Etäkonsultaatioiden toimintamalli, Satakunnan HVA (RRP, P4, I4 )
Etäkonsultaatioiden toimintamallissa on kuvattu Sata-alueen perusterveydenhuollon ja erikoistason lääkäreiden välinen ajanvarauksellinen konsultaatio. Konsultaatioita toteutettiin digitaalista eKonsultaatio-järjestelmää hyödyntäen videoyhteydellä.
Kestävän kasvun ohjelman rahoituksella tarkoitus oli purkaa koronakriisin aikana syntynyttä hoito-, kuntoutus- ja palveluvelkaa uudistamalla sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamalleja ja ottamalla käyttöön uusia digitaalisia palveluja. Toimenpiteillä edistettiin perustason hoitotakuun toteutumista, kavennettiin eriarvoisuutta, panostettiin ongelmien nykyistä varhaisempaan tunnistamiseen ja vaikuttavampaan ennaltaehkäisyyn sekä vahvistettiin palveluiden laatua ja
kustannusvaikuttavuutta. (Suomen kestävän kasvun ohjelma)
Satakunnan hyvinvointialue muodostuu useista kunnasta ja sote-keskuksista. Toimintamallin kehittämisen aikana alueella tehtiin palveluverkkouudistusta. Etäisyydet kuntien ja eri toimipisteiden välillä olivat paikoitellen pitkiä. Myös sote-ammattilaisten saatavuudessa oli tunnistettu haasteita. Alueen väestörakenne oli ikääntyvä. Sairastavuus Satakunnassa oli valtakunnallisesti hieman muuta maata suurempaa. Oli myös todettu, että ennaltaehkäisevän tuen palveluita oli alueella liian vähän ja raskaammat tuki- ja hoitomuodot korostuivat. Terveydenhuoltolain määrittämät hoitoon pääsyn rajat olivat toimintaa ja kehittämistä ohjaavia tekijöitä. (Kestävän kasvun Satakunta 2 hankesuunnitelma)
Satakunnan hyvinvointialueen haasteena olivat myös hajanaiset tietojärjestelmät. Potilastietojärjestelmiä oli toimintamallin kehittämisen aikana vielä useita. Järjestelmiä oltiin kuitenkin yhtenäistämässä. Digitaalisia palveluita oli lisätty ja niiden käyttöä haluttiin edelleen vahvistaa. Tärkeää oli, että yleisesti palveluiden kehittäminen kohdistui koko hyvinvointialuetta kattavaksi.
Palveluiden kehittämisessä asiakkaan rooli palvelun toimivuuden, käytettävyyden, saatavuuden ja saavutettavuuden sekä asiakkaalle koituvien vaikutusten näkökulmasta oli merkityksellistä. Mitä varhaisemmassa vaiheessa asiakas otetaan mukaan palveluiden kehittämiseen, sitä todennäköisemmin palvelu vastaa asiakkaan tarpeisiin. Palveluihin osallistuminen ja vaikuttaminen on asiakkaan oikeus. Asiakkaan osallistamista oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen on tärkeä mahdollistaa. Satakunnassa tätä oli vahvistettu myös sote-keskusten tiimimalli toiminnan kehittämisessä.
Toimintatapojen yhtenäistäminen ja uudistaminen nähtiin alueella erittäin merkityksellisinä paitsi hyvinvointialueelle siirtymisen jälkeisenä tarpeena että myös taloudellisesti haastavan tilanteen näkökulmasta. Digitaalisten palvelujen vahvistamisella vastattiin alueen strategisiin linjauksiin. Toimintatapoja ja prosesseja oli arvioitava kriittisesti ja uudistettava.
