Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

RAI-toimintakykytietoa terveyssosiaalityöhön

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Keski-Suomen hyvinvointialueen terveyssosiaalityöntekijät ja RAI-tiimi loivat yhdessä väylän hyödyntää RAI-toimintakykytietoa osana asiakkaan palvelutarpeen hahmottamista ja etuuksien ja palveluiden koordinointia.

Toimintaympäristö

Keski-Suomen hyvinvointialueen erikoissairaanhoidon somatiikan sosiaalityöntekijöille annettiin tunnukset RAIsoft-ohjelmistoon lukuoikeuksilla, jonka kautta sosiaalityöntekijät pääsevät lukemaan hyvinvointialueen omien asiakkaiden RAIsoft-henkilöraporteista toimintakykytietoa. 

Sosiaalityöntekijät suunnittelivat yhdessä RAI-tiimin kanssa  sisällön ”sosiaalisen tilanteen arvio” -henkilöraporttiin, johon järjestelmä kokoaa nimenomaan terveyssosiaalityöntekijöitä hyödyttävät RAI-tiedot asiakkaiden tilanteesta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevassa laissa (616/2021) korostetaan, että hyvinvointialueet ovat vastuussa asiakkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamisesta. Hyvinvointialueen tulee huolehtia sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä asiakaslähtöisyyden toteutumiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen myötä työympäristömme on monimuotoisempi ja edellyttää tiivistä yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa korostuu moniammatillisen tiedon yhteen kokoaminen. 

Keski-Suomen hyvinvointialueen arvoja ovat 

1) Kohtaamme ihmislähtöisesti ja yhdenvertaisesti, 
2) Toimimme avoimesti yhteistyössä ja
3) Olemme luotettavia ja vastuullisia, myös tuleville sukupolville.

RAI-tietojen katseluoikeudet terveyssosiaalityössä tukevat kokonaisvaltaisen käsityksen saavuttamista asiakkaan tilanteesta. ​ Kokeilussa on hyvinvointialueen arvojen mukaisesti nojauduttu sosiaalityöntekijöiden ja RAI-asiantuntijoiden ammattitaitoon ja tavoiteltu asiakkaiden kannalta avointa ja ihmislähtöistä yhteistyötä.  Erikoissairaanhoidon somatiikan sosiaalityöntekijät ovat hyödyntäneet RAI-tietoja työnsä tukena muutaman kuukauden ajan. Toimintamalli on laajentumassa myös perusterveydenhuollon sosiaalityöntekijöille. 

”Sosiaalisen tilanteen arvio” -henkilöraportista on tullut suosittu myös muiden Keski-Suomen hyvinvointialueen ammattilaisten kuin terveyssosiaalityöntekijöiden keskuudessa. 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Keski-Suomen hyvinvointialueen kuntoutuksen pääryhmän 25.11.2022 Teams-palaverissa oli RAI-asiantuntija Mervi Kivistö esittelemässä RAI-mittaristoa ja siitä saatavia toimintakykytietoja, jota esimerkiksi kotihoidossa ja osittain vammaispalveluissa käytetään. Mervi Kivistö kertoi, että mittariston käyttöä ollaan laajentamassa ja lukuoikeuksia olisi mahdollista saada koekäyttöön jollekin ammattiryhmälle Keski-Suomen hyvinvointialueella.  Teams-tapaamisen jälkeen vs. johtava sosiaalityöntekijä Susanna Santala kertoi Sairaala Novan erikoissairaanhoidon somatiikan alueen terveyssosiaalityöntekijöille RAI-asiantuntija Mervi Kivistön pitämästä RAI-esittelystä.  Somatiikan alueen terveyssosiaalityöntekijät halusivat lähteä kokeilemaan RAI:n käyttöä omassa työssään. Vs. johtava sosiaalityöntekijä Susanna Santala oli yhteydessä Mervi Kivistöön ja sovimme ensimmäisen yhteisen tapaamisen RAI-asiantuntijoiden kanssa.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Ensimmäisen kerran terveyssosiaalityöntekijät tapasivat Keski-Suomen hyvinvointialueen RAI-asiantuntijat 15.12.2022. RAI-asiantuntijat esittelivät terveyssosiaalityöntekijöille RAIsoft-ohjelmistoa.  Tehtäväksi saimme koota listauksen asioista, joita terveyssosiaalityössä meitä kiinnostaisi hyödyntää RAI-toimintakykymittarien tiedoista. 

