| Innokylä

Toimintaympäristö

Suomen kestävän kasvun ohjelma – Hoitoon pikaisesti Pirkanmaalla uusilla toimintamalleilla (Hoppu) -hankkeen lähtökohtana on vuoden 2022 lopussa hyväksytty hyvinvointialuestrategia ja sen toimeenpano-ohjelma, jotka ohjaavat kaikkien hyvinvointialueen kehittämishankkeiden sisältöjä. Hoppu kytkeytyy tiiviisti muihin alueen erillisrahoitteisiin hankkeisiin ilman päällekkäisyyksiä.

Hankkeen kohderyhmänä ovat henkilöt, joiden fyysinen ja psykososiaalinen hyvinvointi heikentyi arjen muuttuessa sekä kohtaamisten ja liikunnan rajoittuessa pandemian vuoksi. Hankkeessa vahvistetaan ja käyttöönotetaan aiempaa laajemmin matalan kynnyksen palveluita ja digitaalisia palveluita sekä kehitetään palvelupolkuja ja -kokonaisuuksia kohti alueellista sote-palvelutuotantoa.

Liikkuva työmuoto on kehittynyt Tampereella ja Pirkanmaalla erityisesti asunnottomuutta vähentävien valtakunnallisten toimenpideohjelmien kehittämistyön tuloksena. Tarve kotiin vietäville palveluille on syntynyt samaan aikaan, kun laitosmuotoista asumista on purettu Suomessa. On puhuttukin niin sanotusta kotikäänteestä, jossa oma koti on määrittynyt asunnottomuuspolitiikassa ensisijaiseksi tavoitteeksi ja auttamistyön paikaksi. (Jokinen ym. 2022, 446.) 10 Asumisen tuen hankkeen aikana 2020-2023 kehitetyssä Nopsajalka-työn työskentelymenetelmissä korostuivat joustavuus ja asiakkaan oman rytmin kunnioittaminen. Nopsajalka kehittyi hankevuosien aikana asunnottomuustyön erityiseksi työmuodoksi, johon ohjauduttiin helposti, ilman lähetettä tai muita monimutkaisia käytäntöjä. Nopsajalka keskittyi asiakkaalle sopivien asumisratkaisujen löytämiseen ja asunnottomuuteen liittyvän asiantuntijuuden jakamiseen työparityöskentelyn ja konsultaatioiden kautta. Hyvinvointialueille siirtyminen haastoi kuitenkin työmuodon vakiintumisen ja tarvittavien resurssien osoittamisen Nopsajalka-työhön. Liikkuvan monialaisen työn kehittäminen jatkuu edelleen vuosina 2023–2024 Suomen kestävän kasvun ohjelman RRP-rahoituksella käynnistyneessä HOPPU2- hankkeessa (Hoitoon pikaisesti Pirkanmaalla -hanke), jonka tavoitteena on vastata koronapandemian aiheuttamaan hoito- ja palveluvelkaan.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Liikkuvan tiimin tarkoituksena on tavoittaa niitä henkilöitä, joita ei muutoin tavoiteta palveluiden piiriin tai joiden on vaikeaa itse päästä asioimaan tarkoituksenmukaisiin ja oikea-aikaisiin palveluihin.