Lähtötilanne:
Satakunnan hyvinvointialueelta puuttui yhdenmukainen toimintatapa etäkonsultaatioiden toteuttamisessa. Konsultaatiot tapahtuivat kuitenkin pääosin puhelinkontakteilla, jolloin haasteena saattoi olla muun muassa konsultoitavan lääkärin tavoitettavuus. Konsultaatiota varten tehtävät yhteydenotot tulivat monesti ennalta ilmoittamatta ja äkisti, riippumatta välttämättä asian kiireellisyydestä. Tällaisessa tilanteessa konsultoitavalla ammattilaisella saattoi olla heikot mahdollisuudet perehtyä aidosti asiakkaan tilanteeseen, jolloin ratkaisuna saattoi helposti olla lähetteen tekeminen, jotta asiaan päästään perehtymään ajankäytöllisesti paremmin. Toisena vaihtoehtona konsultoiva lääkäri saattoi päätyä konsultaatio-lähetteen tekemiseen ilman ennakkoon tehtävää yhteydenottoa erikoislääkäriin. Pilotissa mukana olleen erikoislääkärin mukaan konsultaatiot tulevat usein tilanteissa, jolloin konsultoitavalla lääkärillä on muu työtehtävä kesken (esimerkiksi lääkärikierto). Haastateltavan mukaan konsultoitavat asiat ovat usein myös melko haasteellisia ja niitä varten olisi tärkeää olla mahdollisuus asiaan paneutumiselle. Tästä johtuen tilanne olikin usein se, että konsultoineissa päädytään ohjaamaan konsultoivaa lääkäriä tekemään lähete, jolloin asiaan pystytään paneutumaan paremmin toisena asiaa varten varattuna ajankohtana. On oletettavissa, että tämän vuoksi ns. turhia lähetteitä tehdään ja näistä osa palautetaan käsittelyn jälkeen sote-keskuksiin jatko-ohjeineen.
Satakunnan hyvinvointialueella erikoissairaanhoidon palveluita oli tarve integroida aikaisempaa vahvemmin perustason palveluihin. Palveluiden painopistettä pyrittiin siirtämään raskaammista palveluista kevyempiin. Myös hoitoon pääsyä oli parannettava vastaamaan lain määrittämiä vaatimuksia. Alueen sote-keskuksiin kehitetyn tiimimallin periaatteisiin kuului muun muassa se, että asiakkaan hoito alkoi heti ensikontaktissa. Hoidon jatkuvuus oli keskeistä ja sitä toteutettiin muun muassa nimeämällä asiakkaalle vastuuammattilainen. Asiakkaan roolin vahvistaminen oman hoitonsa suunnittelussa nähtiin tiimimallin mukaan keskeisenä. Etäkonsultaatioita haluttiin kehitetään osaksi sote-keskusten tiimimallin mukaista toimintaa.
Kehitettävä toimintamalli vastasi Satakunnan hyvinvointialueen strategiaan. Erityisesti palvelujen järjestäminen pyrkimällä huomioimaan kehitystyössä erilaiset kohderyhmät, palveluiden järjestämisen oikea-aikaisuus, laadukkuus ja vaikuttavuus siten, että esimerkiksi asiakkaan osallisuutta lisäämällä myös asiakkaan merkitys palveluissa kasvaa, olivat kehittämisessä huomioituja strategisia linjauksia ja arvoja.
Toiminnalla tavoiteltiin erilaisia muutoksia, joista osa tunnistettiin sellaiseksi, että ne olivat mitattavissa vasta myöhemmin, kun etäkonsultaatioita oli toteutettu kehitettävän toimintamallin mukaisesti runsaammin ja sen käyttö mahdollisesti laajentunut. Etäkonsultaatioiden odotettiin helpottavan konsultaatioiden tekemistä ja vähentävän ns. turhien lähetteiden tai tutkimusten määrää. Näin ollen pidemmällä aikavälillä muutosten ajateltiin mahdollisesti näkyvän positiivisesti erikoissairaanhoitoon pääsyssä/hoitojonoissa. Etäkonsultaatioiden kehittäminen nähtiin osaltaan myös mahdollisuutena vahvistaa perusterveydenhuollon lääkäreiden tietoa ja taitoa potilaiden tutkimisessa ja hoitopäätösten tekemisessä.
Pilotin tavoitteiksi asetettiin:
-mahdollistaa etäkonsultaatio perustason (sote-keskukset) ja erikoissairaanhoidon välille asiakkaan hoidon sujuvoittamiseksi.