Terveyssosiaalityössä sähköisessä dokumentoinnissa käytetään kansallisia otsikoita, joiden sisältö on määritelty.  Otsikoiden yhteydessä käytetään tiettyjä nimikkeistön nimikkeitä (RS-koodit). Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt ovat laadittu Kuntaliiton ja ammatillisten työryhmien kesken ja vuoden 2023 alusta alkaen nimikkeistöjä koordinoi THL.

Lähdimme koodien: RS121 Suppea sosiaalisen tilanteen arviointi ja RS 122 Laaja sosiaalisen tilanteen arviointi pohjalta listaamaan asioita, joita haluaisimme hyödyntää RAIsoft-henkilöraporteista toimintakykytietojen osalta.  Suppean ja Laajan sosiaalisen tilanteen arvioinnin alle kirjattavassa asiakaskertomuksessa käytetään terveyssosiaalityön dokumentointi ohjeen mukaisesti tekstinjäsentäjiä. Tekstinjäsentäjien avulla saamme dokumentointia asiakkaista työmme kannalta riittävän tiedon tapaamisella. Näitä samoja perustietoja voi useampi eri ammattilainen kysyä asiakkaalta toistuvasti esimerkiksi sairaalan osastohoidon aikana. Tämä on aiheuttanut turhautumista asiakkaissa sekä vie aikaa työntekijöiltä.

Keski-Suomen hyvinvointialueella haastetta asiakkaasta saatavien tietojen saamiseen tuo yhtenäisen potilaskertomusjärjestelmän puuttuminen hyvinvointialueelta. Hyvinvointialueella on tällä hetkellä käytössä kolme erilaista potilaskertomusjärjestelmää, minkä vuoksi kaikki terveyssosiaalityötä hyödyttävä asiakastietoa ei ole luettavissa erikoissairaanhoidossa.

Liitteenä on laatimamme listaus, jonka pohjalta RAI-asiantuntijat työstivät sosiaalisen tilanteen arviointi sisällön henkilöraporttiin.

 

Tavoiteltu muutos

RAI-tietojen hyödyntämisellä tavoiteltiin moniammatillisen työskentelyn mahdollistumista terveyssosiaalityössä myös sairaalasta ulospäin entistä paremmin. Tietojen hyödyntäminen edistää sujuvia ja oikea-aikaisia etuus- ja palveluprosesseja ja luo yhteistyösiltoja eri palvelusektoreiden kuten kotihoidon ja terveyssosiaalityön välille.  

RAI-tietoja hyödyntämällä säästyy työntekijöiltä aikaa ja asiakkaat välttyvät turhautumiselta. RAI- henkilöraportin kautta työntekijät saavat asiakkaasta kaipaamansa tiedon, jonka avulla pystytään hahmottamaan kokonaiskuva asiakkaan elämäntilanteesta sekä palvelujen ja etuuksien tarpeista.

Sosiaalisen tilanteen arvio -raporttia on jo käytetty esimerkiksi Kelan hoitotukihakemuksen liitteenä. Hyvin täytetyt ja perusteelliset hakemukset voivat tuoda hyvinvointialueelle etuuksia eli käytännössä rahaa. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Keski-Suomessa RAI-tietoa hyödynnetään esimerkiksi palveluiden suunnittelussa, laadun seurannassa ja kehittämistyössä. RAI-välineistö auttaa ammattilaisia huomioimaan asiakkaan toimintakykyä ja sen muutoksia kokonaisvaltaisesti. RAI-välineistöä käytetään palveluiden yksilöllisen tarpeenmukaisuuden varmistamiseksi ikääntyneiden ja kehitysvammaisten sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden palveluissa. Keski-Suomessa RAI-arviointeja on tehty yli 9000 asiakkaalle. Keski-Suomen hyvinvointialueella on vuoden 2024 syksyllä tulossa ikäihmisille  RAI-itsearviointi, jonka avulla asiakkaat voivat itse tehdä arvioin tilanteestaan. Tällä tavoin asiakkaista saadaan jo alustavaa toimintakykytietoa RAI-järjestelmään.  RAI-järjestelmän käyttö kaikilla hyvinvointialueilla ikääntyneiden palveluissa on ollut lakisääteistä 1.4.2023 alkaen. 

