Raskausdiabetesta sairastavan elämäntapaohjausprosessi

Luotu 23.11.2022
Raskausdiabetesta sairastavan elämäntapaohjausprosessi
Raskausdiabetesta sairastavan elämäntapaohjausprosessi

Tiivistelmä

Perhesuunnitteluneuvolassa tehdään ylipainoisille systemaattisesti diabetesriskitesti. Jos riskipisteet ovat yli 7, tehdään sokerirasitus ja poikkeavan tuloksen jälkeen toteutetaan hoitajan vastaanotto. Ylipainoinen asiakas ohjataan tarvittaessa liikuntaneuvontaan tai ravitsemusterapeutille.

Äitiysneuvolassa tehdään sokerirasitus raskausdiabeteksen riskissä oleville raskausviikoilla 12-16 ja 24-28. Jos tulos on poikkeava, ohjelmoidaan verensokerin kotiseuranta. Myös normaalin tuloksen saaneille tarvittaessa ja kaikille poikkeavan tuloksen saaneille toteutetaan elämäntapaohjausta ja/tai ohjataan tarvittaessa muihin palveluihin (esim. liikuntaneuvonta, ravitsemusterapia, mielenterveyspalvelut). Elämäntapoja tarkastellaan koko raskauden ajan äitiysneuvolassa. Raskausdiabetesta sairastavat lähetetään äitiyspoliklinikalle, jossa aloitetaan diabeteslääkitys. 

Raskausdiabeteksen jälkeen äitiysneuvolassa/lastenneuvolassa ohjelmoidaan sokerirasitukset 2-3 kk ja 1 vuoden kuluttua synnytyksestä. Poikkeavan tuloksen saaneet kutsutaan hoitajan ja lääkärin vastaanotolle. Äitiysneuvolasta huolehditaan tieto avosairaanhoidon kutsujärjestelmään. Jos sellaista ei ole käytössä, äitiysneuvolassa raskausdiabeteksen sairastaneista tehdään merkintä potilastietojärjestelmään. Tämän avulla avosairaanhoidossa nimetyt hoitajat huolehtivat säännöllisestä kutsumisesta sokerirasitukseen 1-3 vuoden välein (diabeteksen riskitekijöistä ja sokerirasituskokeen tuloksesta riippuen). 

Tiedon sokerirasituskokeesta voi lähettää asiakkaalle tekstiviestitse, esimerkkisisältö:

  • Tieto tehdystä lähetteestä
  • Perustelu sokerirasituskokeen merkityksestä
  • Linkki laboratorion ajanvaraukseen
  • Ohje valmistautumisesta
  • Ohje Omaolon terveystarkastuksen täyttämisestä ja hoitajan yhteydenotosta
  • Puhelinnumero, johon ottaa yhteyttä, jos Omaolon terveystarkastuksen täyttäminen ei ole mahdollista

 

 

 

Kohderyhmä

Nuoret aikuiset

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

ELINTAPAOHJAUS RASKAUSAJAN DIABETEKSEN ENNALTAEHKÄISYSSÄ, HOIDOSSA JA SEURANN…
Prosessikuva raskausajan diabeteksen ennaltaehkäisyyn, hoitoon ja seurantaan
Prosessikuva raskausajan diabeteksen ennaltaehkäisyyn, hoitoon ja seurantaan
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kehittäminen Keski-Suomessa
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittäminen Keski-Suomessa
Ravitsemusterapian etävastaanotot: kehittämistyö osaksi sähköisen sosiaali- ja …

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Raskausdiabetesta sairastavia kohdataan äitiysneuvolassa, mutta selkeitä toimintamalleja ja prosesseja heidän elämäntapamuutostensa tueksi raskausaikana ja synnytyksen jälkeen ei ollut sovittu. Lisäksi verensokerin ja kolesterolitasapainon seurantaan synnytyksen jälkeen ei ole ollut systemaattista kutsukäytäntöä ja monet ovat tippuneet seurannasta. Seurantaa tulisi toteuttaa systemaattisesti, jotta tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä ja myös tunnistaa ajoissa. 

