Kuntouttava jaksohoito
Toimintamallin tarkoituksena on edistää hoitohenkilöstön kuntoutusosaamista. Tavoitteena on, että jaksohoitojaksot tukevat asiakasta ja hänen läheisiään siten, että asiakas pystyy asumaan kotona mahdollisimman pitkään.
Oivalla ja ymmärrä
Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soite on järjestänyt alueen sosiaali- ja terveyspalvelut vuodesta 2017 alkaen. Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue vastaa alueen sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen. Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue-neuvottelussa 18.11.2020 ministeriöiden ja Soiten edustajien yhteisessä tilannekuvassa keskeisimmät palveluhaasteet todetaan liittyvän iäkkäiden määrän kasvuun, mielenterveyspalveluihin sekä peruspalvelujen saatavuuteen. Iäkkäitä yli 75-vuotiaita on tällä hetkellä 10 % väestöstä, ja määrä kasvaa noin 50 prosenttiin 2020-luvulla. Sairastavuus on maan keskitasoa korkeampi. THL:n sairastavuusindeksi on 104 ja ikävakioituna 103. Ikääntyvän väestön määrän kasvu ja huoltosuhteen muutos edellyttävät edelleen kulukuria sotemenoissa ja ennakoivia ratkaisuja laadukkaiden palveluiden turvaamiseksi koko alueella.
Palveluiden tarpeen kasvua voidaan hillitä vaikuttamalla ikääntyneiden toimintakykyyn kuntoutumista edistävällä hoitotyöllä. Säännöllisten palvelujen piirissä olevilla iäkkäillä asiakkailla on toimintakyvyn laskuun suuri riski. Tämän vuoksi tarvitaan kuntoutumista ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa myös jaksohoitojaksojen aikana. Soiten Kotiin-hanke on osa valtakunnallista Tulevaisuuden kotona tarjottavat palvelut iäkkäille (Tulkoti-) hankekokonaisuutta. Hankekokonaisuuden valtakunnallisina tavoitteina on, että kotona asumista tukevat palvelut ovat asiakaslähtöisiä, asiakas saa oikeat palvelut oikeaan aikaan, riittävä ja osaava henkilöstö turvaa kotiin annettavien palvelujen laadun ja palvelujen laatu varmistetaan järjestelmällisellä seurannalla.
Kotiin-hankkeen tavoitteena on kehittää asiakaslähtöisesti Soiten alueen iäkkäiden kotona asumista tukevia palveluja, jotta palvelujen saatavuus ja riittävyys vastaavat asiakasmäärän ja palvelutarpeiden suureen kasvuun lähitulevaisuudessa. Hoitohenkilöstön kuntoutusosaamisen kehittäminen tapahtuu henkilöstöä kuunnellen. Kehittämistyötä ohjaa henkilöstön ja asiakkaiden sekä heidän läheistensä esittämät tarpeet ja toiveet. Omaishoitajilta saatu palaute on ohjannut kehittämistyötä.
Ikääntyneen väestön määrä Keski-Pohjanmaalla kasvaa kuten muuallakin Suomessa ja Euroopassa. Ikääntymisen myötä hoivan ja ympärivuorokautisen hoidon tarve kasvaa. Tämä on talouden kestävyyden ja sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten näkökulmasta kallis vaihtoehto. Siksi on tärkeää, että jaksohoitoyksiköissä työskentelevällä henkilöstöllä on tietoa ja osaamista, jonka avulla voidaan tukea ja edistää asiakkaan kuntoutumista ja tukea läheisten ja omaishoitajien jaksamista. Siten ikääntyneet voivat säilyttää toimintakykynsä ja asua mahdollisimman pitkään kotona. Tämä on välttämätöntä sekä talouden, että ikääntyneiden elämänlaadun näkökulmasta.