-mahdollistaa etäkonsultaatiot ammattilaisten näkökulmasta toiminnallisuuksiltaan helpoksi, saavutettavaksi ja turvalliseksi toimintatavaksi
-kuvata saadun kokemuksen pohjalta etäkonsultaatioiden toimintamalli koko hyvinvointialueen käyttöön.
Etäkonsultaatioiden pilotin suunnitteluvaiheessa pohdittiin arvioinnin toteuttamista. Etäkonsultaatioiden kehittämisellä oli toisilla hyvinvointialueilla saatu alustavia positiivisia vaikutuksia esimerkiksi lähetemääriin ja turhien / palautuneiden lähetteiden määriin (esim. HUS). Selvitettiin myös tuen saamisen mahdollisuutta AMK-yhteistyönä. Toimialueelta oli kuitenkin saatavissa resurssia vain mahdollisimman kevyeen arviointiin siten, ettei se tuota ylimääräistä työtä sote-keskuksille ja siellä työskenteleville lääkäreille. Päädyttiin toteuttamaan ponnahdusikkuna -kysely jokaisen toteutuneen etäkonsultaation yhteyteen eKonsultaatio järjestelmässä. Arviointikysymyksiksi määritettiin:
1. Käyttäisitkö järjestelmää uudelleen?
2. Olisiko asiakkaan mukana oleminen etäkonsultaatiossa mielestäsi ollut hyödyllistä?
Lisäksi arviointisuunnitelmaan kuului yksittäisten pilotin aikana järjestelmää käyttäneiden lääkäreiden haastattelu kattavamman ja laadullisen arviointitiedon saamiseksi.
Määrällistä tietoa kerättiin toteutuneista etäkonsultaatiosta järjestelmää käyttäen sekä niiden suhde järjestelmässä saatavilla oleviin konsultaatioaikoihin.
Hyödyllistä olisi ollut arvioida asiakasnäkökulmaa asiakkaiden itse kokemana eikä pelkästään organisaatiolähtöisesti. Lisäksi lähetemäärien arviointi olisi oletettavasti ollut hyödyllistä, mikäli toimintamallin käyttöä olisi jatkettu. Kokonaislähetemäärien ja palautuneiden lähetemäärien arviointi esimerkiksi kvartaaleittain tai puolivuosittain sekä niiden vertailu ennen toimintamallin käyttöä tehtyihin lähetteiden määriin olisi antanut viitettä toimintamallin vaikutuksista. Vaikutuksia lääkäreiden mahdolliseen osaamisen kehittymiseen olisi voitu arvioida esimerkiksi avoimella haastattelulla sekä sote-keskusten että erikoisalan lääkäreiden näkökulmista.
Kysymys "Käyttäisitkö järjestelmää uudelleen" ei anna tarkemmin tietoa perusteluista, miksi lääkäri käyttäisi tai ei käyttäisi järjestelmää uudelleen. Tähän kysymykseen olisi kannattanut lisätä avoimen vastaamisen ja perustelun antamisen madollisuus tai tarkentaa asiaa erillisellä kyselyllä tai haastattelulla.
Etäkonsultaatioiden kehittämisen pilotti toteutettiin Satakunnan hyvinvointialueen kaikissa sote-keskuksissa ajalla 7.5.-29.9.2024. Etäkonsultaatioiden kehittämisen kohderyhmänä olivat sote-keskusten lääkärit sekä sisätautien erikoisalan lääkäri. Pilotissa käytettiin Sata-alueelle kilpailutettua eKonsultaatio-järjestelmää, mihin Kestävän kasvun Satakunta 2-hankkeen rahoittamana hankittiin lisäominaisuudet etäkonsultaatioiden toteuttamiseksi.