Vuonna 2022 Pirkanmaalla toteutettiin osana Suomen Kestävän kasvun ohjelmaa RRP-hanke ”Hoitoon pikaisesti Pirkanmaalla uusilla toimintamalleilla (Hoppu)”. Hanke jatkuu vuosina 2023- 2025 osana pidempää hankekautta, jolle on myönnetty erillinen valtionavustus. Pirkanmaan RRP-hankkeen ensimmäinen hankevuosi 2022 olikin ennen kaikkea tähän pidempään hankekauteen 2023-2025 valmistautumista. Tarkoituksena ei siten ollut hankesuunnitelmassa määriteltyjen koko hankekauden tavoitteiden saavuttaminen, vaan pidemmän hankekauden suunnittelu, tekemisten käynnistäminen sekä rajattu toteutus tietyillä kriittisillä alueilla. Pidemmän hankekauden 2022-2025 tavoitteena on koronasta aiheutuneen hoito-, kuntoutus- ja palveluvelan purkaminen; ennaltaehkäisevien toimintamallien vahvistaminen sekä monialaisen hyvinvointiyhteistyön lisääminen alueen toimijoiden kesken; hoidon ja palvelun vaikuttavuuden ja tietoon perustuvan päätöksenteon vahvistaminen; sekä digitaalisten palvelujen yhdenmukaistaminen ja saatavuuden parantaminen hyvinvointialuetasoisesti. Alkuperäisen hankesuunnitelman mukaan tällä RRP-hankkeella oli kolme kokonaistavoitetta: • Koronasta aiheutuneen hoito-, kuntoutus- ja palveluvelan purkaminen • Digitaalisten palvelujen yhdenmukaisuus ja saatavuus koko hyvinvointialueella • Synkronoitu toteutusmalli Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintamallien uudistamishankkeen (= PirSOTE) ja peruspalveluiden skaalautuvuutta digitalisaation avulla -hankkeen (= RRP) kesken Hankkeen tarkoituksena oli tukea muiden hankkeiden aikana tehdyn kehittämisen pitkäjänteistä toimeenpanoa ja se kytkettiin tiiviisti muihin alueella oleviin erillisrahoitteisiin hankkeisiin. Vuoden 2022 hanke toteutettiin samanaikaisesti Pirkanmaan tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus kehittämisohjelma PirSOTE:n, Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille Pirkanmaalla PirKoti, PirKATI (Pirkanmaa – kotona asumisen teknologiat ikäihmisille) -hankkeen sekä ICT-muutosohjelman kanssa. RRP-rahoituksen avulla haluttiin puuttua epäkohtiin ja edistää Pirkanmaan sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuutta sekä yhdenvertaisuutta, useiden eri palveluiden, asiakasryhmien ja tarpeiden tilanteiden parantamiseksi. Pirkanmaalla kohderyhmiksi valittiin seuraavat asiakasryhmät, joilla on tuen tarpeita monella eri palvelualueella tai vaara jäädä palvelujen ulkopuolelle ja vuoden 2022 hankkeessa selvitettiin ensisijaisesti, millaista hoito- ja palveluvelkaa näissä kohderyhmissä on:

• Nuoret tai nuoret aikuiset, joilla on tunnistettuja tai vielä tunnistamattomia päihde- tai mielenterveyshäiriöitä

• Moninaisen tuen tarpeessa olevat palvelun käyttäjät, joiden hoitovelka on lisääntynyt koronan takia tai ovat haavoittuvimpia koronasta huolimatta

• Ikääntyneet, joilla on todettua tai piilossa olevaa fyysiseen, psyykkiseen tai sosiaaliseen toimintakykyyn liittyvää tuen, hoidon tai kuntoutuksen tarvetta RRP-hankehakemuksen kehittämistoimenpiteet valittiin siten, että ne olivat linjassa muiden käynnissä olevien valtionavustushankkeiden, Pirkanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman 2020-2025 sekä Pirkanmaan alueellisen hyvinvointikertomuksen ja – suunnitelman 2021-2024 kanssa.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Liikkuvan ja jalkautuvan sote- tiimin työmuodon kehittäminen hyvinvointialueelle Hoppu-hankkeen tavoitteiden mukaisesti on koko tiimin yhteinen tehtävä.

Liikkuvan sote-tiimin sosiaaliohjaajan ammatilliset tehtävät: sosiaaliohjauksen tekeminen palveluiden piiristä syrjäytyneiden asiakkaiden kanssa, joilla on mm. vaikea -asteisia päihde- ja mielenterveysongelmia, pitkäaikainen sairaus tai vamma ja tarve useille palveluille.

Työmuodot:

Konsultointi, etäpalvelujen hyödyntäminen
Psykososiaalinen tukeminen erityisen haastavissa olosuhteissa
Yksilö – ja työparityöskentely
Monialainen verkostotyö keskeisten yhteistyökumppaneiden kanssa: päihde- ja mielenterveyspalvelut, terveydenhuollon palvelut, sosiaalihuollon palvelut, 3. sektori, asumis- ja päihdepalvelut, Kela, Rise jne.
Asiakkaan elinympäristöihin jalkautuva ja etsivä työ: luottamuksen vaiheittainen rakentaminen asiakkaan omista lähtökohdista/tarpeista käsin
Asiakastyössä tarpeen mukaisesti ohjausasiointi anonyymisti / sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaistehtävät (palvelutarpeen arviointi ja palveluiden järjestäminen jne.)
Arjen asioissa tukeminen, rinnalla kulkeminen
Liikkuvan sote-tiimin sosiaalityöntekijän ammatilliset tehtävät: sosiaalityön tekeminen palveluiden piiristä syrjäytyneiden asiakkaiden kanssa, joilla on mm. vaikea -asteisia päihde- ja mielenterveysongelmia, pitkäaikainen sairaus tai vamma ja tarve useille palveluille.
Työmuodot:
Konsultointi, etäpalvelujen hyödyntäminen
Psykososiaalinen tukeminen erityisen haastavissa olosuhteissa
Yksilö – ja työparityöskentely
Monialainen verkostotyö keskeisten yhteistyökumppaneiden kanssa: päihde- ja mielenterveyspalvelut, terveydenhuollon palvelut, sosiaalihuollon palvelut, 3. sektori, asumis- ja päihdepalvelut, Kela, Rise jne.
Asiakkaan elinympäristöihin jalkautuva ja etsivä työ: luottamuksen vaiheittainen rakentaminen asiakkaan omista lähtökohdista/tarpeista käsin
Asiakastyössä tarpeen mukaisesti ohjausasiointi anonyymisti / sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaistehtävät (palvelutarpeen arviointi ja palveluiden järjestäminen jne.)
Rakenteellinen sosiaalityö kohderyhmän osalta

