Kotikuntoutus (TulKoti-hanke Pohjois-Savo)
Hankkeen tavoitteena on kehittää yhtenäinen kotikuntoutuksen toimintamalli Pohjois-Savon hyvinvointialueelle yhtenäistämällä hyviä ja vaikuttavaksi todettuja käytänteitä, sekä yhteiskehittämällä uusia toimintatapoja.
Toimintamallin nimi
Hankkeen tavoitteena on kehittää yhtenäinen kotikuntoutuksen toimintamalli Pohjois-Savon hyvinvointialueelle yhtenäistämällä hyviä ja vaikuttavaksi todettuja käytänteitä, sekä yhteiskehittämällä uusia toimintatapoja.
Kotikuntoutuksen palvelukokonaisuus:
1. Ennakoiva kotikuntoutus
- Iäkkäille asiakkaille, jotka eivät ole kotiin annettavien palveluiden piirissä, mutta jotka selvästi hyötyvät siitä, että kuntoutus toteutuu omassa kodissa ja asuinympäristössä eikä sotekeskuksen vastaantotolla.
- Apuväline- ja kodinmuutostyötarpeen arviot ja järjestelyt
- Ikääntyneet, joilla taustalla toimintakyvyn lasku
- Sisältö: fysioterapeutin tai toimintaterapeutin toteuttamat arviointi-, ohjaus- ja neuvontakäynnit sekä kotikuntoutusinterventiot.
- Kriteeristöjen luominen vuonna 2024-2025
2. Tuettu kotiutuminen
- Fysioterapeutin tai toimintaterapeutin toteuttamat arviointi-, ohjaus- ja neuvontakäynnit sekä kuntoutusinterventiot
- Tarjotaan asiakkaille, joiden kuntoutusta on tärkeää jatkaa kotona sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Esim. postoperatiivinen kuntoutus.
- Moniammatillisen tiimin toteuttama kuntouttava ja toimintakykyä-, sekä palvelutarvetta arvioiva jakso.
- Edeltää kotihoidon palveluiden aloittamista. Jaksolle ohjaudutaan asiakasohjauksen tekemän palvelutarpeen arvion kautta.
- Jakson kesto keskimäärin 4-6 viikkoa
- Kuntoutus toteutetaan etä- ja/tai lähikäynteinä.
4. Kotikuntoutus säännöllisen kotihoidon asiakkaille
- Fysioterapeutin tai toimintaterapeutin toteuttamat arviointi-, ohjaus- ja neuvontakäynnit tai moniammatillisen tiimin toteuttama kuntoutusinterventio asiakkaan tarpeen mukaisesti.
- Tarjotaan säännöllisen kotihoidon asiakkaalle silloin, kun asiakkaan toimintakyky on laskenut ja siitä johtuen omassa kodissa pärjääminen on heikentynyt.
- Kotikuntoutus käynnistyy kotihoidon fysio- tai toimintaterapeutin tekemän arvion perusteella. Kotihoidon hoitaja tekee pyynnön terapeutille arviokäynnistä, kun huomataan asiakkaan toimintakyvyssä haastetta (RAI herätteiden luominen vuonna 2024-2025) tai kuntoutus voi alkaa suoraan esimerkiksi sairaalasta kotiutumisen jälkeen, jolloin tarve kotikuntoutukselle arvioidaan sairaalan osastolla.
- Kuntoutus toteutetaan etä- ja/tai lähikäynteinä. Hoitajien toteuttama arkikuntoutus vahvassa roolissa.
Kotikuntoutusjakso alkaa aina palvelutarpeen tunnistamisella ja kuntoutustarpeen arviolla. Asiakkaan toimintakykyä arvioidaan yhtenäisin toimintakykymittarein (SPPB + FROP-Com + TOIMIA-tietokannan muut mittarit tarpeen mukaan). Kuntoutusinterventio toteutuu jaksomaisesti perustuen asiakkaan itsensä asettamiin tavoitteisiin ja yhdessä jakson alussa laadittuun kuntoutumissuunnitelmaan. Kuntoutus toteutetaan yhden ammattilaisen tai moniammatillisen tiimin tuella etä- ja/tai lähikäynteinä.
