Etäelintapaohjauksen toimintamalli. Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4,I2)
Kehittää Pohjois-Pohjanmaalle (Pohteelle) yhtenäinen elintapaohjauksen toimintamalli. Toimintamallia pilotoidaan 1-12/2024 etäelitapaohjauksena Pohteen digitaalisessa sote-keskuksessa 12 kunnan alueella. PIlotti laajenee Ouluun 1.4.2024.
Toimintamallin nimi
Kehittää Pohjois-Pohjanmaalle (Pohteelle) yhtenäinen elintapaohjauksen toimintamalli. Toimintamallia pilotoidaan 1-12/2024 etäelitapaohjauksena Pohteen digitaalisessa sote-keskuksessa 12 kunnan alueella. PIlotti laajenee Ouluun 1.4.2024.
Kuva
Kuvateksti
Elintapojen mittaritietoa Pohjois-PohjanmaaltaKuva
Kuvateksti
Etäelintapaohjannan palvelupolku PohteellaKuva
Kuvateksti
Etäelintapaohjauksen pilotin palvelupolku asukkaalleKuva
Kuva
Kuvateksti
elintapaohjauksen HTA työkaluKohderyhmänä ovat työikäiset pre-diabeetikot ja kansantauteja sairastavat. Tavoitteena on, että kohderyhmän asiakkaat tunnistetaan terveydenhuollon kontakteissa aiempaa paremmin ja elintavat otetaan heidän kanssaan säännönmukaisesti puheeksi. Asiakkaat ohjataan sopivalle hoitopolulle heidän motivaationsa ja hoidon oikea-aikaisuuden perusteella.
Elintapaohjaukseen muodostetaan Pohjois-Pohjanmaan yhtenäinen prosessinomainen toimintatapa, joka pilotin jälkeen voidaan juurruttaa työikäisten palvelutuotannon toiminnaksi. Kuntien liikuntaneuvonta sisältyy toimintamalliin kiinteästi ja on osa elintapaohjauksen kokonaisuutta. Kokonaisuuteen linkitetään kuntien sekä kolmannen sektorin matalan kynnyksen palvelut. Digitaalisia valmennuksia ja omahoitopolkuja hyödynnetään osana kokonaisuutta. Reittis kohti hyvnvointia verkkosivusto kehitetään samanaikaisesti, jonne kootaan terveellisiä elintapoja tukevat ja elintapaohjausta koskevat palvelut ja toiminnot asiakkaiden itsenäiseen käyttöön ja ammatilaisten työn tueksi.
Ammattilaiset tunnistavat elintapaohjauksesta tai liikkumisen lisäämisestä hyötyvän asiakkaan omaolon terveystarkastuksen perusteella. Liikkumisen puheeksitossa hyödynnetään liikkumisen edistämisen mini-interventota. Liikuntaneuvontaan lähettäminen ja siitä saatava palaute tapahtuu yhteisesti sovitulla tavalla. Kehittämisessä edistetään myös liikuntaneuvojien rajattuja oikeuksia potilastietojärjestelmän käyttöön
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue eli Pohde on maantieteellisesti laaja-alue. Pohteeseen kuuluu 30 kuntaa ja 416 437 asukasta ja se työllistää yli 18 000 henkilöä. Alueella toimii yli 7000 järjestöä ja yhdistystä sekä yli 50 seurakuntaa ja muita uskonnollisia yhteisöjä. Edellä mainitut tekijät on hyvä ottaa huomioon, että ymmärtää kehittämistyön toimintaympäristön mahdollisuudet, laajuuden ja moninaiset toimintamallit.
Väestörakenne ja sen kehitys vaikuttavat olennaisesti kehittämistyöhön. Pohteen hyvinvointialueen väestö ikääntyy ja Kansallisen terveysindeksin (THL) mukaan Pohde on sairastavuus- ja työkyvyttömyysindeksiltään Suomen kolmanneksi heikoimmassa asemassa. Jo nyt nähtävät terveyshaasteet ovat tärkeitä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä huomioitavia tekijöitä, jotka on hyvä huomioida toimintamallien laadinnassa sekä palvelutarjottimen sisältöjä, saavutettavuutta, asukaslähtöisyyttä ja viestintää suunniteltaessa.
