Raskausdiabetesta sairastavan elämäntapaohjausprosessi
Raskausdiabetesta sairastavien elämäntapamuutosten tarve tunnistetaan ja he saavat tarvittavat tuen elämäntapamuutosten toteuttamiseen raskausaikana sekä synnytyksen jälkeen. Lisäksi heidän seuranta toteutetaan systemaattisesti synnytyksen jälkeen.
Oivalla ja ymmärrä
Raskausdiabeteksen ja tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys on lisääntynyt. Näitä on mahdollista ehkäistä mm. terveellisillä elämäntavoilla ja elämäntapamuutosten tuki on kustannuksiltaan huomattavasti edullisempaa kuin sairauden hoito. Kokemusten perusteella raskausdiabeteksen sairastaneiden seuranta ei toimi, jos se jää täysin asiakkaiden omalle vastuulle.
Raskausdiabetesta sairastavia kohdataan äitiysneuvolassa, mutta selkeitä toimintamalleja ja prosesseja heidän elämäntapamuutostensa tueksi raskausaikana ja synnytyksen jälkeen ei ollut sovittu. Lisäksi verensokerin ja kolesterolitasapainon seurantaan synnytyksen jälkeen ei ole ollut systemaattista kutsukäytäntöä ja monet ovat tippuneet seurannasta. Seurantaa tulisi toteuttaa systemaattisesti, jotta tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä ja myös tunnistaa ajoissa.
Kehittämistyö liittyy Keski-Suomen hyvinvointialueen seuraaviin strategisiin menestystekijöihin:
- Ihmislähtöiset ja kustannusvaikuttavat palvelut sekä saumaton palvelujen yhteensovittaminen
- Toiminnan tavoitteellinen kehittäminen ja uudistaminen
- Aktiiviset ja osallistuvat asukkaat sekä toimivat ennaltaehkäisevät palvelut
- Toimintamallin kehittämisen koordinointi sekä jalkauttaminen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmassa sekä yamk-opiskelijan opinnäytetyönä
- Alueen äitiysneuvolan terveydenhoitajat, kunnan liikuntaneuvonnan työntekijä sekä ravitsemusterapeutti sopivat paikallisista yhteistyö- ja ohjaamiskäytännöistä
- Äitiysneuvolan terveydenhoitajat ja vastaanoton sairaanhoitajat sopivat yhdessä toimintamallin, jonka avulla esim. raskausdiabeteksen sairastaneiden lähetteet laboratorioseurantaan toteutuvat synnytyksen jälkeen
- Raskausdiabetesta sairastavat saavat tarvitsemansa tuen elämäntapamuutoksiin raskausaikana ja synnytyksen jälkeen
- Raskausdiabeteksen sairastaneiden synnytyksen jälkeinen seuranta toteutuu systemaattisesti
- Raskausdiabeteksen sairastaneiden tyypin 2 diabeteksen puhkeaminen voidaan ennaltaehkäistä ja tunnistaa ajoissa
- Elämäntapaohjauksen toimintamalli raskausajan diabeteksen ennaltaehkäisyssä, hoidossa ja seurannassa on kuvattu
- Raskausdiabeteksen sairastaneiden asiakkaiden kontaktointimäärät ja jatkoseurantaan ohjattujen määrät
- Vastuuhenkilöiden nimeäminen (koordinointi, ohjaus ja seuranta)
- Työryhmien kokoaminen
- Perhesuunnitteluneuvola
- Äitiysneuvola
- Elämäntapaohjaaja/sairaanhoitaja/terveydenhoitaja (avosairaanhoito)
- Liikuntapalvelut, liikuntaneuvonta
- Ravitsemusterapia
- Elämäntapaohjauksen ryhmät
- Nykytilakartoitus
- Yhteistyökäytännöistä sopiminen
- Ohjauskäytännöistä sopiminen
- Kirjaamis- ja tilastointikäytännöistä sopiminen
- Prosessikuvaus elämäntapaohjauksen eri vaiheista
- Ennen raskautta
- Raskauden aikana
- Raskauden jälkeen
- Teknisten valmiuksien selvittäminen ja suunnittelu
- raskausdiabetes-merkintä potilastietojärjestelmään
- automaattisen kutsujärjestelmän mahdollisuus
- Ammattilaisten ohjeistus
- Raskausdiabeteksen sairastaneiden kontaktointi laatujärjestelmistä
- Elämäntapamuutostarpeessa olevat asiakkaat perhesuunnitteluneuvolassa
- Raskausdiabeteksen riskissä olevat ja raskausdiabetesta sairastavat asiakkaat
- Raskausdiabeteksen sairastaneet asiakkaat
- Perhesuunnittelu- ja äitiysneuvolan, avosairaanhoidon, liikuntapalveluiden ja ravitsemusterapian ammattilaiset
Raskausdiabeteksen sairastaneilta asiakkailta on tullut positiivista palautetta yhteydenotoista ja jatkoseurannan käynnistämisestä.
Kuvittele ja kokeile
Raskausdiabeteksen alueellinen hoitoketju
Toimintamallia on testattu eri alueilla vuosina 2021 - 2023. Raskausdiabeteksen sairastaneiden systemaattista kontaktointia on toteutettu osana Kestävän kasvun ohjelmaa vuonna 2023.