Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Sydämen vajaatoiminnan etäseuranta kotihoidossa

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Kotihoidon asiakas saa käyttöönsä vaa’an ja verenpainemittarin, joista mittaustiedot siirtyvät reaaliajassa analysoituna pilvipalvelun kautta terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön. Etäseuranta auttaa ennakoimaan hoitoa.  

 

Toimintaympäristö **

Sydämen vajaatoiminta on eri syistä johtuva sairaustila, jossa sydän ei pysty normaalisti hoitamaan tehtäväänsä eli veren pumppaamista elimistöön. Sydänmen vajaatoiminnan oireyhtymä voi johtua useasta eri sydänsairaudesta. (Duodecim 2020.)

Tampereen kaupungin kotihoidossa käytetään verenpaineen ja painon etäseurantaa mahdollistamassa sydämen vajaatoiminta potilaan terveydentilan seurantaa sekä ennakoivaa hoitoa.

Kotihoidon toteuttamiseen liittyy seuraava lainsäädäntö:

  • Sosiaalihuoltolaki (1301/2014, 4, 8, 11–12, 14, 19 - 20, 30–31, 38, 45 §)
  • Terveydenhuoltolaki (1326/2010 25 §)
  • Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012 7, 13–14, 18 §)
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Tampereen kaupunki ja TAYS Sydänsairaala ovat useiden vuosien ajan kehittäneet yhdessä sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketju (PSHP) - Duodecim (terveysportti.fi) perustuu näyttöön perustuvaan lääketieteeseen ja käypä hoito -suosituksiin https://www.kaypahoito.fi. Ikäihmisen painon ja verenpaineen etäseurantaa sydämen vajaatoiminnan hoidossa on kehitetty hoitoketjun mukaisesti Tampereen kaupungin kotihoidossa tehostamaan ennakoivaa hoitoa osana ikäihmisen terveydentilan seurantaa. 

Sydämen vajaatoimintapotilaan painon seurantaa toteutetaan yleisesti käyttäen vaakaa ja paperille kirjattua seurantaa.  Sydämen vajaatoimintapotilaalla painon nopea nousu kertoo nesteen kertymisestä elimistöön. Nesteen kertyminen ja siitä johtuva useamman kilon nopea painonnousu tarkoittavat, että sydämen vajaatoiminta on pahenemassa ja nesteenpoistolääkityksen päivittäinen annos täytyy tarkastaa. 

Kun sydämen vajaatoiminnan paheneminen huomataan riittävän ajoissa ja hoitoa tehostetaan välittömästi, potilaiden elämänlaatu paranee ja sairaalahoidon tarve vähenee. Mikäli vajaatoiminta pääsee pahenemaan hoitojakso sairaalassa voi kestää useita viikkoja.

 

 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Painon ja verenpaineen etäseurantaa on kehitetty Tampereen kaupungin kotihoidon ja kotisairaanhoidon kanssa CoHeWe hankeessa, joka on päättynyt vuonna 2020. Mukana kehittämisessä on ollut Benete Oy, joka on sydämen vajaatoimintapotilaan etäseurannan palvelualustan tarjoaja sekä laitetoimittaja painon ja verenpaineen seurannan laitekokonaisuuden osalta.

Ammattilaisnäkymän kehittämisessä ovat olleet mukana kotihoidon terveydenhoitajat ja sairaanhoitajat. Mukana tässä on ollut Benete Oy:stä palvelumuotoilija.

Kotihoidon asiakkaan sydämen vajaatoimintapotilaan etäseurannan kokonaispalvelua on kehitetty edelleen Tampereen kaupungin kotihoidossa ja kotiin annettavien palvelujen hyvinvointiteknologian yksikössä. 

 

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on ollut kehittää ennakoivan hoidon toimintamallia sydämen vajaatoimintaa sairastavilla kotihoidon asiakkailla. Lisäksi tavoitteena on ollut kotihoidon asiakkaiden elämänlaadun paraneminen ennakoivan hoidon tehostamisella. Tavoitteena on ollut myös tukea asiakkaiden omatoimisuutta, tunnetta oman elämänhallinnasta sekä vähentää sairaalahoidon tarvetta.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Kotihoidon asiakkaiden kokemukset etäseurannasta ovat välittyneet kotihoidon työntekijöiden kertomana. 

Osana palveluratkaisun ennakkovaikutusten arviointia asiakasnäkökulmaa on pohdittu kehittäjäryhmään osallistuvien asiantuntijoiden ja hanketyöntekijöiden sanoittamana.