Uuden toimintamallin pilotointi käynnistettiin toimialueiden toiveesta kehittää etäkonsultaatioita ajastetusti videovastaanottoa hyödyntäen. Pilottiin resursoitiin yhden sisätautilääkärin työaikaa ajastettuihin etäkonsultaatioihin joka tiistai ja torstai iltapäivisin. Kuhunkin iltapäivään mahtui yksitoista 15 minuutin aikaa. Sisätautilääkäri toteutti konsultaatioita muun työnsä ohessa. Tämä ei sinänsä lisännyt työmäärää, sillä konsultaatioita vastaanotettiin muutenkin. Toiminnallinen uudistus edellytti kuitenkin uuden opettelemista ja ajankäytön hallintaa. Aikaisemmin konsultaatioita tehtiin puhelimen välityksellä ilman ennakkovarausta tai konsultaatio-lähetteen tekemisen kautta. Toimintamallissa Hankekoordinaattori toteutti koko pilotin ajan eKonsultaatio -järjestelmään varattavat ajat sovitun mukaisesti. Ajat luotiin järjestelmään hyvissä ajoin etukäteen useiksi viikoiksi kerrallaan. Tällä säästettiin sisätautilääkärin tai/ja muun henkilöstön (esim. sihteerin) työaikaa pilotissa. Arvioitiin, että ainakin alkuvaiheessa kahteen iltapäivään luotavien aikojen määrä oli riittävä. Sote-keskuksissa koettiin, että lääkäreillä ajankäytöllisesti paras ajankohta konsultaatioihin oli iltapäivisin. Pilotin aikana kaikkiin järjestelmän kautta toteutettaviin konsultaatioihin oli kohdennettu vain yksi erikoislääkäri.
Toimintamallissa sote-keskuksissa toimiva lääkäri varasi eKonsultaatio-järjestelmästä ajan konsultaatiota varten. Tapahtumaan lisättiin konsultoitavan asiakkaan tiedot. Näin tieto konsultoitavasta asiasta ja asiakkaasta välittyi erikoislääkärille etukäteen tutustuttavaksi potilastietojärjestelmän kautta. Tiedot välittyivät järjestelmässä tietoturvallisesti. Molemmat osapuolet liittyivät omalta työpisteeltään ajastettuun videotapaamiseen. Tapahtumaan pääsi liittymään vasta hieman ennen tapahtuman alkua. Tapahtumassa mahdollistui videoyhteys, chat-viestintä, keskustelu ja näytön jakaminen. Järjestelmä mahdollisti lisäkutsujen lähettämisen esimerkiksi asiakkaalle tai useammalle ammattilaiselle. Tätä ei ominaisuutta ei pilotin aikana hyödynnetty.
Sote-keskusten lääkärit koulutettiin sisätautilääkärin ja ict-palvelujen sovellusasiantuntijan yhteistyönä. Toive koulutuksen järjestämisestä tällä tavoin tuli pilottiin osallistuvilta toimialueilta. Koulutettavat lääkärit osallistuivat koulutukseen pääosin Teams-välitteisesti. Konsultointeihin osallistuva sisätautilääkäri sen sijaan koulutettiin etukäteen järjestelmätoimittajan toimesta ja koulutuksesta tehtiin tallenne. Lisäksi hankkeen toimesta tehtiin PDF-ohje eKonsultaatioon kirjautumiseen, ajan varaamiseen ja tapahtumaan liittymiseen sekä itse tapahtuman toteuttamiseen. Ohje koettiin selkeäksi ja hyväksi.
Pilottia suunniteltaessa hanketoimijat ja järjestelmätoimittaja korostivat asiakkaan mukaan kutsumisen mahdollisuutta etäkonsultaatioita tehtäessä. Asiakkaan mukaan kutsuminen videokonsultaatioon olisi mahdollisesti vahvistanut asiakkaan osallisuutta oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen, mikä oli myös tiimimallitoiminnan periaatteita sote-keskuksissa. Asiakkaan mukaan kutsuminen tapahtumaan olisi lisännyt asiakkaan mahdollisuutta kuulla tilanteestaan erikoislääkärin näkemys ja asiakas olisi voinut itse kertoa tilanteestaan suoraan erikoislääkärille sekä mahdollisesti esittää lisäkysymyksiä. Kuulluksi tulemisen tunne saattaa paitsi lisätä asiakkaan motivoitumista ja sitoutumista omaan hoitoonsa, vahvistaa myös turvallisuuden tunnetta sekä luottamusta. Asiakkaan mukana oleminen voi vähentää sote-keskuksen lääkärin tarvetta olla asiakkaaseen erikseen yhteydessä asiakkaan kuullessa tapahtuman aikana erikoislääkärin näkemyksen, ja hoitosuunnitelma voidaan tehdä yhdessä. Etäkonsultaatio voi siis säästää lääkärin työaikaa. Myös hoidon aloitus saattaa nopeutua. Erikoislääkäriä asiakkaan mukana oleminen voi auttaa eri tavoin konsultaatioihin vastaamisessa. Asiakkaan näkeminen videoyhteydellä, kysymysten esittäminen suoraan asiakkaalle tai asiakkaan kuuleminen häntä koskevissa asioissa, voivat helpottaa suositusten ja ohjeiden antamista.