Niina Alatalo: Fysioterapeutti, Kotiin-hankkeen hanketyöntekijä
Tuula Rannisto: Fysioterapeutti, TtM, Kotiin-hankkeen hankekoordinaattori
Soiten Hoidon ja hoivan toimialuejohtaja ja palvelualuejohtajat, jaksohoitoyksiköiden esihenkilöt ja henkilöstö sekä jaksohoitoyksiköissä työskentelevä ikääntyneiden kuntoutuksen henkilöstö sekä heidän esihenkilönsä.
Kuntoutumisen edistäminen hoitotyössä on jatkuvaa, asiakaslähtöistä ja se on kiinteä osa arjen hoitotyötä. Soiten jaksohoitoyksiköissä on yhtenäinen toimintatapa, joka lisää asiakkaiden osallisuutta ja aktiivisuutta. Henkilöstö arvostaa omaa työtään ja ymmärtää sen merkityksen asiakkaiden kuntoutumisen tukemisessa. Henkilöstöllä on taitoa ja osaamista erilaisten asiakasryhmien kuntoutumisen tukemiseen ja tavoitteellisuus näkyy arjen toiminnoissa ja kirjaamisessa. Henkilöstö osaa hyödyntää moniammatillista yhteistyötä ja hakea tarvittaessa apua asiakkaan kuntoutumisen edistämiseksi.
Näkyykö kuntoutumista edistävä hoitotyö asiakkaiden palvelusuunnitelmissa ja kirjaamisessa?
Näkyykö asiakkaiden palvelusuunnitelmissa asiakaslähtöiset kuntoutumistavoitteet?
Webropol-kysely henkilöstön kokemuksista hankkeen vaikutuksista omaan ja työyhteisön kuntoutusosaamiseen?
Kuntoutusosaamista vahvistavaan koulutukseen osallistuminen % henkilöstöstä?
RAI-arviointien tekeminen jaksohoitoyksiköissä kuntoutusjaksojen alussa ja lopussa?
Säännölliset päivittäiset toimintatuokiot lisäävät asiakkaiden osallisuutta ja aktiivisuutta ovat käytössä Soiten jaksohoitoyksiköissä.
Omaishoitajien saama palaute jaksohoitojaksoilta?
Lähtötilanteen kartoituksen perusteella tarvitaan henkilöstön osaamisen vahvistamista muun muassa
1. Palvelusuunnitelmien laatimiseen asiakaslähtöisesti ja asiakasta ja läheisiä osallistaen.
2. Hoitotyön dokumentointiin, jotta kuntoutumista edistävä hoitotyö ja asiakaslähtöiset tavoitteet näkyvät asiakkaiden palvelusuunnitelmissa. Palvelusuunnitelman kirjaamiskäytännössä huomioidaan muun muassa omaishoitajille annettu palaute
3. Kuntoutumista edistävän hoitotyön koulutusta tarjotaan koko henkilöstölle; mm. Parkinson- ja lonkkamurtumapotilaan kuntoutumisen edistäminen sekä apuvälineosaaminen.
4. Luodaan toimintamalli, jonka avulla kinestetiikkaa hyödynnetään suunnitelmallisemmin kuntouttavissa jaksohoitoyksiköissä arjen hoitotyössä. Ohjataan henkilöstöä kinestetiikkakoulutukseen tarpeen mukaan.
5. Suunnitellaan ja luodaan yhtenäinen kirjallinen toimintatuokioiden suunnittelua tukeva "huoneentaulu" henkilöstön tueksi
6. Kuntoutumista edistävän toiminnan kehittäminen henkilöstökyselyn tuoman palautteen perusteella.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen /Soiten jaksohoitoyksiköiden hoito- ja kuntoutushenkilöstö sekä jaksohoidon asiakkaat ja heidän läheisensä. Henkilöstö ja esihenkilöt ovat osallistuneet työryhmätyöhön sekä osastotunneille sekä webropol-kyselyihin. Omaishoitajille suunnatussa kyselyssä on selvitetty omaishoitajien mielipidettä jaksohoitojaksoista ja heille annetusta palautteesta.