Idean testaus asiakkaalla

Ikäihmisiltä saatu palaute painon ja verenpaineen etäseurannasta on ollut positiivista. Osa kotihoidon asiakkaista on antanut suullista palautetta ja kertonut kokevansa olon turvalliseksi, kun tietää terveydenhuollon ammattilaisen seuraavan terveydentilaa vaikka ammattilainen ei olisikaan käymässä ikäihmisen kotona.

Etäseurannan laitteet eivät ole soveltuneet kotihoidon asiakkaille, joilla on ollut sähköön liittyvä harhaluuloisuushäiriö, harhaluulo tai aistiharha.

Kokeilussa opittua

Kotihoidon asiakkaiden painon ja verenpaineen etäseurantaa on alusta alkaen kehitetty yhteiskehittämisen menetelmiä hyödyntäen kotihoidon ammattilaisten ja laitetoimittajan kanssa.

Kotihoidon ammattilaisten innostaminen mukana olo on ollut keskeistä toimintamallin juurruttamista ajatellen.

Ratkaisun perusidea **

Ikäihmisen painon ja verenpaineen etäseuranta sydämen vajaatoiminnan hoidossa - Kotihoidon asiakas

  • Kotihoidon asiakas saa käyttöönsä vaa’an ja verenpainemittarin, josta ikäihmisen painon ja verenpaineen mittaustiedot siirtyvät tietoliikenneyhteyksien kautta terveydenhuollon ammattilaisen käyttöön. 
  • Etäseurantaa toteutettaessa kotihoidon asiakas punnitsee itsensä sekä mittaa verenpaineen sovituilla tavoilla, sovittuina aikoina.
  • Mikäli asiakas ei ole kyvykäs toteuttamaan itsenäisesti verenpaineen mittausta tai vaa’alla käyntiä, avustaa kotihoidon hoitaja tässä.
  • Mittaustieto siirtyy etäseurannan laitteista Benete oy:n pilvipalveluun ja sieltä reaaliajassa analysoituna kotihoidon terveydenhuollon ammattilaisen näkymään pilvipalveluun.
  • Kotihoidon sairaanhoitaja seuraa painoa. Mittaustietojen muutosten perusteella kotihoidon sairaanhoitaja huolehtii asiakkaan nesteenpoistolääkitykseen tarvittavat muutokset painokortin mukaan.
  • Tarvittaessa sairaanhoitaja konsultoi lääkäriä, joka arvioi asiakkaan kokonaistilanteen.  
  • Etäseurantaa toteuttamalla ennakoidaan ja pyritään välttämään sydämen vajaatoiminnasta johtuvia hoitojaksoja sairaalassa. 

 

 

 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Koulutus verenpaineen ja painon etäseurannasta sekä käyttöliittymästä terveydenhuollon ammattilaisille eri ammattiroolien mukaan

  • Kotihoidon terveydenhoitajat sairaanhoitajat
  • Kotihoidon lähihoitajat
  • Kotihoidon lääkärit koulutus ja perehdytys painokortin laadintaan (painokortin rajat)

Kotiin annettavien palvelujen hyvinvointiteknologian yksikkö auttaa ja tukee käyttöjärjestelmän käytössä sekä laitekannan laajentumisessa

  • Uudet laitteita kotiin viedät työntekijät ja Beneten-käyttöjärjestelmää käyttävät terveydenhuollon ammattilaiset tulee perehdyttää. 

Kuka on soveltuva asiakas?

  • Kotihoidon asiakas jolla on diagnosoitu sydämen vajaatoiminta ja nesteenpoistolääkitys.
  • Hän käy vaa’alla joko itsenäisesti tai hoitajan avustamana.
  • Hän pystyy seisomaan vaa'alla tuetta hetken.
  • Häntä on informoitu painon ja verenpaineen etäseurannasta ja hän on antanut alustavan suullisen suostumuksen laitteiden käyttöön osana terveydentilan seurantaa.
  • Asiakasta on informoitu, että etämittaukset kuuluvat osaksi hänen kotihoitoaan, jolla pyritään ennakoimaan voinnin huononeminen sekä siitä johtuvat mahdolliset ongelmat.
  • Asiakkaan kodista löytyy soveltuva paikka, jossa vaa'alle siirtyminen onnistuu turvallisesti.

Asiakaskohtaisten nesteenpoistolääkitysten säätelyrajojen määrittäminen

  • Hoitavan tahon lääkäri kirjaa potilastietojärjestelmään sekä Benecare-järjestelmän painokorttiin ohjeen kahden tasoisesta reagoinnista.