Pilottia suunnitellessa keskusteltiin asiakasosallisuudesta ja sen merkityksestä sekä siitä, että järjestelmän käyttö mahdollisti asiakkaan kutsumisen konsultaatiotapaamiseen. Asiakas olisi voinut osallistua tapaamiseen ilman matkustuskustannuksia, vaikka kotisohvalta. Asiakkaan osallistumiseen ei oltu pilotoinnin ajankohtana kuitenkaan valmiita. Tahtotila oli ainakin alkuvaiheessa pitäytyä ammattilaisten välisessä konsultoinnissa. Muutos koettiin mahdollisesti liian suureksi.
Koska asiakasta ei otettu mukaan konsultaatiotapaamisiin ja osalliseksi toiminnan kehittämistä, ei sen lisäarvosta pilotissa saatu tietoa.
Hus:ssa on kokemusta eKonsultaatio järjestelmän käytöstä etäkonsultaatioiden toteutuksessa. Myös asiakkaan mukana oleminen konsultoinneissa kuuluu toimintamalliin. Hus on raportoinut kokemuksista. Hyötyjä ovat muun muassa asiakkaan kuulluksi tuleminen ja asiakkaan aktiivisempi rooli hoitosuunnitelman laadinnassa. Kuvayhteyden myötä myös statuslöydösten esittäminen helpottuu. Perusterveydenhuollolle eKonsultaatiot tarjoavat tukea päivittäiseen työhön ja kehittävät osaamista. Varhainen diagnostiikka hyödyttää erikoissairaanhoitoa ja vähentää lähetteiden käsittelyä.
Koska konsultaatioaikoja ei ollut ammattilaisille tarjolla kuin tiettyinä viikonpäivinä, toiminta ei mahdollistanut konsultaatiota siinä hetkessä, kun tarve todettiin esim. asiakkaan ollessa lääkärin vastaanotolla. Näin ollen sote-keskuksen lääkäri ei pääsääntöisesti voinut konsultoida erikoissairaanhoidon sisätautilääkäriä asiakkaan vastaanoton aikana järjestelmän kautta. Laajempi mahdollisuus etäkonsultaatioon eKonsultaatio järjestelmässä olisi mahdollistanut saman vastaanottokäynnin aikana erikoissairaanhoidon arvion asiakkaan tilanteesta. Tässä tapauksessa erikoislääkärillä ei kuitenkaan olisi mahdollisuutta perehtyä asiakkaantilanteeseen ennalta, mikä taas mahdollistui, kun konsultaatioita toteutettiin ajastetusti varaamalla tähän aika. Laajempi konsultaatio mahdollisuus olisi mahdollisesti vaatinut hieman enemmän resurssia ja työjärjestelyjä erikoissairaanhoidossa. Toisaalta saatavat hyödyt olisivat saattaneet pidemmällä ajalla myös vapauttaa resurssia, mikäli esimerkiksi lähetemäärät olisivat laskeneet. Vaihtoehtoisesti asiakas olisi voitu myös kutsua konsultaatioon siten, että hänelle olisi esimerkiksi tapahtuman varauksen yhteydessä lähetetty järjestelmän kautta kutsu sähköpostiin. Asiakas olisi voinut osallistua tilaisuuteen kotoa käsin. Pilotin alussa todettiin, että asiaan voidaan palata pilotin jälkeen ja arvioinnissa tämän tarvetta ammattilaisten näkökulmasta voidaan arvioida. (kts kohta Muutoksen mittaaminen).