Lähtötilannetta on kartoitettu siten, että hanketyöntekijä (fysioterapeutti) on kiertänyt pilottiyksiköiksi valituissa Soiten jaksohoitoyksiköissä Kuntolassa Kaustisella, Männistössä Toholammilla, Lepolassa Kokkolan Lohtajalla ja Kokkolan jaksohoidossa 28.2.–25.5. 2022 välisenä aikana yksittäisiä työpäiviä. Työpäivien aikana hanketyöntekijä on havainnoinut, kuinka tällä hetkellä kuntoutumista edistävä hoitotyö näkyy arjessa sekä kirjaamiskäytännöissä. 9.6. alkaen hanketyöntekijä on työskennellyt yksiköissä 2–5 peräkkäisen työpäivän ajan.
Kuvittele ja kokeile
Luomme Soiten oman jaksohoitoyksiköiden kuntoutumista edistävän hoitotyön mallin, jonka rakentamisessa hyödynnämme saatavissa olevaa tutkittua tietoa sekä muita olemassa olevia toimintamalleja.
Jaksohoitoyksiköiden kuntoutumista edistävän toimintatavan suunnittelu lähti liikkeelle neljän pilottiyksikön hoitokäytäntöjen ja asiakastyön havainnoinnista. Havainnoinnin kohteena oli kuntoutumista edistävän hoitotyön toteutuminen sekä asiakassuunnitelmien kirjaaminen. Havainnoimme kuntoutumista edistävien tavoitteiden, läheisille annetun palautteen ja RAI-arviointien hyödyntämistä asiakassuunnitelmissa sekä asiakkaiden osallisuutta jaksohoitojaksojen aikana.
Havaintojen perusteella kehittämishaasteiksi ovat nousseet henkilöstövaje, kuntoutumista edistävän hoitotyön suunnitelmallisuuden puute, henkilöstön apuvälineosaamisen kehittämisen tarve, asiakaspalvelusuunnitelmien laatiminen asiakaslähtöisesti, RAI-arviointien tulosten hyödyntäminen, viiveet niiden tekemisessä, omaishoitajille ja läheisille annetun jaksohoitopalautteen dokumentointi.
Kuntoutumista edistävän hoitotyön suunnitelmallisuuden parantamiseksi pilottiyksiköissä otetaan käyttöön päivittäiset toimintatuokiot. Toimintatuokioiden pitämisestä sovitaan pilottityöryhmässä. Yksiköt suunnittelevat mallin pohjalta viikkokalenteriin omaan yksikköön sopivaa toimintaa joka päivälle. Hanketyöntekijä järjestää pilottiyksiköissä osastokokouksen kehittämistyöhön liittyen.
Tehdään Soiten hoitohenkilöstön käyttöön perehdytysvideot apuvälineiden ja ortoosien pukemisesta ja käytöstä sekä kinestetiikasta.
Soiten henkilökunnalle on vuosien aikana järjestetty paljon kinestetiikkakoulutusta, sen hyödyntäminen arjessa on jäänyt vähäiseksi. Kinestetiikkaosaamisen parantamiseksi jaksohoitoyksiköissä otetaan käyttöön kinestetiikkatsemppari-malli. Sen tavoitteena on, että toimintatapa juurtuu arjen työkaluksi työyksiköihin, asiakkaiden avustaminen perusliikkumisessa on kivuttomampaa ja hoitajille kevyempää. Hoitajien kinestetiikkaosaamista vahvistamalla sitä voidaan myös hyödyntää jaksohoidon asiakkailla kotona. Soiten kinestetiikkatutorin tehtävänä on ohjata ja kannustaa säännöllisesti tsemppareita sekä toimia tsemppareiden tukena.
RAI-arviointia hyödynnetään suunnitelmallisemmin jaksohoidon arviointijaksojen palvelusuunnitelmissa siten, että arviointia käytetään yhtenä perusteena asiakaslähtöisten tavoitteiden asettamisessa ja asiakkaan kuntoutumista edistävät tavoitteet kirjataan asiakassuunnitelmaan. Hoitotyön yhteenvetoon kirjataan omaishoitajille annettu palaute. Tällä pyritään siihen, että jaksohoidon aikana hyväksi todetut käytänteet edistävät asiakkaan pärjäämistä kotona.