Etäkuntoutusta on mahdollista tarjota asiakkaille yksilö- tai ryhmämuotoisena kuntoutuksena. Moniammatillisen kotikuntoutuksen keskeisenä tekijänä on ammattilaisten välinen tiivis yhteistyö ja tiedonkulun onnistuminen, jota edistää se, että terapeutit ovat osa kotihoidon tiimiä ja fyysisesti samoissa tiloissa hoitajien kanssa. Fysio- tai toimintaterapeutilla on kotikuntoutuksessa suunnittelu ja koordinointivastuu. Lisäksi he ohjaavat kotihoidon hoitajia kuntouttavassa työssä, jolla taataan kuntoutuksen vaikuttavuus.
Kotikuntoutujakson päätteeksi arvioidaan asiakkaan toimintakyvyn muutosta ja asetettujen tavoitteiden toteutumista. Moniammatillisen kotikuntoutuksen jakso päättyy moniammatilliseen loppupalaveriin, jossa yhdessä asiakkaan kanssa suunnitellaan jatkoseuranta, jatkokuntoutus ja saavutettuja kuntoutumistuloksia ylläpitävät toimenpiteet. Yhden ammattilaisen toteuttamassa interventiossa päätöspalaveri toteutuu terapeutin, asiakkaan ja mahdollisten omaisten kesken.
Etäkuntoutus
Etäkuntoutusta tarjotaan kuntouttavan arviointijakson ja säännöllisen kotihoidon asiakkaille yksilö- ja ryhmämuotoisesti. Vuosien 2024-2025 aikana tavoitteena jatkokehittää etäryhmäkuntoutusta (ryhmäkuvaukset ja suunnitella käytännön toteutus.)
Pohjois-Savon hyvinvointialueen toiminta alkoi 1.1.2023. Pohjois-Savossa on 247 689 asukasta. Alue koostuu 19 kunnasta, joista 5 on kaupunkia. Suurin kaupungeista on Kuopio, jossa asuu lähes puolet alueen asukkaista. Väestöstä 12% on yli 75-vuotiaita. Maantieteellisesti alueella on haasteena pitkät kuntien väliset välimatkat. Haasteena myös maaseutukuntien pieni asukasmäärä, joka täytyy huomioida palveluita kustannustehokkaasti suunniteltaessa asiakkaiden tasa-arvoisuutta unohtamatta.
Ennusteiden mukaisen Ikääntyneiden määrän kasvun myötä Pohjois-Savossa sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokäyttökustannukset ovat maan keskiarvoa korkeammat. Tunnistettuja ongelmia ovat: lisääntyneet muistisairaudet, toimintakyvyn ongelmat ja rajoitteet, ravitsemuksen- ja suunterveyden haasteet, yksinäisyys, päihde- ja mielenterveysongelmat, sosiaalisen tuen puute sekä taloudelliset vaikeudet. Edellä mainitut tekijät vaikuttavat ikääntyneen mahdollisuuksiin elää omannäköistä itsenäistä arkea omassa kodissaan. Kustannusten hillitsemiseksi Pohjois-Savossa on otettava käyttöön ennaltaehkäiseviä, kustannustehokkaita ja vaikuttavia toimintamalleja ja menetelmiä tulevaisuutta ajatellen. Näin voidaan vaikuttaa palvelutarpeen ja palvelurakenteiden kehittymiseen myönteisellä tavalla.
Ikääntyneiden terveyden ja hyvinvoinnin sekä toimintakyvyn edistämistä ohjaavat mm. Sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Kuntaliiton laatima Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020-2023, vanhuspalvelulaki (980/2012) sekä STM:n julkaisema Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet 2022. Suosituksissa ja laissa painotetaan ikääntyneiden kotona asumista ja kuntoutumista edistävien palveluiden vahvistamista. Hyvinvointialueilla ja kunnilla on oma roolinsa palveluiden tarjoamisessa. Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteissa (STM 2022) korostetaan lisäksi kuntoutuksen monialaisuuden tärkeyttä, mikä tulee ottaa huomioon palveluita suunniteltaessa: "Ikääntyneen kuntoutus ei ole erillinen palvelu, vaan se muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden, jossa huomioidaan myös liikkuminen, ravitsemus, uni sekä sosiaalinen ja fyysinen asuinympäristö. "
Toimintamalli koskettaa kotona asuvia ikääntyneitä, joiden toimintakyky on alentunut ja asiakkaan itsenäinen kotona asuminen on vaarantunut. Lisäksi toimintamalli koskee kotikuntoutusta toteuttavia fysio- ja toimintaterapeutteja ja kotihoidon hoitajia.
