Satakunnan omalääkäri 2.0 (RRP4, I1 ja I4)
Satakunnan hoitajavetoista toimintamallia on tarpeen kehittää tapaan, jossa potilaan ja lääkärin välinen hoidon jatkuvuus paranee. Omalääkäri 2.0-selvityksen mukaan selvintä näyttöä on henkilökohtaisen potilaslääkärisuhteen jatkuvuudella.
Satakunnan hyvinvointialue on 1.1. 2023 alkaen vastannut alueen yli 210 000 satakuntalaisen julkisista sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palveluista. Hyvinvointialueella työskentelee yli 10 000 sosiaali- ja terveydenhuoltoalan sekä pelastustoimen ammattilaista. Myös opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut ovat osa hyvinvointialuetta. Hyvinvointialue tuotaa myös laajasti tukipalveluita, esimerkiksi logistiikka, hankinta ja ateriapalvelut.
Satakunnan omalääkäri 2.0 –hanke (RRP, P4, I1 ja I4) jatkaa Tulevaisuuden sote-keskus –hankkeessa tehtyä kehittämistyötä, joka päättyi v. 2023 lopussa. Hanke tukee myös Hyvinvointialueen strategisia tavoitteita sekä muutosohjelman mukaisia toimenpiteitä.
Satakunnassa on mallinnettu osana Tulevaisuuden sote-keskus-hanketta yhteinen hoidon jatkuvuutta tukeva sote-keskuksen toimintamalli, joka pyrkii ratkaisemaan perusterveydenhuollon pitkään jatkuneita ongelmia, kuten kiireettömän hoidon jonot, riittämättömät hoitotulokset etenkin pitkäaikaissairailla, henkilöstön työssä jaksaminen, kustannuspaineen hallinta sekä kilpailukyvyn parantaminen.
Hoidon jatkuvuuden parantaminen, joka on toteutettu vastuutyöntekijämallilla, on ollut tässä keskeistä. Tämänhetkisessä mallissa asiakas saa itselleen vastuutyöntekijän (pääsääntöisesti sairaanhoitaja), joka hoitaa ja koordinoi asiakkaan kaikki asiat monialaisen tiimin tuella. Lääkärin hoidon jatkuvuus on pyritty toteuttamaan siten, että asiakasta hoitaa aina tiimin sama lääkäri ja asiakkaan asioista konsultoidaan samaa lääkäriä.
Satakunnan hoidon jatkuvuusmalli tähtää terveydenhuollon kehittämisessä yleisesti hyväksytyn nelimaalilogiikan (4aim ihi.org) mukaisesti tuottavuuden, vaikuttavuuden sekä asiakas- ja henkilöstökokemuksen parantamiseen, joita parantamalla myös hoidon jatkuvuus ja saatavuus paranevat. Malli on Satakunnassa otettu osittain käyttöön.
Omalääkäri 2.0 -mallin eli hoidon jatkuvuusmallin toteuttamiseksi hankkeen projektiryhmän tavoitteena on osallistaa sote-keskusten henkilökunta kehittämään hoidon jatkuvuutta omissa yksiköissään. Osallistamista edistetään muun muassa työpajojen, kehittäjäverkoston ja lähiesihenkilöiden sitouttamisen kautta.
Syksyllä 2024 järjestettiin viisi työpajaa eri ammattiryhmille. Työpajoissa esiteltiin tutkittua tietoa hoidon jatkuvuudesta, kartoitettiin sote-keskusten nykytila ja kannustettiin henkilöstöä tutustumaan aiheeseen liittyviin materiaaleihin. Työpajojen yhteydessä kerättiin myös ehdotuksia pilottisote-keskuksiksi.
Pilottisote-keskuksiksi valittiin Länsi-Porin ja Kankaanpään sote-keskukset. Pilottiryhmien ammattilaiset nimettiin yhteistyössä sote-keskusten johdon kanssa.