Sairaanhoitaja

Sairaanhoitaja toimii ns. asiakkaan äänenä.

asiakkaan hoidon tarpeen arvio, ajanvarausten teko, eri hoitotahojen kanssa asioiden järjestely ja asioiden selvittely
vastaanotolle ja tutkimuksiin saattaminen ja yleensä myös mukaan vastaanotolle
jatkohoitojen järjestäminen, tarvittaessa myös saattaminen

-> pyrkimys asiakkaan itsenäiseen toimimiseen heti, kun omat voimavarat siihen riittävät (sh on taustatuki)

yhteistyö terveyspalveluiden ja muiden asioita hoitavien tahojen kanssa mm.sosiaalityö, omaiset, seurakunnan diakoniatyö
yhteydenpito asiakkaaseen vielä asioiden järjestämisen jälkeen
voinnin seuranta
varmistus, että asiat sujuvat myös jatkossa
vahvistus omiin kykyihin hoitaa ja huolehtia asioitaan

Tavoiteltu muutos

Tarkoituksena on edistää hoitotakuun toteutumista sekä purkaa koronavirustilanteen aiheuttamaa sosiaali- ja terveydehuollon hoito-, kuntoutus- ja palveluvelkaa. ”Tärkeintä ihminen” sekä ”Yhdenvertaiset, ennaltaehkäisevät ja vaikuttavat palvelut”. Asukkaiden ja yhteisöjen luottamuksen ansaitseminen, erinomainen asiakaskokemus, saavutettavat palvelut, turvallisuus, tarpeeseen ja tutkimustietoon perustuva palvelutoiminta, sujuvat hoito- ja palveluketjut sekä monikanavaiset palvelumallit ja moniammatillinen hoito.

Muutoksen mittaaminen

Asiakastyötä seurataan ja siitä raportoidaan Forms-lomakkeelle:

Tällä lomakkeella raportoidaan Hoppu -hankkeen liikkuvan sote-tiimin tekemää työtä

1.SukupuoliYksi vaihtoehto.

Nainen

Mies

Muu

2.IkäYksi vaihtoehto.

18-24

25-29

30-39

40-49

50-64

yli 65

3.AsuminenYksi vaihtoehto.

Asunto

Asunnoton

4.Tilanne työmarkkinoillaYksi vaihtoehto.

Työssä

Työtön työnhakija

opiskelija

Sairauslomalla

eläkkeellä

5.Mista ohjautunut asiakkuuteen (täytetään ensimmäisellä kerrallaYksi vaihtoehto.

Ilmoitus/yhteydenotto sosiaalihuollon tuen tarpeesta

Järjestöt, seurakunnat

Suosittelun kautta

Turvakoti

Rise (vankilat ja yhdyskuntaseuraamuslaitos)

Terveyspalvelut

6.AsiakastyöYksi vaihtoehto.

1. tapaaminen

Tapaaminen (Vastuu liikkuvalla sote-tiimillä)

Työparitapaaminen (vastuu asiakkuudesta toisella viranomaisella, esim. soteasematiimin sosiaalityöntekijällä)

Konsultaatio, terveyspalvelut

Konsultaatio, järjestöt ja seurakunta

konsultaatio, sosiaalipalvelut

Yleinen ohjaus ja neuvonta

Etävastaanotto (teams, videovisit)

Puhelinkeskustelu

7.Työmuoto (missä asiakasta tavattu)Yksi vaihtoehto.

Kotikäynti

etävastaanotto

Lähitapaaminen (yhteisökeskukset, päivätoimintakeskukset)

Hukkakäynti / asiakasta ei tavoitettu

8.Tehty hoidon- ja palvelutarpeen arviointiYksi vaihtoehto.

PTA

HTA

PTA+HTA

Minun tiimini-mallin mukainen työskentely

9.Tilanne palvelun päätyttyäYksi vaihtoehto.