Terveyssosiaalityöntekijät auttavat sekä terveydenhuollon asiakkaita että muuta henkilökuntaa tarkoituksenmukaisten etuuksien ja palveluiden koordinoinnissa ja hakemisessa. RAI-tietojen saavutettavuus mahdollistaa terveyssosiaalityön perustehtävän toteuttamista laadukkaasti ja kokonaisvaltaisesti, mikä on hyödyllistä sekä asiakkaille että muulle terveydenhuollon henkilökunnalle että yhteistyökumppaneille terveydenhuollon ulkopuolelta. 

Idean konkretisointi ja visualisointi

Tarkoituksena on hyödyntää asiakkaiden RAIsoft-henkilöraporteista toimintakykytietoa, jotta asiakkaat pystytään ohjaamaan heidän tarvitsemiensa palveluiden piiriin sekä laittamaan oikea-aikaisesti vireille esimerkiksi Kelan etuuksia. RaIsoft-henkilöraportin toimintakykytiedoista saa tietoa myös asiakkaan elämäntilanteesta. 

Idean testaus asiakkaalla

Terveyssosiaalityön asiakkaan luvalla käytimme RAIsoft- henkilöraportista saatua sosiaalisen tilanteen arvioinnin sisällön toimintakykytietoa muun muassa Kelan eläkettä saavan hoitotuen hakemisessa. Hyödynsimme raportista saatuja tietoja hakemuksen täyttämisessä. Asiakas antoi luvan liittää henkilöraportin Kelan hakemuksen liitteeksi. Asiakas koki hyvänä, että RAIsoft- henkilöraportin tietoja voitiin hyödyntää etuuden hakemisessa, eikä samoja asioita tarvinnut kysyä uudestaan asiakkaalta.  Useammalta asiakkaalta tuli myöhemmin iloisia palautteita myönteisistä Kelan päätöksistä.

Liitteenä on testiasiakkaan sosiaalisen tilanteen arvioinnin henkilöraportti. Raportista näkee tarkemmin, mitä raportti kokoaa sosiaalisen tilanteen arvioinnin eri sisältöjen alle. Kaikkien sisältöjen, kuten "sosiaalisen tilanteen" ja "sosiaaliturvan" alle ei RAI-arvioinnissa ole kohdennettavaa mittaritietoa.

Ratkaisun testaaminen

Terveyssosiaalityöntekijät saivat vajaan vuoden ajan kokeilla RAIsoft -ohjelmiston toimintakykytietojen hyödyntämistä asiakastyössä. Pidimme säännöllisesti tapaamisia RAI-asiantuntijoiden kanssa vajaan vuoden kestäneen kokeilun aikana. Tapaamisissa terveyssosiaalityöntekijät saivat antaa palautetta RAI-asiantuntijoille, miten RAI-tietojen hyödyntäminen on toiminut käytännön asiakastyötä. Annoimme myös palautetta, miten toivoisimme asiakkaasta RAI-arvioinnin tekijää kuvamaan tarkemmin valitsemiaan mittarien arvoja arvioinnissa. Kun RAI-ohjelmiston ja tietojen käyttö alkoi sujumaan, antoivat RAI-asiantuntijat laajempia lukuoikeuksia RAIsoft-tietoihin sosiaalityöntekijöille. Tämä mahdollisti RAI-tietojen hyödyntämisen eri puolelta Keski-Suomea tulevien asiakkaiden tapaamisissa.

Kokeilun tavoitteet

Kokeilun tavoitteena oli saada RAI-toimintakykytietojen käyttö yhdeksi työvälineeksi terveyssosiaalityöntekijälle asiakastyöhön.