- Hanketyöntekijän (fysioterapeutti) osallistuminen arjen hoitotyöhön yhdessä hoitohenkilöstön kanssa samalla ohjaten ja opastaen henkilöstöä asiakkaan kuntoutuksessa.
-Rai-arvioinnin hyödyntäminen hoidon suunnittelussa ja arvioinnissa; kuntoutusnäkökulman huomiointi toimintakyvyn arvioinnissa.
- Tehdään Soiten hoitohenkilöstön käyttöön videomateriaalia apuvälineiden ja ortoosien pukemisesta ja käytöstä sekä perehdytysvideot kinestetiikan hyödyntämiseen.
- Suunnitelmallisten toimintatuokioiden vakiinnuttaminen pilottiyksiköissä.
- Henkilöstön kinestetiikkaosaamisen vahvistuminen hoitotyössä hyödyntämällä hanketyöntekijän osaamista ja luomalla yksiköihin kinestetiikkatsempparimalli.
- Omaishoitajille annetaan säännönmukaisesti palaute jaksohoitojaksolta ja merkintä annetusta palautteesta kirjataan YMPHOI-hoitokertomuslehdelle.
Kuntoutumisen ideologia vahvistuu kuntouttavissa jaksohoitoyksiköissä kuntoutusosaamisen kehittämisen kautta hoitohenkilöstön luontevaksi toimintatavaksi esimerkiksi kinestetiikkaosaamisen hyödyntämisessä asiakaslähtöisessä hoitotyössä. Kuntoutuksen tavoitteellisuus näkyy kirjaamiskäytännössä ja Rai-arviointeja osataan hyödyntää tavoitteiden asettelussa. Säännöllisten toimintatuokioiden vakiintuminen lisää asiakkaiden toimintakykyä jaksohoitojaksoilla ja kotona sekä lisää asiakkaiden viihtyvyyttä jaksohoitojaksoilla. Toiminnan monipuolistuminen ja tavoitteellisuus mahdollisesti lisää myös henkilöstön työhyvinvointia.
Kerätään hoitohenkilöstöltä palautetta oman kuntoutusosaamisen ja työyhteisön kuntoutusosaamisen vahvistumisesta.
Kinestetiikkatsemppari-mallin kautta saadaan tietoa kinestetiikkaosaamisen vakiintumisesta.
Kerätään tietoa kirjaamiskäytäntöjen tavoitteellisuuden lisääntymisestä sekä RAI:n hyödyntämisestä kuntoutumisen tavoitteiden laatimisessa.
Kerätään omaishoitajilta tietoa siitä, miten he kokevat saavansa palautetta jaksohoitojaksoilta ja miten he kokevat voivansa antaa palautetta jaksohoitojaksoista.
Kerätään kokemuksia toimintatuokioiden pitämisestä.
Hoitohenkilöstön kokemukset videomateriaalin hyödyllisyydestä.
1. vaihe: Kartoitus- ja havainnointi 21.2.2022-25.5.2022, henkilöstökyselyt
2. vaihe: Henkilöstön ohjaaminen ja koulutus kuntoutumista edistävän hoitotyön suunnitteluun ja toteuttamiseen 25.5.2022-31.12.2023 saakka
3. vaihe: Juurruttamista ja arviointia tehdään koko hankkeen keston ajan.
