Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Hoitotyön kirjaamisen auditointi , Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialue | RRP, P4, I3

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Auditoinnilla saadaan tietoa kirjaamisen ja hoidon laadusta. Tietoa voidaan hyödyntää mm. tietojohtamisen ja kouluttamisen tukena.

Kirjaamisen auditointi tehdään Kailan ja Kuivalaisen (2008) auditointimittaria hyödyntäen.

Toimintaympäristö

Tietojohtamisen tuki, potilasturvallisuus, koulutuksen kehittäminen

 

Kirjaamiseen vaikuttavat tekijät, päätöksenteko ja tuki
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

AUDITOINTISUUNNITELMA 2024

•Suunnitelman esittely professiojohdolle, heinäkuu 2024

•Info Tesan ylihoitajille & palvelupäälliköille 22.8.2024 ja Tesan esihenkilöille 25.9.2024

•Suunnitelman hyväksyntä kirjaamistyöryhmässä 26.9.2024

•Kick off ensimmäisen aallon auditoinnin kirjaamisvastaaville  1.10.2024 klo 14-15:30

•Materiaalit kirjaamisvastaavien Teamsiin

•Kirjaamisvastaavat keräävät itse aineiston (viiden potilaan sairauskertomustiedot) ja arvioivat sen viikoilla 41-45 

•Työpari (kirjaamisvastaavat) arvioivat viiden potilaan aineiston 

• Koonti ja johtopäätökset ja kehittämisehdotukset vkot 46-47 (Kirjaamiskoordinaattori, Hoitotieteen asiantuntija ja Tietohallinnon Hoitotyön asiantuntija)

•Yhteenveto yhteisessä kiitospalaverissa kirjaamisvastaavat, esihenkilöt, ylihoitajat vkolla 49

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Hoitotyön laadukas kirjaaminen on olennainen osa terveydenhuollon työntekijöiden työtä, joka edistää hoidon jatkuvuutta ja potilasturvallisuutta. Rakenteinen ja yhdenmukainen kirjaaminen lisää laatua ja perusteellisuutta asiakas- ja potilastiedoissa. Auditointi on hoitotyön kirjaamisen arviointia hoitotyön näkökulmasta. Siinä saadaan tilastollista tietoa kirjaamisen ja hoidon laadusta. Sen avulla arvioidaan mm. organisaatioiden resurssien riittävyyttä sekä koulutuksen tarvetta ja määrää. 

Auditoinnin tavoitteena on:

 •Kuvata tämän hetkinen tilanne

•Havainnoida koulutustarpeita

•Luoda systemaattisuus arviointiin

•Kuvata hoitotyön laatua

•Mitä tavoitteita asetamme kirjaamiselle jatkossa?

•Kirjaamisen kansallisten ohjeistusten tuominen käytäntöön

•Herätellä hoitotyöntekijöitä oman kirjaamisensa laadun tarkasteluun

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Yksiköiden kirjaamisvastaavat

Kirjaamiskoordinaattori (RRP)

Kliinisen hoitotieteen asiantuntija

Tietohallinnon hoitotyön asiantuntija

Esihenkilöt

Ylempi johto

Yksiköiden kirjaamisvastaavat

Tavoiteltu muutos

Kirjaamisvastaavien nimeäminen yksiköihin systemaattista, joka edistäisi mm. kirjaamisen ja kirjaamisohjeiden perehdyttämistä työntekijöille.

Kirjaamisvastaavista pysyvä verkosto hyvinvointialueelle

Kirjaamisvastaavien toiminnan linkittyminen vahvasti alueen kirjaamistyöryhmään. 

Kirjaamisen auditoinnista säännöllinen ja systemaattinen toiminto alueelle.

Auditointitulosten hyödyntäminen tietojohtamisessa ja koulutuksessa.

Muutoksen mittaaminen

Kirjaamisen auditointi tehdään Arja Kailan, Leena Kuivalaisen (2008) auditointimittarilla, jonka lisäksi arvioidaan mm. rakenteista kirjaamista ja mallipohjien käyttöä.

Arviointikohteena mm.

  • kirjaamisen yhtenäisyys,  onko käytetty oikeanlaisia luokituksia
  • onko hoitosuunnitelmaan kirjattu tarve, tavoite, toiminnot ja arviointia, ja onko niillä yhteys toisiinsa
  • kirjaamisen yksilöllisyys ja potilaslähtöisyys
  • Systemaattisena toimintana jatkuva kirjaamisosaamisen kehityksen seuranta
Toteutussuunnitelma

Auditoinnin eteneminen:

Kirjaamisvastaavien KIck Off; 1½ h työpajoissa ennen auditointivuoron alkua

Auditoinnin ajan jatkuva tuki Kirjaamisvastaavien omalla Teams-kanavalla

Tarpeen mukaan välivartit etänä Teams-kanavan kautta x 2 auditoinnin aikana

Kirjaamisvastaavat keräävät arvioitavan aineiston:

  • Viiden potilaan päättyneen hoitojakson hoitokertomustiedot ja hoitotyön yhteenveto

Kirjaamisvastaavat arvioivat toisen osaston aineiston valmiin Excel-taulukon avulla

Kirjaamisen auditointilomake
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

AUDITOINTISUUNNITELMA 2024-2025

Syksy 2024

Erityistason osastot (11kpl)

•A22, A21, H12, A12

•A31, A32, A42

•Synnytys & naisten os.

•Lasten ja nuorten os.

•Vaativan kuntoutuksen osasto

•Päivystysosasto

Kevät 2025

Perustason osastot (11kpl)

•Pohjoinen (Alajärvi, Kauhava, Lapua)

•Etelä (Kurikka, Jalasjärvi, Ilmajoki & Kauhajoki)

•Seinäjoki (Y1, Y2, A4 ja M3) 

Kevät 2025

Poliklinikat ja vastaanotot + dialyysiosasto ja päiväsairaala

Syksy 2025

MiePä osastot ja poliklinikat

-> Yksiköiden kirjaamisvastaavat ja lähiesimiehet tekevät ristiin arvioinnin toisen yksikön potilaskertomuksista, jolloin myös näkökulma kirjaamiseen ja vuoropuhelu yhtenäistämisestä lisääntyy

Ratkaisun perusidea

Hoitotyön laadukas kirjaaminen on olennainen osa terveydenhuollon työntekijöiden työtä, joka edistää hoidon jatkuvuutta ja potilasturvallisuutta. Rakenteinen ja yhdenmukainen kirjaaminen lisää laatua ja perusteellisuutta asiakas- ja potilastiedoissa. Auditointi on hoitotyön kirjaamisen arviointia hoitotyön näkökulmasta. Siinä saadaan tilastollista tietoa kirjaamisen ja hoidon laadusta. Sen avulla arvioidaan mm. organisaatioiden resurssien riittävyyttä sekä koulutuksen tarvetta ja määrää. 

Kirjaamisen systemaattinen auditointi kuvaa ja arvioi kirjaamisen nykytilannetta minimilaatuvaatimuksia, tavoitteellisen sekä yksilöllisen kirjaamisen toteutumista.