Henkilöstön asiantuntemusta on hyödynnetty ja heidän näkemyksiään kuultu kuntakohtaisissa ja alueellisissa kehittämistyöpajoissa, sekä kuukausittaisissa kotikuntoutuksen asiantuntijatyöryhmien kehittämistapaamisissa. Lisäksi henkilöstökokemusta kerättiin erilaisilla kyselyillä kehittämisen eri vaiheissa: nykytilan kuvaus (henkilöstökysely + jokaisen kunnan kotikuntoutusta toteuttavan terapeutin teemahaastattelu), pilottien aikainen kokemuksen keräys, sekä loppuarviointi (henkilöstökysely).
Asiakaskokemusta on kerätty kehittämisvaiheessa piloteissa (etäkuntoutuspilotti ja Physiotools trainer -pilotti). Pilottien aikana asiakaskokemusta kerättiin asiakaskyselyllä pilottijakson jälkeen. Henkilöstö kirjasi omia ajatuksiaan pilotin aikana kokemuspäiväkirjaan ja kokemuksia käytiin läpi teamsin välityksellä 2 viikon välein. Kuntoutuksen vaikuttavuutta arvioitiin piloteissa excel-taulukkoon täytettäviä toimintakykytietoja vertaamalla jakson alussa/lopussa.
Kotikuntoutuspalveluiden käyttöönottaminen vaatii riittäviä henkilöstöresursseja, henkilöstön osaamisen vahvistamista, käytännön tukea kentällä ja selkeää, määrätietoista johtamista. Lisäksi se vaatii vahvaa monialaista yhteistyötä palveluyksiköiden ja palvelutoimialojen välillä, jotta ikääntyneen kuntoutuspolusta saadaan sujuva ja asiakkaan siirtyminen palvelusta toiseen onnistuu viiveettä ja tiedonsiirto sekä yhteistyö eri ammattilaisten välillä toimii yhteisten sopimusten mukaisesti.
Terapeuttiresurssien kohdentaminen ikääntyneiden palvelutarvetta vastaaviin palveluihin vaatii asiakastarveanalyysin tekoa sekä asiakassegmentointia.
Kehittämistyöhön ja käyttöönottamiseen on varattava riittävästi työaikaa. Käyttöönotto ja toimintamallin juurruttaminen käytäntöön vaatii suunnittelua, runsasta jalkautumista kentälle, henkilöstön osallistamista, jotta saadaan henkilöstö motivoitua ja sitoutumaan uuteen toimintamalliin. Toimintamallin jatkoseuranta- ja arvioiminen sekä jatkokehittäminen on myös huomioitava ja tähän on suunniteltava toimiva rakenne.
Palvelukokonaisuus: Suunnitelma kotikuntoutuksen palvelukokonaisuudesta on esitetty ikääntyneiden palveluiden johdolle, mutta kaikkien palveluiden osalta päätöstä yhtenäistämisestä ei ole vielä tehty. Hankkeessa käyttöönotettiin kuntouttavan arviointijakson toimintamalli kaikissa 19 kunnassa. Muut palvelut toteutuvat kunnissa eri tavoin terapeuttiresurssien antamien mahdollisuuksien mukaisesti.
Terapeuttiresurssien kohdentaminen: Hankkeen aikana on kohdennettu kotikuntoutuksen terapeuttiresursseja siten, että joka kunnassa saadaan toteutumaan kuntoutuksen minimivaatimus kuntouttavalla arviointijaksolla: Fysioterapeutti käy arviointijakson asiakkaan luona tekemässä alkuarvioinnin ja mittaukset, sekä laatii kuntoutumissuunnitelman ja ohjeet hoitajille, joiden avulla asiakasta tuetaan tavoitteiden saavuttamisessa. Muiden palveluiden osalta terapeuttiresurssit eivät tällä hetkellä riitä palveluiden toteuttamiseen joka kunnassa yhtä vahvasti.