Alueelliseen hyte-palvelukonseptin kehittämiseen vaikuttaa kansallinen ohjaus ja kehittämistyö. Kesäkuussa 2023 julkaistu THL:n palvelukonsepti* ohjaa alueellista kehittämistyötä niin sisällöllisesti kuin myös teknisten vaatimusten osalta. THL palvelukonseptissa korostuu asukkaiden itsenäinen ja omaehtoinen hyvinvoinnin edistäminen. Palvelutarjottimen ja palvelukonseptin avulla mm. liikunnan, luonnon ja kulttuurin terveyttä edistävät vaikutukset saavat lisää näkyvyyttä ja tulevat helpommin löydettäviksi. Palvelutarjottimen sisältö tulee nousemaan pitkälti Palvelutietovarannosta. Alueellisena ohjenuorana kehittämiselle toimii RRP2 hankesuunnitelma, Pohteen hyvinvointisuunnitelma ja Pohteen hyvinvointikertomus**.
Hankkeessa edistetään hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista sekä omaehtoista hyvinvoinnin edistämistä palvelukonseptin ja siihen liittyvän osaamisen kehittämisen avulla. Pohteen hankestrategian painopisteiksi on nostettu muun muassa yksilö- ja ihmislähtöisyys ("Ihmistä varten"), terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, ennaltaehkäisy sekä digitalisaation hyödyntäminen.
Näiden painopisteiden toteutumista voidaan edistää kehittämällä ja käyttöönottamalla hyvinvoinnin edistämisen monialaisten (sote, kulttuuri, liikunta ja luonto) palvelujen kansallisesti ja alueellisesti integroidut, yhtenäiset toimintamallit ja digitaaliset palvelut. Digitaalisella hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelutarjottimelta löytyy helposti hyvinvointialueen, kuntien ja kolmannen sektorin hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut sekä elintapaohjauksen palvelut. Palvelutarjotin tukee Pohteen hyvinvointialueen asukkaita sekä ammattilaisia jokapäiväisessä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.
*Hyvinvointia edistävä toiminta helposti löydettäväksi -hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kansallisen palvelukonseptin määrittelyä (THL 2023) https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULHTPK
** Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointikertomus https://pohde.fi/wp-content/uploads/2023/08/Pohjois-Pohjanmaan-hyvinvointikertomus_Valtuusto-hyvaksynyt-12.6.2023_Final.pdf
Hyvinvointialueen on edistettävä asukkaidensa hyvinvointia ja terveyttä. Hyvinvointialueella on ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin kuin tämä tehtävä kytkeytyy hyvinvointialueen muihin lakisääteisiin tehtäviin (L612/2021 7. §). Elintapaohjauksen kokonaiskoordinaatiovastuu on hyvinvointialueella. Elintapaohjauksella on todettu olevan positiivisia vaikutuksia väestön elämänlaatuun ja terveyteen. Yhtenäisillä toimintatavoilla tarjoamme asukkaille tasa-arvoisesti tukea hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Ammattilaisilla on selkeät materiaalit antaa elintapaohjausta.
Kohderyhmänä ovat elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan ammattilaiset sekä toiminnan suunnittelijat ja resurssien mahdollistajat. Kohderyhmälle on pidetty työpaja etäelintapaohjauksne toimintamallin suunnittelusta ja ennen pilottia tehtiin kysely hyvinvointialueen ammattilaisille elintapaohjauksen nykytilasta ja tarpeista.
Asiakaskohderyhmänä pilotissa ovat 18-65 -vuotiaat Digitaalisen sotekeskukseen tällä hetkellä kuuluvat 12 kunnan asukkaat. Pilotti laajenee Digitaalisen sotekeskuksen laajenemisen myötä Ouluun 25.3.2024. Asiakkaille toteutettiin elintapaohjaukseen liittyen kysely syksyllä 2024, lisäksi on hyödynnetty v 2022 tehtyä Minun arkeni ja elämäni kyselyn tuloksia.
Hyvinvointialueen organisaatiomuutokset, ohjausryhmän ja henkilöstön vaihtuvuus ovat vaikuttaneet alkuperäiseen juurruttamissuunnitelmaan. Juurtumisen varmistamiseksi palvelualuejohdon ohjauksella on nimetty asiantuntijoita, jotka koulutetaan syksyllä 2024 lyhytterapeuttiseen menetelmäohjaukseen ja elintapaohjauksen toimintamalliin. Olemassa olevia resursseja hyödynnätään tehokkaasti ja kohdennetaan vaikuttavaan työhön.
Vuonna 2025 Pohteen tavoitteena on kansansairauksien riskissä olevien ja jo sairastuneiden omahoidon tukeminen elintapaohjauksen toimintamallilla. Tämä sisältää elintapasairauksien riskitekijöiden tunnistamisen, puheeksioton koulutukset sekä Reittis -kohti hyvinvointia -verkkosivuston käyttöönoton. Tämä muodostaa perustan toimintamallin juurruttamiselle ja ammattilaisten osaamisen kasvattamiselle.