Kokeilussa opittua

Kokeilun aikana opimme tulkitsemaan, mitä RAI-toimintakykytietoja pystymme hyödyntämään työssämme. Pystyimme vertaamaan kahden eri ajankohtana tehdyn RAI-arvioinnin tietoja toisiinsa, kun pohdimme onko esimerkiksi eläkettä saavan hoitotuen hakeminen ajankohtaista asiakkaan kohdalla . Jos nähtävissä oli selkeää muutosta asiakkaan toimintakykyä tai avuntarvetta kuvaavissa RAI-mittareissa, saimme varmistuksen etuuden hakemisen ajankohtaisuudelle.

Liitteessä on kuvattu, miten testiasiakkaan kahtena eri ajankohtana tehtyjen RAI-arviointien tietoja pystyy ohjelmistosta vertaamaan toisiinsa. Jos muutosta on tapahtunut myöhemmin tehdyssä arvioinnissa, on muutoksen kohdalla arvioinnissa heräte (huutomerkki). Tarkempaa tietoa muutoksesta löytyy, kun klikkaa valitsemaansa mittaria. Mahdollista muutosta eri mittarien kohdalla kuvataan myös esimerkiksi nousevalla nuolella. RAI-arvioinnin tekijä on pystynyt halutessaan myös lyhyesti sanallisesti kuvaamaan eri mittareiden kohdalla, kuten liikuntakyky ja apuvälineet, mitä liikkumisen apuvälineitä on käytössä asiakkaalla ja onnistuuko liikkuminen itsenäisesti.

Toisena liitteenä on testiasiakkaan RAI-mittariarvojen vertailua, jotka kuvattu pylväsdiagrammin muodossa.

Ratkaisun perusidea

RAI-tietojen hyödyntäminen mahdollistaa asiakkaiden tilanteiden kokonaisvaltaisen ja moniammatillisen hahmottamisen sekä resurssitehokkaan työskentelyn. Asiakkaat eivät joudu kertomaan tilannettaan eri ammattilaisille niin perusteellisesti useaan kertaan. Tietojen hyödyntäminen mahdollistaa myös moniammatillisen työotteen niin, että eri toimijoiden aikatauluja ei tarvitse yhteensovittaa tiedon saamiseksi. Palveluissa kerätyt RAI-tiedot tulevat hyödynnetyiksi laajemmin ja niitä voidaan käyttää myös asiakkaiden oikeuksien edistämisessä eri etuuksien ja palveluiden hakemisessa. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

RAI-toimintakykytietojen hyödyntämistä on kehitetty käytännön työn rinnalla yhteistyössä RAI-asiantuntijoiden kanssa. ”Sosiaalisen tilanteen arvio” -raportin kehittämisessä on hyödynnetty Terveyssosiaalityön rakenteisen kirjaamisen ohjeistuksia ja käytännön työn kokemusta ja eri etuuksien ja palveluiden kriteeristön terveyssosiaalityöhön lähtökohtaisesti kuuluvaa laajaa tuntemusta. 

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin soveltaminen edellyttää yhteistyötä RAI-asiantuntijoiden kanssa ja RAIsoft-ohjelmistoon tutustumista. RAI-tietoihin tutustumiseen tulee kysyä asiakkaalta lupa. 

Miksi juuri tämä toimintamalli pitäisi palkita? 

Hyvinvointialueilla mietitään parhaillaan, miten palvelujen vaikuttavuutta voitaisiin parantaa ja miten palveluilla saataisiin aikaan jopa sote-säästöjä. Tulevaisuuden haasteita ovat muun muassa työikäisen väestön määrän väheneminen ja ikääntyvän väestön määrän kasvaminen.  RAI-Toimintakykytietoa terveyssosiaalityöhön -toimintamalli on erinomainen esimerkki vaikuttavasta ja kustannustehokkaasta toimintamallista. Toimintamallilla pystytään hyvin vastaamaan edellä mainittuun tulevaisuuden suureen haasteeseen. Vanhuspalvelulain mukaan hyvinvointialueilla on velvollisuus käyttää iäkkään henkilön palvelutarpeiden ja toimintakyvyn arvioinnissa RAI-arviointivälineistöä 1.4.2023 alkaen. Toimintamalli hyödyntää siis käytössä olevaa ohjelmistoa, jota on jo lakisääteinenkin velvollisuus käyttää.  Toimintamalli on helposti levitettävissä myös muille hyvinvointialueille.