Pilotoinnin tueksi aloitettiin säännölliset viikoittaiset palaverit pilottikeskusten kanssa. Länsi-Porin sote-keskuksessa kehittämistyöhön nimettiin terveydenhoitaja, joka työskentelee hankkeessa 50 % työajalla. Hänen roolinsa on toimia tiedonvälittäjänä pilottiryhmän ja sote-keskuksen välillä sekä suunnitella toimintamallin toteutusta yksikössä.
Kevään 2025 aikana hankkeen henkilöstö kiersi kaikissa sote-keskuksissa esittelemässä pilottikeskusten tuloksia ja hoidon jatkuvuutta tukevia käytäntöjä. Esittelyjen jälkeen jokaisesta sote-keskuksesta ohjattiin hoitajan ja/tai lääkärin työpanos toimintamallin kehittämiseen, pääsääntöisesti 50 % työajalla. Joissakin yksiköissä kehittämistyöhön osallistuu kaksi työntekijää, jolloin heidän työpanoksensa on 20–25 % per henkilö.
Kehittäjäverkoston toiminta alkaa syyskuussa 2025, ja verkoston jäsenten perehdytys käynnistetään elokuussa 2025.
Hoidon jatkuvuuden kannalta päämääränä on päästä nelimaalitavoitteisiin.
Välitavoitteet:
- Vahvistaa ja parantaa asiakkaan ja lääkärin hoidon jatkuvuutta omalääkäri 2.0 suositusten
mukaisesti sekä vahvistaa lääkärin roolia pitkään palveluita tarvitsevien asiakkaiden hoidossa. - Edistää hoidon vaikuttavuutta, erityisesti kehittämällä kansansairauksien hoitoa
asiakaslähtöisemmäksi, proaktiivisemmaksi ja valmentavaksi (Chronic care model). - Vahvistaa tiimien monialaista toimintaa siten, että asiakkaan vastuutyöntekijä määräytyy
asiakkaan dominoivan ongelman mukaan, jotta asiakas saisi tarpeensa mukaista tukea ja
palvelua koordinoidusti yhdeltä ammattilaiselta kerrallaan. - Kehittää tiimin sisällä tapahtuvaa työparityöskentelyä lääkärin ja vastuutyöntekijän välillä, jotta asiakkaan hoito alkaisi heti ja asiakas ohjautuisi oikea-aikaisesti aina samalle lääkärille.
- Vahvistaa palveluiden saatavuutta siten, että jatkossa asiakas saa suoraan ja nopeasti yhteyden myös häntä hoitavaan tiimin lääkäriin hoito/palvelutapahtuman ollessa lääkärillä kesken.
- Sovittaa digitaaliset palvelut- ja ratkaisut hoidon jatkuvuusmallin nelimaalitavoitteisiin
(tuottavuus, vaikuttavuus, asiakas- ja henkilöstökokemus paranevat) - Tehostaa digitaalisten ratkaisujen käyttöönottoa, joka perustuu asiakkaan ja
ammattilaisen suoraan sähköiseen yhteyteen asynkronoidulla vapaamuotoisella viestillä ja siitä jatkettavalla kaksisuuntaisella asioinnilla
Hoidon jatkuvuusmallin tavoitteena on koko Sata hyvinvointialueen väestön jakaminen omatiimeihin vuoden 2025 loppuun mennessä. Väestöjakoa vastuutyöntekijöille edistetään. Ensivaiheessa ainakin paljon palvelua käyttävien ja monisairaiden kiireetön sairaanhoito ohjautuu omatiimiin ja vastuutyöntekijälle. Kehittämistyön tavoitteena on myös parantaa hoidon tarpeen arvion (HTA:n) laatua ja yhtenäistää käytäntöjä alueen sote-keskuksissa.