    • asiakaskohtaiset nesteenpoistolääkityksen säätelyrajat painon nousun / laskun suhteen

 

  • Kotihoidon sairaanhoitaja huolehtii, että nesteenpoistolääkettä on ikäihmisen kotona annosteltavissa.

Asiakkaan tietojen vienti tarvittaviin järjestelmiin

  • Health Mate -sovellukseen viedään ikäihmisen painotieto (kotiin annettavien palveluiden hyvinvointiteknologian yksikkö tekee).
  • Kotihoidon sairaanhoitaja lisää uuden asiakkaan painon etäseurannan käyttöliittymään.
  • Asiakkaan tiedoissa on hoitava lääkäri.
  • Tieto uudesta asiakkuudesta menee automaattisesti laitetoimittajalle (Benete), joka aktivoi asiakkaan aktiiviseksi käyttöliittymään.
  • Lääkäri kirjaa potilastietojärjestelmään nesteenpoistolääkityksen säätelyrajat ja lisää nämä painon etäseurannan käyttöliittymään.
    • Painokorttiin kirjataan

      • Nesteenpoistolääke ja annos
      • Painorajat (asiakkaan normaalipaino ja lääkärin määrittämät painon vaihtelut, ylä ja alaraja asiakkaan painolle)
      • Tarvittaessa kirjataan huomautukset, esimerkiksi:
        • kun paino ylittää painorajan, aina yhteys lääkäriin (värikoodi painon ylittäessa rajan on punainen)
        • asiakkaalla on useampi lääke käytössä

 

Painon ja verenpaineen etäseurannan teknologia ja asennus ikäihmisen kotiin

Painon ja verenpaineen etäseurannan laitteet

  • Vaaka

    • 4 kpl AAA patterit (kesto noin 1 vuosi)
    • liukuestematto

  • Verenpainemittari

    • Akkukäyttöinen, kesto riippuu mittausten tiheydestä

  • Reititin

    • Paketti sisältää 3 eri antennia sekä virtajohdon

 

Painon ja verenpaineen etäseurannan laitteet on esiasennettu valmiiksi laiteyhdistelmäksi.

  1. Kotiin annettavien palveluiden hyvinvointiteknologian yksikkö toimittaa laitteet esiasennettuina kotihoidon lähipalvelualueille ja liittävät mukaan ohjeet asennuksesta.
  2. Etäseurannan laitteet voidaan viedä asiakkaalle, kun käyttöliittymään on lisätty asiakkuus.

Kotihoito toimittaa laitteet asiakkaalle kotiin, asentaa laitteet paikalleen ja ohjaa mittausten tekoon.

Laitteiden lisäksi asiakkaalle viedään allekirjoitettavaksi suostumuslomake kahtena kappaleena ja kirjallinen tiedote.

Asiakas antaa kirjallisen suostumuksen tietojen siirtoon etäseurannan laitteista Beneten-pilvipalveluun ja sieltä kotihoidon terveydenhuollon Benete-käyttöliittymään ammattilaisnäkymälle. Kotihoidon terveydenhuollon ammattilaiset näkevät Benete-käyttöjärjestelmästä omat asiakkaansa.

  1.  Asiakkaalle kerrotaan terveydentilan etäseurannasta ja pyydetään suostumuslomakkeeseen allekirjoitus.

    • Toinen suostumuslomake jää asiakkaalle, toinen allekirjoitettuna viedään kotihoidon toimintayksikön arkistoon.
  2. Katsotaan asiakkaan kanssa sopiva paikka vaa’alle ja reitittimelle.
    • Reitittimen voi asettaa mihin tahansa huoneistossa, myös eri huoneeseen.
  3. Reitittimen antennit ja virtajohto asetetaan paikoilleen sekä virtajohto seinään. (Reititin, vaaka ja verenpainemittari ovat valmiiksi yhdistetty laitepareiksi)
  4. Reitittimen virtajohdon on oltava koko ajan pistorasiassa, jotta yhteyden siirto varmistetaan. Tarkastettava, että reitittimessä johdon vieressä vihreät valot palavat.
  5.  Varmistetaan, että vaaka ei luista ja asiakkaan on turvallista nousta itsenäisesti sen päälle. 
    •  Vaa’an alle liukuestematto tai matto
    • Teippi vaa’alla asiakkaan varpaiden kohdalla helpottaa oikeaan paikkaan asettumista
    • Vaakaa ei tarvitse erikseen käynnistää eikä sammuttaa
  6. Asiakas käy vaa’alla ja odotetaan noin 10 sekuntia, että vaa’an lukema tasaantuu ja mittaa painon
  7. Painolukema näkyy vaa’alla vain hetken aikaa, jos asiakas haluaa sen tiedon itselleen
  8. Opastetaan asiakasta käymään säännöllisesti vaa’alla, aamuisin heti vessakäynnin jälkeen
  9. Asiakkaan tulee punnita itsensä päivittäin klo 12.00 mennessä (voi punnita heti keskiyön jälkeen)
  10. Varmistetaan, että potilaan paino- ja verenpainemittauslukemat siirtyvät reitittimen kautta ammattilaisen käyttöliittymään, kun laitteet on viety asiakkaalle