Kehittämistyö toteutetaan yhteistyössä käytännön toimijoiden kanssa. RRP-hanketuki mahdollistaa toimintamallin pilotoinnin, lyhytterapeuttisen menetelmäkoulutuksen sekä asiantuntijoiden perehdytyksen ja vieriopetuksen. Lyhytterapeuttista menetelmäkoulutusta tarjotaan myös kuntien liikuntaneuvojille, Pohteen ravitsemusterapeuteille sekä perhe- ja sosiaalipalveluiden terveydenhoitajille. Puheeksioton koulutuksia ja elintapaosaamisen vahvistamista järjestetään yhteistyössä Vahva Arki- ja ODL Liikuttava sote -hankkeiden kanssa.
Pilotoinnin jälkeen kehitetystä toimintatavasta vastaa Terveyden ja sairaanhoidon palvelualue asiantuntijoineen. Kehittämistyöllä on laaja tuki hyvinvointialueen Hyte-yksiköstä ja Terveyden ja sairaanhoidon palvelualueelta. Johdon tuki on keskeinen toimintatapojen muutoksessa ja ennaltaehkäisevään työhön siirtymisessä. Koska elintapaohjausta tarjotaan yli sotekeskusrajojen, henkilöstöltä vaaditaan uudenlaista toimintakulttuurin omaksumista.
Toimintamallin laajentaminen
Pilotointi toteutetaan 13 kunnassa, ja helmikuussa 2025 toimintamalli laajenee koko Pohteen alueelle digitaalisen sotekeskuksen myötä. Nimetyt elintapaohjaajat aloittavat perehtymisen helmikuussa 2025 pilotin etäelintapaohjaajien avulla. Tammikuussa 2025 Onnikan tilalle otetaan käyttöön syksyllä 2024 kehitetty Terveyskylän Omapolku-palveluiden hyvinvointia elintavoilla -digihoitopolku. Etäelintapaohjaajat testaavat palvelua tammikuussa uusilla ohjausasiakkailla. Ryhmä- ja yksilöohjausmallien sisältöjä päivitetään asiakaspalautteen ja uuden digihoitopolun myötä.
Terveyden ja sairaanhoidon palvelutuotannosta on nimetty seitsemän elintapaohjaajaa, jotka toimivat tehtävässä yhden päivän viikossa. Heidän tehtäviinsä kuuluvat:
- Omaolo-terveystarkastusten työjonojen käsittely
- Asiakassegmentointi
- Ensiarviokäynnit
- Hyvinvointia elintavoilla -digihoitopolun aloitus ja viestintä
- Ryhmäohjaus ja tarpeenmukaiset yksilöohjaukset
- Lihavuuden lääkehoidon ja lihavuusleikkauksen elintapaohjaus
- Vastinparitoiminta kuntien liikuntaneuvojien kanssa
- Reittis-verkkosivuston hyödyntäminen monialaisessa palveluohjauksessa
Vastinparitoimintaa kehitetään kevään aikana yhteistyössä liikuntaneuvojien, elintapaohjaajien, ravitsemusterapeuttien ja fysioterapeuttien kanssa. Digipalveluiden ulkopuolelle jäävän elintapaohjauksen kehittäminen jatkuu Terveyden ja sairaanhoidon palvelualueella. Tavoitteena on soveltaa nykyistä yksilöohjausmallia ja keskittää ryhmäohjaus etäpalveluna.