Resurssit: Hanketyöntekijän työpanos 100%, Kotiin-hankkeen määrärahojen käyttö henkilöstön osaamisen kehittämiseen koulutuksen avulla ja videoita hyödyntämällä, koulutettujen kinestetiikkatsemppareiden työpanos yksiköissä yhteistyössä esihenkilöiden ja muun henkilöstön kanssa
Kuntoutumisen edistäminen hoitotyössä on jatkuvaa, asiakaslähtöistä ja se on kiinteä osa arjen hoitotyötä. Soiten jaksohoitoyksiköissä on yhtenäinen toimintatapa, joka lisää asiakkaiden osallisuutta ja aktiivisuutta. Henkilöstö arvostaa omaa työtään ja ymmärtää sen merkityksen asiakkaiden kuntoutumisen tukemisessa. Henkilöstöllä on taitoa ja osaamista erilaisten asiakasryhmien kuntoutumisen tukemiseen ja tavoitteellisuus näkyy arjen toiminnoissa ja kirjaamisessa. Henkilöstö osaa hyödyntää moniammatillista yhteistyötä ja hakea tarvittaessa apua asiakkaan kuntoutumisen edistämiseksi.
Toimintamallissa pyritään siihen, että kuntoutumisen edistäminen hoitotyössä on jatkuvaa, asiakaslähtöistä ja se on kiinteä osa arjen hoitotyötä. Soiten jaksohoitoyksiköissä on yhtenäinen toimintatapa, joka lisää asiakkaiden osallisuutta ja aktiivisuutta. Henkilöstö arvostaa omaa työtään ja ymmärtää sen merkityksen asiakkaiden kuntoutumisen tukemisessa. Henkilöstöllä on taitoa ja osaamista erilaisten asiakasryhmien kuntoutumisen tukemiseen ja tavoitteellisuus näkyy arjen toiminnoissa ja kirjaamisessa. Henkilöstö osaa hyödyntää moniammatillista yhteistyötä ja hakea tarvittaessa apua asiakkaan kuntoutumisen edistämiseksi.
Kuva
Kuva
- Henkilöstö ja esihenkilöt ovat itse nostaneet esiin kehittämiskohteet.
- Esihenkilöiden ja henkilöstön osallistaminen ja tuki toiminnan kehittämiseen alusta saakka.
- Säännölliset ja suunnitellut sekä mahdollistetut osastokokoukset ja palaverit mm. toimintatuokioiden suunnitteluun ja toteuttamiseen.
- Mahdollistetaan se, että työyksiköissä voidaan hyödyntää henkilöstön luovuutta ja osaamista sekä 3. sektorin toimijoita.
- Pidetään kiinni sovituista kirjaamiskäytännöistä.
-Työvuorosuunnitelussa huomioidaan henkilöstön osaaminen ja mahdollistetaan kinestetiikan "vieriopetus" työyhteisössä.
- Kinestetiikkatutorille ja -tsemppareille varataan riittävästi aikaa toiminnan toteuttamiseen. Tapaamiset 3h x 4 vuodessa, Tutorin ohjauskäynnit yksiköissä 1-2x vuodessa ( 2-3h).
- Pidetään kiinni sovituista käytännöistä.
- Kuntoutumista edistävän hoitotyön ja kinestetiikan koulutuksiin osallistuminen ja välineiden hankinta mahdollistetaan.
-Yksiköissä on nimetyt kinestetiikkatsempparit.
- Esihenkilöt ja henkilöstö ovat sitoutuneet noudattamaan asiakkaan kuntoutumista edistävää toimintatapaa.
-Kinestetiikan käyttö on suunnitelmallista.
-Kirjaamisessa huomioidaan asiakkaan kuntoutumistavoitteet ( konkreettiset 1-3 tavoitetta).
- Potilastietojärjestelmään on luotu oma fraasi omaishoitajalle annetusta palautteesta.
- Toimintatuokiomalli "huoneentaulu" on luotu ja käytössä jaksohoitoyksiköissä.
- Osaamisen vahvistuminen on innostanut henkilöstöä yhdessä keksimään erilaisia ratkaisuja haastaviin tehtäviin esim. asiakkaiden siirtymisissä ja toimintatuokioiden suunnitteluun ja toteuttamiseen.
-Uskallus kokeilla erilaisia vaihtoehtoja on lisääntynyt.