Miten toimintamallissanne näkyy TerveSos -palkinnon tämän vuoden teema ja palkintokriteerit? 

Sosiaalisen tilanteen arvion -henkilöraportti on kehitetty yhteistyössä Keski-Suomen hyvinvointialueen RAI-asiantuntijoiden kanssa. Raportti kokoaa terveyssosiaalityöntekijöitä hyödyttävät  RAI-toimintakykytiedot. Näitä tietoja ovat järjestelmään tuottaneet esimerkiksi kotihoidon työntekijät asiakkaan RAI-arvioinnin yhteydessä. Raportin avulla pystyy muodostamaan myös kokonaiskäsityksen asiakkaan arjen elämäntilanteesta. RAI-tietojen hyödyntäminen mahdollistaa asiakkaiden tilanteiden kokonaisvaltaisen ja moniammatillisen hahmottamisen sekä resurssitehokkaan työskentelyn.   Toimintamalli säästää asiakkaiden ja työntekijöiden aikaa. Toimintamallin hyödyntäminen vahvistaa toimintakyvyn arvioimisen kokonaisvaltaisuutta, moniammatillisuutta ja arkilähtöisyyttä, ja on tuonut hyvinvointialueen asiakkailla jo esimerkiksi myönteisiä Kelan etuuspäätöksiä.

Terveyssosiaalityö on tutkitusti ennaltaehkäisevää. RAI-tietojen saavutettavuus mahdollistaa terveyssosiaalityön perustehtävän toteuttamista laadukkaasti ja kokonaisvaltaisesti.  

Toimintamallin haasteena on, että joskus asiakkaan oma kokemus toimintakyvystä voi olla erilainen, kuin RAI-arvioinnin perusteella vaikuttaisi. Sosiaalisen tilanteen arviointi -henkilöraportti on kuitenkin hyvä pohja asiakkaan tilanteen arvioimiseksi käytäville keskusteluille. Keskustelut voivat tuoda esille myös RAI-arvioinnin päivitystarpeita. 

Toimintamallissamme kehitetty Sosiaalisen tilanteen arviointi -henkilöraportti on jo RAI-järjestelmässä kaikkien järjestelmää käyttävien Keski-Suomen hyvinvointialueen työntekijöiden hyödynnettävissä. Toimintamalli on pohjimmiltaan juuri monialaista asiakas- ja palveluohjausta ehkäisevässä ja edistävässä  työssä.

 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

RAI-tietojen hyödyntäminen terveyssosiaalityössä on jo lyhyen kokeilumme aikana tuonut käyttöömme muiden ammattilaisten asiakkaiden kanssa yhdessä tuottamaa tietoa asiakkaiden tilanteista. Työkalu mahdollistaa kokonaisvaltaisen ja moniammatillisen työskentelyn.  Sosiaalisen tilanteen arviointi henkilöraportti on jo RAI-järjestelmässä kaikkien järjestelmää käyttävien Keski-Suomen hyvinvointialueen työntekijöiden hyödynnettävissä. Raporttipohja on saanut kiitosta eri ammattilaisilta ja se on herättänyt kiinnostusta myös Keski-Suomen hyvinvointialueen ulkopuolella. Sosiaalisen tilanteen arvio henkilöraporttia olemme esitelleet Etelä-Karjalan ja Etelä-Savon hyvinvointialueiden terveyssosiaalityöntekijöille. Lisäksi Keski-Suomen Hyvinvointialueella raportin käyttökokemuksista kerroimme vammaispalveluiden työntekijöille. Terveyssosiaalityöntekijät hyödyntävät toimintamallia Keski-Suomen hyvinvointialueella myös perusterveydenhuollossa.

RAI-toimintakykytietoa terveyssosiaalityöhön toimintamalli valittiin maaliskuussa Sosiaalian asiantuntijapäivillä Hyvä käytäntö -palkinnon 2024 voittajaksi. Toimintamalli oli myös suuren yleisön suosikki, sillä se voitti Talentian verkkosivuilla järjestetyn yleisöäänestyksen.