Kotikuntoutus (TulKoti-hanke Pohjois-Savo)
Hankkeen tavoitteena on kehittää yhtenäinen kotikuntoutuksen toimintamalli Pohjois-Savon hyvinvointialueelle yhtenäistämällä hyviä ja vaikuttavaksi todettuja käytänteitä, sekä yhteiskehittämällä uusia toimintatapoja.
Pohjois-Savon hyvinvointialueen toiminta alkoi 1.1.2023. Pohjois-Savossa on 247 689 asukasta. Alue koostuu 19 kunnasta, joista 5 on kaupunkia. Suurin kaupungeista on Kuopio, jossa asuu lähes puolet alueen asukkaista. Väestöstä 12% on yli 75-vuotiaita. Maantieteellisesti alueella on haasteena pitkät kuntien väliset välimatkat. Haasteena myös maaseutukuntien pieni asukasmäärä, joka täytyy huomioida palveluita kustannustehokkaasti suunniteltaessa asiakkaiden tasa-arvoisuutta unohtamatta.
Ennusteiden mukaisen Ikääntyneiden määrän kasvun myötä Pohjois-Savossa sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokäyttökustannukset ovat maan keskiarvoa korkeammat. Tunnistettuja ongelmia ovat: lisääntyneet muistisairaudet, toimintakyvyn ongelmat ja rajoitteet, ravitsemuksen- ja suunterveyden haasteet, yksinäisyys, päihde- ja mielenterveysongelmat, sosiaalisen tuen puute sekä taloudelliset vaikeudet. Edellä mainitut tekijät vaikuttavat ikääntyneen mahdollisuuksiin elää omannäköistä itsenäistä arkea omassa kodissaan. Kustannusten hillitsemiseksi Pohjois-Savossa on otettava käyttöön ennaltaehkäiseviä, kustannustehokkaita ja vaikuttavia toimintamalleja ja menetelmiä tulevaisuutta ajatellen. Näin voidaan vaikuttaa palvelutarpeen ja palvelurakenteiden kehittymiseen myönteisellä tavalla.
Ikääntyneiden terveyden ja hyvinvoinnin sekä toimintakyvyn edistämistä ohjaavat mm. Sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Kuntaliiton laatima Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020-2023, vanhuspalvelulaki (980/2012) sekä STM:n julkaisema Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet 2022. Suosituksissa ja laissa painotetaan ikääntyneiden kotona asumista ja kuntoutumista edistävien palveluiden vahvistamista. Hyvinvointialueilla ja kunnilla on oma roolinsa palveluiden tarjoamisessa. Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteissa (STM 2022) korostetaan lisäksi kuntoutuksen monialaisuuden tärkeyttä, mikä tulee ottaa huomioon palveluita suunniteltaessa: "Ikääntyneen kuntoutus ei ole erillinen palvelu, vaan se muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden, jossa huomioidaan myös liikkuminen, ravitsemus, uni sekä sosiaalinen ja fyysinen asuinympäristö. "
Pohjois-Savon hyvinvointialue käynnistyi 1.1.2023. Hyvinvointialueelle siirryttäessä kuntien palvelutarjonnat ja palveluiden saatavuus erosivat paljon toisistaan, mistä johtuen myös ikääntyneiden kotikuntoutusta tarjottiin kunnissa erilaisin perustein erilaisissa tarpeissa oleville asiakkaille. Henkilöstöresursseissa suhteessa asiakasmääriin oli myös tunnistettu eroavaisuuksia, mikä vaikutti siihen, että asiakkaat ympäri aluetta olivat epätasa-arvoisessa asemassa palveluiden saatavuuden näkökulmasta.
Toimintamallin kehittämistyö on osa Pohjois-Savon Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut (TulKoti) -hanketta. Hankkeen kotikuntoutuksen työpaketin tehtävinä oli kotikuntoutuksen ja etäkuntoutuksen toimintamallien kehittäminen, sekä kuntouttavan arviointijakson toimintamallin yhtenäistäminen ja jalkauttaminen.
Hyvinvointialueen käynnistymisen myötä Pohjois-Savon hyvinvointialueella ikääntyneiden palveluissa linjattiin, että jatkossa kaikki uudet säännöllisen kotihoidon asiakkaat siirtyvät palveluiden piiriin kuntouttavan arviointijakson kautta. Kuntouttavan arviointijakson toimintamallia oli ennen hva:ta toteutettu 9/19 kunnassa. PSHVA:n yleiseksi jalkautettavaksi toimintamalliksi valikoitu TulSote-hankkeessa aiemmin kehitetty ja Kuopiossa pilotoitu kuntouttavan arviointijakson toimintamalli. ARVi-toimintamallin sisältöön liittyy vahvasti monialainen kotikuntoutus, mistä johtuen kotikuntouksen kehittämisen ja yhtenäistämisen tarve nousi esille myös tässä yhteydessä ja kehittämistyö kulki käsi kädessä kuntouttavan arviointijakson toimintamallin kehittämisen ja toimintamallin jalkauttamisen kanssa.
