 416 437 asukasta ja se työllistää yli 18 000 henkilöä. Alueella toimii yli 7000 järjestöä ja yhdistystä sekä yli 50 seurakuntaa ja muita uskonnollisia  yhteisöjä. Edellä mainitut tekijät on hyvä ottaa huomioon, että ymmärtää kehittämistyön toimintaympäristön mahdollisuudet, laajuuden ja moninaiset toimintamallit.

Väestörakenne ja sen kehitys vaikuttavat olennaisesti kehittämistyöhön. Pohteen hyvinvointialueen väestö ikääntyy ja Kansallisen terveysindeksin (THL) mukaan Pohde on sairastavuus- ja työkyvyttömyysindeksiltään Suomen kolmanneksi heikoimmassa asemassa. Jo nyt nähtävät terveyshaasteet ovat tärkeitä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä huomioitavia tekijöitä, jotka on hyvä huomioida toimintamallien laadinnassa sekä palvelutarjottimen sisältöjä, saavutettavuutta, asukaslähtöisyyttä ja viestintää suunniteltaessa.

Alueelliseen hyte-palvelukonseptin kehittämiseen vaikuttaa kansallinen ohjaus ja kehittämistyö. Kesäkuussa 2023 julkaistu THL:n palvelukonsepti* ohjaa alueellista kehittämistyötä niin sisällöllisesti kuin myös teknisten vaatimusten osalta. THL palvelukonseptissa korostuu asukkaiden itsenäinen ja omaehtoinen hyvinvoinnin edistäminen. Palvelutarjottimen ja palvelukonseptin avulla mm. liikunnan, luonnon ja kulttuurin terveyttä edistävät vaikutukset saavat lisää näkyvyyttä ja tulevat helpommin löydettäviksi. Palvelutarjottimen sisältö tulee nousemaan pitkälti Palvelutietovarannosta. Alueellisena ohjenuorana kehittämiselle toimii RRP2 hankesuunnitelma, Pohteen hyvinvointisuunnitelma ja Pohteen hyvinvointikertomus**.

Hankkeessa edistetään hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista sekä omaehtoista hyvinvoinnin edistämistä palvelukonseptin ja siihen liittyvän osaamisen kehittämisen avulla. Pohteen hankestrategian painopisteiksi on nostettu muun muassa yksilö- ja ihmislähtöisyys ("Ihmistä varten"), terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, ennaltaehkäisy sekä digitalisaation hyödyntäminen.

Näiden painopisteiden toteutumista voidaan edistää kehittämällä ja käyttöönottamalla hyvinvoinnin edistämisen monialaisten (sote, kulttuuri, liikunta ja luonto) palvelujen kansallisesti ja alueellisesti integroidut, yhtenäiset toimintamallit ja digitaaliset palvelut. Digitaalisella hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelutarjottimelta löytyy helposti hyvinvointialueen, kuntien ja kolmannen sektorin hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut sekä elintapaohjauksen palvelut. Palvelutarjotin tukee Pohteen hyvinvointialueen asukkaita sekä ammattilaisia jokapäiväisessä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.

*Hyvinvointia edistävä toiminta helposti löydettäväksi -hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kansallisen palvelukonseptin määrittelyä (THL 2023) https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULHTPK 

** Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointikertomus https://pohde.fi/wp-content/uploads/2023/08/Pohjois-Pohjanmaan-hyvinvointikertomus_Valtuusto-hyvaksynyt-12.6.2023_Final.pdf 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat
  • Hankkeessa edistetään hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista sekä omaehtoista hyvinvoinnin edistämistä palvelukonseptin ja siihen liittyvän osaamisen kehittämisen avulla. Pohteen hankestrategian painopisteiksi on nostettu muun muassa yksilö- ja ihmislähtöisyys ("Ihmistä varten"), terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, ennaltaehkäisy sekä digitalisaation hyödyntäminen.
  • Elintapaohjaukseen liittyvien hoitoketjujen osalta Pohteella on kuvattuna lihavuuden hoitoketju (https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/shp01159#s3). 
  • Pohteella ei ole olemassa yhtenäistä elintapaohjauksen toimintamallia. Hankkeessa luodaan yhtenäinen etäelintapaohjannan toimintamalli, jota pilotoidaan 12kunnan alueella digitaalisessa sotekeskuksessa Pohteella. Tarkoituksena on tämän jälkeen levittää toimintamalli koskemaan koko Pohdetta niiltä osin, mitä se todetaan vaikuttavaksi.
  • Kuntien liikuntaneuvonnan osalta tilanne vaihtelee alueella ja liikuntaneuvontaa annetaan tällä hetkellä 15/30 kunnista. Kaikissa kunnissa ei ole matalan kynnyksen liikunnan ohjausta terveytensä kannalta liian vähän liikkuville.
  • Yksi hyvinvointialueiden hyte-kertoimista on ”elintapaneuvonta tyypin 2 diabetesriskissä oleville” ja siitä saatava rahoitus määräytyy DM II riskissä olevien asukkaiden tunnistamiseen ja tarjottuun elintapaohjaukseen. Toimintamallilla pyritään vastaamaan tähän.
Liitteet
Kuva
Hyte kertoimen sisällyttäminen toimintamalliin
Hyte kertoimen sisällyttäminen toimintamalliin
Kuva
pohjois-pohjanmaan alueen liikuntaneuvonnan tilanne
pohjois-pohjanmaan alueen liikuntaneuvonnan tilanne
Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet
  • Asukas:  Asukkaat tarvitsevat palvelut saavutettavaksi, jotta se motivoi ja madaltaa kynnystä oman hyvinvoinnin edistämiseen. Jotta saadaan tasavertaiset ja saavutettavat hyte-palvelut kaikille Pohteen asukkaille, tarvitaan yhtenäinen elintapaohjannan toimintamalli.
  • Ammattilainen: Alueen ammattilaiset saavat yhtenäisen toimintamallin hyödyntäen siinä monialaista asiakas- ja palveluohjausta. 
  • Kuntien ja kolmannen sektorin näkökulmasta saadaan yhteistyötä tiivistettyä ja monialaiset palvelut paremmin käytöön.

