Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

POSOTE20: Ennaltaehkäisevä monialainen yhteistyö ja työparityö sote-keskuksessa

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Sosiaaliohjaajan ja terveydenhoitajan/psykiatrisen sairaanhoitajan yhteistyöllä pyritään tunnistamaan laaja-alaisesti erilaisia tuentarpeita, tarjoamaan niihin tukea varhaisessa vaiheessa ja vähentämään asiakkaan erillisiä käyntejä sosiaali- ja terveyspalveluissa.

Toimintaympäristö

Nykyisen hallituksen sote-uudistuksen tavoitteena on vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon perustason palveluita ja siirtää painopistettä ennaltaehkäisevään työhön. Tulevaisuuden sote-keskuksessa asiakas saa tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut yhdestä paikasta mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Sote-keskuksiin on tarkoituksena koota laaja-alaisesti eri toimijoita sekä terveyden- että sosiaalihuollon alueilta.

 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Sekä sosiaali- että terveyspalveluissa asioivilla henkilöillä on usein haasteita, jotka vaativat monialaista lähestymistä. Tarkoituksena on luoda malli terveydenhuollon (terveydenhoitaja/psykiatrinen sairaanhoitaja) ja sosiaalihuollon (sosiaaliohjaaja) ammattilaisten yhteistyöstä, jolla voidaan vastata asiakkaan tarpeisiin kokonaisvaltaisesti ja oikea-aikaisesti.

Tässä sote-keskukseen sijoittuvassa yhteistyömallissa terveydenhoitaja/psykiatrinen sairaanhoitaja ja sosiaaliohjaaja muodostavat työparin. Yhteistyömallin tarkoituksena on tunnistaa avuntarpeessa olevat asukkaat entistä varhaisemmassa vaiheessa.

Yhteistyömalli on osa sote-keskuksen monialaista tiimityömallia. Monialaisuutta lähestytään Pohjois-Savon Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa eri työpaketeissa ennaltaehkäisyn, palveluihin ohjautumisen sekä raskaampien palveluiden näkökulmasta. Terveydenhoitajan ja sosiaaliohjaajan yhteistyössä korostuu ennaltaehkäisyn näkökulma. Asiakkaan tarpeen mukaisesti työpari voi konsultoida erityistyöntekijöitä ja hyödyntää tarvittaessa heidän työpanostaan vastaanotoilla, jalkautuvassa työssä tai neuvonpitomaisessa tapaamisessa.

1.3.-31.12.2023 sosiaaliohjaja jalkautui osaksi terveyspalveluita. Toimintamalli on kuvattu Innokylään, ks. Posote20, Sosiaaliohjaus terveysasemalla. POSOTE20: Sosiaaliohjaus terveysasemalla | Innokylä (innokyla.fi)

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Nykytilanteessa sote-palveluiden asiakkaan asioiden hoito tapahtuu sektoreittain, jolloin asiakkaalla voi olla käyntejä yhtä aikaa useissa eri palveluissa. Päällekkäistä työtä saatetaan tehdä paljon. Asiakkaan kokonaistilanteen kuva voi kuitenkin jäädä rikkonaiseksi eikä asiakas välttämättä koe tulevansa autetuksi.

Pohjois-Savossa väestön keskeiset hyvinvointivajeet ovat mielenterveyden ongelmat, alkoholin aiheuttamat haitat, tuki- ja liikuntaelinten sairaudet sekä sydänsairaudet ja diabetes. Esimerkiksi ikävakioitu mielenterveysindeksi on maan korkein Pohjois-Savossa. (kts. linkki Pohjois-Savon Hyvinvointikertomus) Palveluiden painopistettä tulee saada siirrettyä kohti ennaltaehkäisevää ja varhaista tukea sekä kannustaa asukkaita itse- ja omahoitoon.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Terveydenhoitaja/psykiatrinen sairaaanhoitaja ja sosiaaliohjaaja työparityön mallia suunnitellaan yhdessä Siilinjärven ja Lapinlahden kunnan sosiaali- ja terveys- sekä työllisyyspalveluiden työntekijöiden ja esihenkilöiden kanssa. Suunnitteluun sidotaan mukaan myös kokemusasiantuntijuutta ja järjestötoimijoita mahdollisuuksien mukaan.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Palvelu on kohdennettu yli 18-vuotiaille kuntalaisille, jotka voisivat hyötyä elämäntilanteen tai terveydentilan laaja-alaisesta tarkastelusta sekä varhaisesta tuesta.

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Sosiaaliohjauksesta tai -neuvonnasta terveyskeskuksessa on olemassa erilaisia toimintamalleja ja pilotteja kansallisesti. Kontaktoimme projektin valmisteluvaiheessa mm. Jyväskylän kaupunkia ja Keski-Suomen Seututerveyskeskusta, joissa on pilotoitu sosiaaliohjausta terveyskeskuksessa jo edellisen sote-uudistuksen valmistelun aikana. Lisäksi on hyödynnetty tietoa esimerkiksi Innokylässä aiemmin kuvatuista tiimityön toimintamalleista (kts. linkki moniammatillinen tiimimalli).

Ratkaisun perusidea

Mitä toiminnalla tavoitellaan: Mahdollistetaan nopeampi tuki ja neuvonta asiakkaalle. Tavoitteena sosiaali- ja terveyshuollon sujuvampi yhteistyö asiakkaan tarvelähtöisesti ”yhden luukun” periaatteella.

Toiminnan periaate: Toimintamallissa terveydenhuollon (terveydenhoitaja/psykiatrinen sairaanhoitaja) sekä sosiaalihuollon työntekijä (sosiaaliohjaaja) muodostavat työparin. Työskentelyn tarkoituksena on tarjota sote-asiakkaille matalankynnyksen neuvontaa ja ohjausta sekä kartoittaa asiakkaan tuen tarpeita laaja-alaisesti keskittyen etenkin elintapoihin, muistisairauksien varhaiseen tunnistamiseen, sosiaaliseen tilanteeseen sekä psyykkiseen vointiin ja hyödyntää mm. alueen kolmannen sektorin toimijoita ennaltaehkäisevän tuen piiriin ohjaamisessa ja tarjoamisessa. Yhteistyömallista mahdollisesti hyötyvän asiakkaan tuen tarve voidaan tunnistaa esimerkiksi terveyskeskuksen vastaanotolla tai työttömien terveystarkastuksissa. Työpari hyödyntää työskentelyssään myös jalkautuvaa tai etsivän työn otetta asiakkaiden saavuttamiseksi. Asiakkaan tarpeen mukaisesti työpari voi konsultoida erityistyöntekijöitä ja tarvittaessa hyödyntää heidän työpanostaan vastaanotoilla, jalkautuvassa työssä tai neuvonpitomaisessa tapaamisessa.

Kenelle: Palvelu on tarkoitettu yli 18-vuotiaille kuntalaisille, jotka voisivat hyötyä elämäntilanteen tai terveydentilan laaja-alaisesta tarkastelusta sekä varhaisesta tuesta.