Kehittämistyö liittyy Keski-Suomen hyvinvointialueen seuraaviin strategisiin menestystekijöihin: 

  • Ihmislähtöiset ja kustannusvaikuttavat palvelut sekä saumaton palvelujen yhteensovittaminen
  • Toiminnan tavoitteellinen kehittäminen ja uudistaminen
  • Aktiiviset ja osallistuvat asukkaat sekä toimivat ennaltaehkäisevät palvelut
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Raskausdiabeteksen ja tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys on lisääntynyt. Näitä on mahdollista ehkäistä mm. terveellisillä elämäntavoilla ja elämäntapamuutosten tuki on kustannuksiltaan huomattavasti edullisempaa kuin sairauden hoito. Kokemusten perusteella raskausdiabeteksen sairastaneiden seuranta ei toimi, jos se jää täysin asiakkaiden omalle vastuulle. 

  • Elämäntapamuutosten toteuttaminen ja synnytyksen jälkeisestä seurannasta huolehtiminen on ollut lähes täysin asiakkaiden vastuulla
  • Äitiysneuvolassa on vain lyhyt aika käydä läpi elämäntapoihin liittyviä asioita, ammattilaisilla ei ole ollut tiedossa, mihin ohjata asiakkaita tarvittaessa (esim. liikuntaneuvonta) ja prosessit ovat olleet epäselviä
  • Äitiysneuvolasta ei ole mennyt tietoa avosairaanhoitoon seurannan tarpeesta synnytyksen jälkeen 
  • Elämäntapamuutostarpeessa olevat asiakkaat perhesuunnitteluneuvolassa
  • Raskausdiabeteksen riskissä olevat ja raskausdiabetesta sairastavat asiakkaat
  • Raskausdiabeteksen sairastaneet asiakkaat
  • Perhesuunnittelu- ja äitiysneuvolan, avosairaanhoidon, liikuntapalveluiden ja ravitsemusterapian ammattilaiset

Raskausdiabeteksen sairastaneilta asiakkailta on tullut positiivista palautetta yhteydenotoista ja jatkoseurannan käynnistämisestä. 

Toimintamallille asetetut tavoitteet
  • Raskausdiabetesta sairastavat saavat tarvitsemansa tuen elämäntapamuutoksiin raskausaikana ja synnytyksen jälkeen
  • Raskausdiabeteksen sairastaneiden synnytyksen jälkeinen seuranta toteutuu systemaattisesti
  • Raskausdiabeteksen sairastaneiden tyypin 2 diabeteksen puhkeaminen voidaan ennaltaehkäistä ja tunnistaa ajoissa 
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
  • Elämäntapaohjauksen toimintamalli raskausajan diabeteksen ennaltaehkäisyssä, hoidossa ja seurannassa on kuvattu
  • Raskausdiabeteksen sairastaneiden asiakkaiden kontaktointimäärät ja jatkoseurantaan ohjattujen määrät
Toimintamallin keskeiset edellytykset
  • Toimintamallin edistäminen edellyttää, että jollakin on varattu työaikaa siihen
  • Yhteistä keskustelua ja asioista sopimista neuvoloiden ja avosairaanhoidon johdon kanssa
  • Tarvittaessa tietohallinnon kanssa taustojen selvittäminen
    • Onko automaattinen kutsujärjestelmä mahdollinen?
    • Miten raskausdiabetes-merkintä on tehtävä potilastietojärjestelmään, jotta asiakkaiden tiedot saadaan myöhemmin nousemaan?
    • Mistä järjestelmästä ja miten tiedot raskausdiabeteksen sairastaneista saadaan 1-3 vuoden välein?

Toimintamallin ydinsisältö

Perhesuunnitteluneuvolassa tehdään ylipainoisille systemaattisesti diabetesriskitesti. Jos riskipisteet ovat yli 7, tehdään sokerirasitus ja poikkeavan tuloksen jälkeen toteutetaan hoitajan vastaanotto. Ylipainoinen asiakas ohjataan tarvittaessa liikuntaneuvontaan tai ravitsemusterapeutille.