- Alustavaa koontia pilotin vaikutuksista koostettiin ohjausryhmälle joulukuussa 2024, jossa hyödynnettiin pilotin mittaritietoja, joita siihen saakka oli ehtinyt kertyä seuranta exeliin ja saatu ryhmiltä kerätystä webropol palautteesta. Tässä tehtiin pientä vertailua Onnikan käyttäjien ja ilman Onnikkaa edenneiden osalta. Huomio täytyy kuitenkin kiinnittää siihen että ilman Onnikkaa edenneiden otanta oli pieni samoin kuin kokonaisotanta muutoikin. Yhteensä mukana 122 asiakasta:
- Ryhmäohjauksessa: 75
- Yksilöohjauksessa: 47
- Loppukontrollit toteutettu:
- 14 ryhmäohjauksessa olleelle
- 13 yksilöasiakkaalle
- Psykologiset vaikutukset
- Elämänlaadun parantuminen ryhmäpalautteissa: 78%
- Psykologinen joustavuus koettu hyödylliseksi: 89%
- Kyvykkyydentunne lisääntynyt: 94%
- Armollisuus itseä kohtaan kasvanut: 89%
- Kyvykkyys tehdä hyvinvointia tukevia tekoja lisääntynyt: 94%
- Käyttäytymisen muutokset
- Kasvisten käyttö lisääntyi: 61%
- Lautasmallin käyttö yleistyi: 48%
- Säännöllinen ateriarytmi vakiintui: 78%
- Liikkumisen lisääminen: 28%
- Fyysinen kunto koheni: 28%
- Onnikan vaikutukset
- 95/100 rekisteröitynyttä Onnikan käyttäjää
- Onnikan käyttäjillä:
- BMI laski huomattavasti enemmän
- Pitkäsokeri laski
- Triglyseridit laskeneet
- Verenpaineessa ei merkittäviä muutoksia
- Ilman Onnikkaa edenneillä:
- Psykologinen joustavuus jopa laski
- Painonhallinta haastavampaa (taustalla myös ahmintahäiriöitä)
- Asiakaskokemukset
- Palvelun suosittelu: 9,3/10
- Asiakaspalautteita:
- ”Todella paljon hyvää tietoa ja erilaisella tavalla tuodaan esille. Ei saarnata ravitsemustietoa ja ylipainon vaarallisuudesta, vaan ohjataan ihminen itse tekemään valintoja itselle hyvällä tavalla.”
- ”Uusi näkökulma asiaan järisytti ajatusmaailmaa. Tää ei oo syö vähemmän, liiku enemmän -paskaa, vaan mielen kiemurat liittyy vahvasti.”
- Pilotin vaikutuksista asiakkaiden elintapamuutoksiin kootaan lopullinen esitys johtoryhmälle huhtikuussa 2025, jolloin suurin osa pilotin asiakkaiden loppukontrolleista on toteutunut
- Asiakastyön tehostuminen: Uusi toimintamalli on mahdollistanut asiakaslähtöisemmän ja ennaltaehkäisevän otteen elintapaohjaukseen.
- Ammattilaisten osaamisen vahvistuminen: Lyhytterapeuttisten menetelmien koulutus ja elintapaohjauksen rakenteellinen kehittäminen ovat parantaneet ammattilaisten valmiuksia motivoida ja tukea asiakkaita. Tämä on vähentänyt yksittäisiin käynteihin perustuvaa työtä ja lisännyt pitkäjänteistä elintapamuutosten tukemista.
- Monialaisen yhteistyön kehittyminen: Vastinparitoiminta kuntien liikuntaneuvojien, ravitsemusterapeuttien ja fysioterapeuttien kanssa on käynnistynyt, mikä edistää yhtenäisempää palveluketjua ja vähentää päällekkäistä työtä eri toimijoiden välillä.
- Digitaalisten palveluiden laajempi hyödyntäminen: Hyvinvointia elintavoilla -digihoitopolun ja Reittis-verkkosivuston käyttöönotto tuovat uusia tapoja tavoittaa ja sitouttaa asiakkaita, erityisesti niitä, joilla on haasteita etäisyyksien vuoksi vastaanottokäynneille sotekeskuksiin
Yllättävät ja odottamattomat muutokset:
- Ammattilaisten työnkuvan muutos: Uuden toimintamallin käyttöönotto on edellyttänyt perinteisten työnkuvien uudelleentarkastelua. Erityisesti etäohjauksen ja digitaalisten työkalujen rooli on korostunut ja vaatii ammattilaisilta teknisten ongelmien sietokykyä
- Kulttuurinen muutos organisaatiossa: Toimintamallin juurruttaminen on edellyttänyt ja edellyttää edelleen uudenlaista ajattelua elintapaohjauksen merkityksestä ja vaikuttavuudesta, mikä on vaatinut johdon vahvaa tukea ja rakenteellisia muutoksia. Työskentely yli sotekeskusrajojen vaatii ammattilaista uudenlaista ajattelutapaa järjestää asiakkaiden hoitoa.
- Kasvava kysyntä elintapaohjaukselle: Kehitetty malli on kohdentunut työikäisille ja pilotin aikana tunnistettiin tarve ikääntyneiden yhdenmukaisen elintapaohjauksen kehittämiselle ja tarjoamiselle. Tämä on tuonut esiin tarpeen lisäresursseille ja työnkuvien joustavammalle järjestelylle.
Kansikuva