Saatettu sosiaalipalveluihin

Saatettu terveyspalveluihin

Saatettu sote-palveluihin

Muutto toiselle hva:lle

Saatettu 3. sektorin palveluihin

Palvelu päätetty asiakkaan toiveesta

Ei tarvetta omatyöntekijälle

Myös yhteistyökumppaneilta ja sidosryhmiltä kerätään tasaisesti palautetta, jota käydään yhteisesti läpi koko tiimin kanssa. Lisäksi kerätään hyvistä käytännöistä, onnistumisista ja etenemisestä Case-kuvauksia, joiden avulla on mahdollista jäljittää onnistuneita asiakasprosesseja ja hyödyntää näitä jatkossa Hyvinvointialuetasoisesti.

Toteutussuunnitelma

Liikkuva moniammatillinen työskentely tiimissä ja työparistyöskentely ja verkostotyö asiakkaan tarpeen mukaan. Asioiden selvittäminen, rinnalla kulkeminen, tarraava työote ja asiakkaan sian edistäminen parhaalla mahdollisella tavalla. Asiakasta autetaan pääsemään palveluihin ja hänen tilannettaan voidaan selvittää ja edistää yhteistyössä muiden ammattilaisten kanssa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat palveluiden ulkopuolella syystä tai toisesta olevat erityisesti mielenterveys-ja päihdeproblematiikan kanssa kamppailevat asunnottomat, asunnottomuuden uhkaa kokevat, syrjäytyneet ja syrjäytymisvaarassa olevat henkilöt, vapautuvat vangit sekä henkilöt, joilla voi Olla hyvin monisyisiä kietoutuneita ongelmia joiden selvittämiseen tarvitaan moniammatillista liikkuvaa työtä, jotta asiakas tavoitetaan palveluun.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Liikkuva moniammatillinen työskentelymuoto, joka kulkee siltana palveluiden välissä pitäen huolen asiakkaasta kannattelevalla työskentelyorentaatiolla. Liikkuvaa työmuotoa tulee kehittää ja palveluita jalkauttaa asiakkaiden pariin ja viedä työskentelyä asiakkaan luokse silloin, kun asiakas ei pysty tai osaa itse hakeutua palveluihin vaikka niille olisi tarvetta. Liikkuvassa työmuodossa yhdistyy niin tarraava työote, etsivän ja jalkautuvan työmuodon elementtejä, oikea-aikaista ja rinnalla kulkevaa, asiakaslähtöistä ja joustavaa työskentelyä.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Asiakkaan kohtaaminen ja vuorovaikutus nousevat liikkuvassa työssä keskeisiksi taidoiksi, jotta on mahdollista kohdata vaikeassa elämäntilanteessa oleva ihminen sekä luoda työskentelysuhde ja luottamussuhde sekä lähteä etsimään asiakkaalle sopivia palveluita tai hoitomuotoja. Moniammatillisen tiimin kasaamisessa tulee huomioida mahdollisimman monipuolinen osaaminen eri ammattiryhmät huomioiden. Toimiva työn suunnittelu ja yhteinen ymmärrys tavoitteista tulee määritellä yhdessä ja asiakas on keskiössä joten hänen osallistamisensa jokaisessa asiakasprosessissa nopeuttaa ja helpottaa oikeanlaisten palveluiden löytymisen ja myös asiakkaan sitoutumisen yhtistyöhön. Verkostoituminen ja erilaisten palveluiden hyödyntäminen vaatii myös toimintaympäristön tuntemista, jotta asiakkaan ympärille on mahdollista tarpeen mukaan rakentaa myös pitkäkestoisempaa verkostotyöskentelyä. Asiakkailla voi olla hyvin vaikeita pitkittyneitä elämäntilanteita, jotka vaativat yhteistyötä eri tahojen kanssa ja myös asiakkaan auttamista palvelussa pysymisessä. Tekninen laitteisto, kulkuvälineet, hyvät ja liikkuvaan työhön soveltuvat toimintaympäristöt sekä liikkumisen välineet on hyvä huomioida työn suunnittelussa, mikäli halutaan saada toimivaa ja kustannustehokasta työskentelyä kattamaan koko Hyvinvointialue.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Liikkuva työ mahdollistaa nopeamman työskentelyn usein myös asiakkaan omassa toimintaympäristössä jolloin voidaan arvioida paremmin asiakkaan tilannetta kokonaisvaltaisesti. Liikkuva työskentely säästää myös turhia käyttämättä jääneitä ajanvarauksia kun työntekijä menee asiakkaan luokse.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Liikkuvalla työllä on tavoitettu sellaisia asiakkaita, jotka eivät ole päässeet mihinkään palveluun tai he eivät osaa hyödyntää olemassa olevia palveluita.

Liikkuva sote-tiimi 2024 - Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1)