Äitiysneuvolassa tehdään sokerirasitus raskausdiabeteksen riskissä oleville raskausviikoilla 12-16 ja 24-28. Jos tulos on poikkeava, ohjelmoidaan verensokerin kotiseuranta. Myös normaalin tuloksen saaneille tarvittaessa ja kaikille poikkeavan tuloksen saaneille toteutetaan elämäntapaohjausta ja/tai ohjataan tarvittaessa muihin palveluihin (esim. liikuntaneuvonta, ravitsemusterapia, mielenterveyspalvelut). Elämäntapoja tarkastellaan koko raskauden ajan äitiysneuvolassa. Raskausdiabetesta sairastavat lähetetään äitiyspoliklinikalle, jossa aloitetaan diabeteslääkitys. 

Raskausdiabeteksen jälkeen äitiysneuvolassa/lastenneuvolassa ohjelmoidaan sokerirasitukset 2-3 kk ja 1 vuoden kuluttua synnytyksestä. Poikkeavan tuloksen saaneet kutsutaan hoitajan ja lääkärin vastaanotolle. Äitiysneuvolasta huolehditaan tieto avosairaanhoidon kutsujärjestelmään. Jos sellaista ei ole käytössä, äitiysneuvolassa raskausdiabeteksen sairastaneista tehdään merkintä potilastietojärjestelmään. Tämän avulla avosairaanhoidossa nimetyt hoitajat huolehtivat säännöllisestä kutsumisesta sokerirasitukseen 1-3 vuoden välein (diabeteksen riskitekijöistä ja sokerirasituskokeen tuloksesta riippuen). 

Tiedon sokerirasituskokeesta voi lähettää asiakkaalle tekstiviestitse, esimerkkisisältö:

  • Tieto tehdystä lähetteestä
  • Perustelu sokerirasituskokeen merkityksestä
  • Linkki laboratorion ajanvaraukseen
  • Ohje valmistautumisesta
  • Ohje Omaolon terveystarkastuksen täyttämisestä ja hoitajan yhteydenotosta
  • Puhelinnumero, johon ottaa yhteyttä, jos Omaolon terveystarkastuksen täyttäminen ei ole mahdollista

 

 

 

Raskausdiabetesta sairastavan prosessi.pptx (8.56 MB)

Toimintamallin aikaansaama muutos
  • Yhteistyö- ja ohjauskäytännöt ovat selkeytyneet eri ammattilaisten välillä (perhesuunnitteluneuvola, äitiysneuvola, avosairaanhoito, ravitsemusterapia, liikuntapalvelut, 3. sektori)
  • Asiakkaat ovat saaneet moniammatillista ja monialaista ohjausta raskausajan diabeteksen ennaltaehkäisyssä, hoidossa ja seurannassa
  • Raskausdiabeteksen sairastaneita on kontaktoitu ja ohjausta ja hoitoa tarvitsevia asiakkaita on tunnistettu 
    • Raskausdiabeteksen sairastaneiden 1-3 vuoden sokerirasituskontrolleissa on löytynyt esidiabetesta ja tyypin 2 diabetesta

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa
  • Kokonaiskoordinoinnista sopiminen alueella (kenellä päävastuu toiminnan kehittämisestä)
  • Säännöllisestä yhteistyökäytännöistä sopiminen  eri toimijoiden kanssa (neuvolat, avosairaanhoito, ravitsemusterapia, liikuntaneuvonta)
  • Tietojärjestelmien teknisten valmiuksen selvittäminen
  • Kannattaa sopia, kenen vastuulla on huolehtia raskausdiabeteksen sairastaneiden sokerirasituskokeista ja elämäntapaohjauksesta 1-3 vuoden välein

Toimintamalli on sovellettavissa muille alueille. 

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Keski-Suomen hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Keski-Suomen hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Keski-Suomen hyvinvointialue
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)