Tavoitellulla muutoksella pyritään vastamaan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallilla pyritään tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Hoidon jatkuvuusmallilla saavutetaan parempia hoitotuloksia. Pysyvän hoitosuhteen myötä ammattilainen oppii tuntemaan potilaansa, jolloin liitännäissairauksien ja komplikaatioiden riski pienenee. Pysyvällä hoitosuhteella voidaan lisäksi vähentää päivystyspalveluiden käyttöä, sairaalajaksojen tarvetta, sairastavuutta ja kuolleisuutta. Digitaalisia palveluja kehittämällä asiakkaiden on helpompaa ja sujuvampaa saada tarvitsemaansa apua ja tukea omalääkärin ja omahoitajan kautta. Digitaalisen palvelutarjonnan kehittämisellä voidaan tukea hoitoon pääsyä, hoidon monialaista toteutusta sekä hoidon jatkuvuutta. Keskittämällä satunnaista palvelua tarvitsevien asiakkaiden chat-palvelut voidaan vapauttaa ammattilaisten resursseja niille asiakkaille, jotka tarvitsevat paljon palveluja ja hyötyvät eniten hoidon jatkuvuudesta.
Hoidon jatkuvuusmallin vaikuttavuutta seurataan COC-indeksin avulla. THL:n 2-vuoden välein tuottama COC-indeksi yksinään on riittämätön hoidon jatkuvuuden kehittämisen seuraamiselle, joten on tarpeen kehittää tekninen ratkaisu, jolla COC-indeksi saadaan tuotettua systemaattisesti potilastietojärjestelmistä ja otettua käytännön työkaluksi hoidon jatkuvuuden seuraamiselle päivittäisjohtamisen osana. Tavoitteena on seurata COC-indeksiä 1 kk
aikavälillä. Lisäksi hankkeen mittareina toimivat AvoHilmon hoitoonpääsy-%, asiakastyytyväisyys sekä henkilöstötyytyväisyys. Mittareiden valikoima ja käyttö tarkentuu hankkeen aikana. Tällä hetkellä sovittuna kuvan mukainen mittaristo.
Lisää kuva
Satatiimimallin/hoidon jatkuvuusmallin jalkauttamisessa sote-keskusten ammattilaiset erityisesti lääkärit osallistetaan kehittämiseen. Kehittämistyöpajoissa vahvistetaan lääkäreiden osaamista ja selkeytetään roolia tiimissä vastata pitkään palveluita tarvitsevien asiakkaiden hoidosta. Hankkeessa työskennellään tiiviissä yhteistyössä lääkäriesihenkilöiden ja vastuulääkäreiden kanssa, jotta jokaisessa tiimissä olisi riittävästi lääkäriresurssia hoidon jatkuvuusmallin toteuttamiseen.
Koko tiimille suunnattujen osallistavien työpajojen avulla vahvistetaan toimipaikkojen monialaista johtamista. Tiimien toiminnan kehittämistä tuetaan ottamalla jo hyväksi havaitut prosessit käyttöön kaikkialla. Koulutusten avulla tuetaan lääkäreiden ja muiden tiimin ammattilaisten osaamista hoidon jatkuvuuden merkityksestä ja keinoista.
Digitaalisia ratkaisuja kehitetään monipuolisesti: ammattilaisten konsultaatiokäytäntöjä parannetaan digialustalla, pilotoidaan tekoälyavusteista kirjaamista, joka vapauttaa ammattilaisille enemmän aikaa potilaiden kohtaamiseen, testataan usein päivystyksessä asioivien asiakkaiden ohjaamista omatiimiin sekä kehitetään ja pilotoidaan hoidon jatkuvuutta turvaavia digihoitopolkuja.
Hoidon jatkuvuusmalli koskee hyvin laajaa kohderyhmää, kaikkia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömän vastaanoton asiakkaita. Asiakasryhmä on moninainen ja heillä voi olla erilaisia sairauksia, vaivoja tai ongelmia elämän eri osa-alueilla.
Asiakkaiden kokemuksia ja palautetta saadaan organisaation asiakaspalautejärjestelmän kautta. Toimintamallista eniten hyötyvät suuren riskin asiakkaat pyritään löytämään asiakassegmentaantion avulla.