Etäkuntoutuksen kehittämistyössä tehtiin tiivistä yhteistyötä etähoivan ja etäryhmätoiminnan kehittämisprojektien kanssa yhteisen etäpalvelujärjestelmien vuoksi.
Tavoiteltu muutos:
- Pohjois-Savon hyvinvointialueella on käytössä yhtenäinen kotikuntoutuksen palvelukokonaisuus (palvelukuvaus), asiakkaat ohjautuvat palveluihin yhdenmukaisin kriteerein ja asiakkaat saavat yhtä laadukasta kotikuntoutusta asuinkunnasta riippumatta.
- Kotikuntoutuksessa käytetään yhdenmukaisia termejä ja hyödynnetään toimintakykymittareita yhtenäisin periaattein. Lisäksi kotikuntoutuksen toteuttamiseen ja sisältöön liittyvät toimintatavat ovat yhdenmukaiset: kuntoutusjakson alussa asetetaan asiakslähtöisesti kuntoutumisen tavoite, joka ohjaa jaksoa, jokaiselle kuntoutusjakson asiakkaalle laaditaan kuntoutumissuunnitelma, kirjaaminen on yhdenmukaista, tilastoidaan yhtenäisillä aikatyypeillä ja käytetään yhtenäisiä suorituspaikkoja ja toimipisteitä.
- Etäkuntoutusta hyödynnetään kotikuntoutuksen muotona yksilö- ja ryhmämuotoisesti kaikissa hyvinvointialueen kunnassa
- Fysio- ja toimintaterapeuttien sekä kotihoidon henkilöstön osaaminen vahvistuu kotikuntoutuksessa
- Monialainen kotikuntoutus vahvistuu: säännölliset asiakaspalavaverit toteutuvat ja tiedonkulku on sujuvaa
- Asiakkaiden jatkokuntoutus ja seuranta jakson päätteeksi toteutuu yhdenmukaisin toimintatavoin
Asiakkaan näkökulma:
Tavoitteena, että jatkossa asiakkaan saavat laadukasta ja vaikuttavaa kotikuntoutusta asuinpaikasta riippumatta yhteneväisin kriteerein.
- Tarjotaan asiakkaille mahdollisuus toimintakykyiseen ja omannäköiseen elämään omassa kodissaan.
Ammattilaisen näkökulma:
Tavoitteena, että kunnasta riippumatta ammattilaisilla on yhdenmukaiset mahdollisuudet tarjota asiakkaille laadukasta kotikuntoutusta (mm. resurssien kohdentaminen, selkeästi kuvatut kotikuntoutuksen palvelut, yhtenäiset ohjeet, -välineet, -koulutus, esihenkilön tuki työhön)
Organisaation näkökulma:
Tavoitteena edistää asiakkaiden toimintakykyä, jotta toimintakyvyn kehittymisen myötä raskaampien palveluiden tarve viivästyy -> kustannusvaikuttavuus.
Tavoitteena yhtenäiset toimintakykymittarit ja kotikuntoutuksen tilastointi tiedollajohtamisen tueksi ja jotta kotikuntoutusintervetioiden vaikuttavuutta voidaan arvioida jatkossa hva:lla sekä valtakunnallsesti.
Yhteiskunnan näkökulma:
Pyritään edistämään ja ylläpitämään ikääntyvien toimintakykyä ja tukea tervettä ikääntymistä ja vastata näin koko yhteiskuntaa koskettaviin haasteisiin, joita suurten ikäluokkien ikääntyminen ja Sote-henkilöstöresurssien väheneminen aiheuttavat.
Toimintamalli koskettaa kotona asuvia ikääntyneitä, joiden toimintakyky on alentunut ja asiakkaan itsenäinen kotona asuminen on vaarantunut. Lisäksi toimintamalli koskee kotikuntoutusta toteuttavia fysio- ja toimintaterapeutteja ja kotihoidon hoitajia.
Henkilöstön asiantuntemusta on hyödynnetty ja heidän näkemyksiään kuultu kuntakohtaisissa ja alueellisissa kehittämistyöpajoissa, sekä kuukausittaisissa kotikuntoutuksen asiantuntijatyöryhmien kehittämistapaamisissa. Lisäksi henkilöstökokemusta kerättiin erilaisilla kyselyillä kehittämisen eri vaiheissa: nykytilan kuvaus (henkilöstökysely + jokaisen kunnan kotikuntoutusta toteuttavan terapeutin teemahaastattelu), pilottien aikainen kokemuksen keräys, sekä loppuarviointi (henkilöstökysely).
Asiakaskokemusta on kerätty kehittämisvaiheessa piloteissa (etäkuntoutuspilotti ja Physiotools trainer -pilotti). Pilottien aikana asiakaskokemusta kerättiin asiakaskyselyllä pilottijakson jälkeen. Henkilöstö kirjasi omia ajatuksiaan pilotin aikana kokemuspäiväkirjaan ja kokemuksia käytiin läpi teamsin välityksellä 2 viikon välein. Kuntoutuksen vaikuttavuutta arvioitiin piloteissa excel-taulukkoon täytettäviä toimintakykytietoja vertaamalla jakson alussa/lopussa.