•Pohteella ei ole muodostunut yhtenäistä elintapaohjauksen mallia eikä kuvattua toimintamallia, jonka vuoksi käytössä on kirjavat käytänteet  ja menetelmät

•Ennaltaehkäisevä  elintapaohjauksen toteuttaminen heikkoa; ohjaus painottuu pääasiassa jo diagnoosin saaneisiin. 

•Pohteella on kuvattuna ppshp:n aikuisten lihavuuden alueellinen hoitoketju, lihavuuden leikkaushoitoa edeltävää 6kk elintapaohjausta ei kyetä tarjoamaan systemaattisesti pth:ssa yksilö/ryhmänohjauksena

•Lihavuuden lääkehoidon aloituksen rinnalle vaadittavaa elintapapohjausta ei kyetä tarjoamaan prosessinomaisena

•Liikuntaneuvonnan osalta tilanne vaihtelee alueella ja liikuntaneuvontaa annetaan tällä hetkellä 15/30 kunnista. Kaikissa kunnissa ei ole matalan kynnyksen liikunnan ohjausta terveytensä kannalta liian vähän liikkuville.

•Hyvinvointialueiden hyte-kertoimista yksi on ”elintapaneuvonta tyypin 2 diabetesriskissä oleville” ja siitä saatava rahoitus määräytyy DM II riskissä olevien asukkaiden tunnistamisen, diagnosoinnin ja tarjotun elintapaohjauksen toteutumisesta.

Tavoiteltu muutos
  • Saada aikaan yksilötason terveyttä ja hyvinvointia edistäviä pysyviä elintapamuutoksia. ​

  • Kokonaisvaltaisesti toteutettu elintapaohjaus hyödyttää erityisesti niitä, jotka ovat sairastuneet, tai joilla on kohonnut riski sairastua kansantauteihin kuten diabetekseen, verenpainetautiin, sydän- ja verisuonisairauksiin ja muistisairauksiin. ​

  • Elintapaohjauksen kustannusvaikuttavuus on korkea verrattuna elintapasairauksien hoitoon. Ennaltaehkäisyn avulla voimme merkittävästi vähentää kalliita hoitotoimenpiteitä ja komplikaatioita.​

Elintapaohjauksen toimintamallin avulla pyritään 

• Parantamaan ennaltaehkäisevien palvelujen saatavuutta. ​

• Siirtämään painopiste korjaavasta työstä myös ennaltaehkäisyyn. ​

• Tunnistamaan riskiryhmän asiakkaat varhaisessa vaiheessa ja ohjata varhaisen tuen palveluihin.​

 • Tuomaan uusia, helposti saavutettavia ratkaisuja palveluiden tarpeeseen, sote-työntekijöiden työkaluksi ja lisäämään lääkkeettömien hoitomuotojen käyttöä sote-palveluissa ​

• Tarjoamaan asiakkaille oikeaa hoitoa oikeaan aikaan oikealla tasolla --> maksutonta elintapaohjausta yhteistyössä kuntien liikuntatoimen, kulttuuripalveluiden ja järjestöjen kanssa

Pilotin tavoitteet:

•Tarjota tutkimusnäyttöön nojaavaa elintapaohjausta, jolla voidaan ennaltaehkäistä kansansairauksiin sairastumista ja hoitaa jo sairastuneita

•Parantaa käypä hoito suosituksen mukaisen lihavuuden hoidon ja elintapaohjauksen saatavuutta etämenetelmin. 

•Vahvistaa kokemuksen kautta näkemys siitä, millaisilla vaikuttavaksi tutkituilla digitaalisilla menetelmillä ja ohjausinterventioilla on vaikutusta elintapojen muutokseen käytännön työympäristössä (painonhallinta, ravitsemus, liikkuminen, uni)

•Kuvata ja tehdä tunnetuksi etäelintapaohjauksen menetelmät ja toimintamalli, joka voidaan ottaa osaksi Pohteen palvelutuotantoa 

Muutoksen mittaaminen

kts. liitteet Pilotin arviointi ja mittarointi kuvattu taulukkoon. 

Liitteet
Kuva
Pilotin arviointi ja mittarointi osa1
Pilotin arviointi ja mittarointi osa1
Kuva
Pilotin arviointi ja mittarointi osa2
Pilotin arvointi ja mittarointi osa2
Kuva
seurantamittarit
elintapaohjauksen seurantamittarit
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Kohderyhmänä pilotissa ovat 18-65 -vuotiaat Digitaalisen sotekeskukseen tällä hetkellä kuuluvat 12 kunnan asukkaat. Pilotti laajenee Digitaalisen sotekeskuksen laajenemisen myötä Ouluun 25.3.2024.