Etäkuntoutus: Ennen hanketta etäkuntoutusta toteutettiin aktiivisesti 3/19 kunnassa. Hankkeessa toteutetun etäkuntoutuspilotin myötä etäkuntoutusta toteutetaan tällä hetkellä 8/19 kunnan asukkaille. Pilotissa etäkuntoutuksen prosessia tarkasteltiin palvelumuotoilun keinoin ja kuvattiin etäkuntoutusprosessi sekä kehittämistä vaativat asiat seuraavalle vuodelle. Etäpalvelujärjestelmän yhtenäistämisen myötä etäkuntoutus on mahdollista käyttöönottaa kaikissa hva:n kunnissa vuoden 2024 aikana.
Moniammatillinen kotikuntoutus: Moniammatillisen kotikuntoutuksen prosessin kuvaaminen, henkilöstön kouluttaminen (hoitajat ja terapeutit), sekä pilotissa kokeiltu Physiotools trainer -työkalu lisäsivät hoitajien ja terapeuttien välistä yhteistyötä kuntouttavalla arviointijaksolla ja vahvisti hoitajien tekemää kuntouttavaa työtä.
Toimintamallin sisällön yhtenäistämisen osalta päästiin seuraaviin tavoitteisiin:
- Yhtenäiset toimintakykymittarit: Yhteisesti sovitusti käytössä SPPB + FROP-Com + muut TOIMIA-tietokannan mittarit tarpeen mukaan. (19/19 kunnassa)
- Yhtenäiset termit: puhutaan kotikuntoutuksesta samoilla termeillä. (19/19 kunnassa)
- Tilastointi- ja kirjaamiskäytänteet: Tilastoidaan yhtenäisillä aikatyypeillä ja käytetään yhtenäisiä suorituspaikkoja ja toimipisteitä. (19/19 kunnassa)
- Tavoitteen asettaminen: Asiakaslähtöistä tavoitteen asettamista vahvistettiin kouluttamalla fysio- ja toimintaterapeutteja.
- Apuvälinelainausoikeuksien yhtenäistäminen: Kaikille kotikuntoutuksen terapeuteille effector-tunnukset (19/19 kunnassa)
- Työssä hyödynnettävät ohjelmistot (Physiotools): Kaikille kotikuntoutuksen terapeuteille Physiotools-tunnukset (19/19 kunnassa)
Muita vaikutuksia:
Hyvinvointialuemuutoksen myötä kuntoutus pirstaloitui eri toimialojen alle, minkä seurauksena kotikuntoutusta toteuttavat fysio- ja toimintaterapeutit jakautuivat hallinnollisesti joko oman kunnan kotihoidon esihenkilöiden alaisuuteen tai sotekeskuksen esihenkilön alle. Useista esihenkilöistä johtuen tiedottaminen ja toiminnan yhtenäistäminen oli haaastavaa. Hankeaikana TulKoti-hankkeesta muodostui tärkeä kotikuntoutuksen terapeutteja yhteenkokova linkki, joka tarjosi ainoan yhteisen fooruminen vertaistuelle muutoksen keskelle, antoi mahdollisuuden vaikuttaa, sekä jakoi tietoa ja toimi tiedonvälittäjänä johdon ja terapeuttien välillä. Hankkeen aikana kentältä nousi useita käytännön työhön liittyviä haasteita, joita pyrittiin projektityöntekijöiden toimesta ratkaisemaan koko alueeen laajuisesti.
Kotikuntoutuksen toimintamallin yhtenäistämis- ja kehittämistyö sekä jalkauttaminen jatkuu vuosien 2024–2025 aikana. Kuntoutus organisoituu hyvinvointialueella uudelleen vuoden 2024 aikana, mikä tulee todennäköisesti helpottamaan myös kehittämistyötä ja päätöksentekoa.
Kansikuva