Käyttöjärjestelmän ja laitteiden toimivuus

  1.  Mikäli käyttöliittymään ei siirry asiakkaan painotietoja, niin varmistetaan vaa’an ja reitittimen toimivuus

    • Laitteet saavat virtaa

      • Vaa’an patterit (4 kpl AAA-pattereita) kestävät noin vuoden

        • Mikäli vaa’an näyttö pysyy pimeänä, tarkasta, että kaikki patterit on asetettu oikein.
      • Reitittimen antennit ja virtajohto asetetaan niille kuuluville paikoilleen ja virtajohto seinään
        • Reitittimessä (johdon vieressä) palaa vihreät valot
        • Reitittimen akun kesto vaihtelee, riippuen käytöstä, lataus erillisellä usb mikro -johdolla
  2. Käyttöjärjestelmän häiriöt
    • Yhteys kotiin annettavien palvelujen hyvinvointiteknologia yksikköön
    • Yhteys laitetoimittajaan (Benete)
    • Yhteys käyttötukeen, jos tietoliikenneongelmia

 

Kotihoidon asiakkaan terveydentilan mittaustietojen koonnin seuraaminen ammattilaisen käyttöliittymässä

Kotihoidon sairaanhoitaja seuraa omia asiakkaitaan käyttöliittymässä

  • Reagointi käyttöliittymän ilmoituksiin

    • Vihreä = normaali paino
    • Keltainen = painon muutos ei vielä ole kovin merkittävä ja kotihoidon sairaanhoitaja huolehtii lääkemuutoksen asiakkaalle painokorttiin perustuen.
    • Punainen = painon muutos on jo huolestuttava ja kotihoidon sairaanhoitaja arvioi asiakkaan voinnin ja konsultoi lääkäriä tarvittaessa.
    • Harmaa = ei painolukemaa.
      • Otetaan yhteyttä asiakkaaseen muistutetaan puhelimessa tai kotihoidon etä- tai fyysisen käynnin yhteydessä vaa’alla käymisestä. 
      • Varmistetaan, että  vaa’alla käyminen onnistuu.
      • Tarkastetaan asiakkaan kotona laitteiden ja tietoliikenneyhteyden toimivuus
    • Kotihoidon sairaanhoitaja kirjaa potilastietojärjestelmään, miten painon muutoksiin on reagoitu.

Painokortin muutokset

  • Kotihoidon sairaanhoitaja pyytää tarvittaessa lääkäriä arvioimaan asiakkaan tilannetta.
  • Tarvittessa lääkäri muuttaa asiakkaan painokortin tilannetta vastaavaksi.
  • Hoitavan tahon lääkäri kirjaa potilastietojärjestelmään potilaskohtaiset ohjeet kahden tasoisesta reagoinnista (= asiakaskohtaiset nesteenpoistolääkityksen säätelyrajat painon nousun / laskun suhteen).

Lääkityksen kuittaus käyttöliittymässä

  • Kotihoidon sairaanhoitaja kuittaa reagoinnin asiakkaan painoon käyttöliittymässä vaihtoehdoilla:

    • Jatketaan seurantaa

    • Lisää lääkitystä

    • Vähennä lääkitystä

  • Kuittaus näkyy tämän jälkeen käyttöliittymässä graafisella symbolilla (ympyrä, nuoli)

  • Kuittaus ja sen sisältämä toiminta kirjataan osaksi asiakkaan potilastietoihin

  • Kotihoidon terveydenhuollon ammattilainen huolehtii nesteenpoistolääkkeen muutoksen asiakkaalle.

 

     

       

       

      Vinkit toimintamallin soveltajille **

      Kotidigi-integraatioalusta on kotihoidon ammattilaisen apuväline oikea-aikaisen hoidon suunnitteluun. Tulevaisuudessa osana Kotidigi-integraatioalustan kehittämistä on tarkoitus yhdistää sydämen vajaatoiminnan etäseurannan käyttöliittymänäkymä ja herätteet terveydentilan mittausarvojen muutoksista Kotidigi-alustalle erillisinä hälytyksinä: Sydämen vajaatoiminnan etäseurantatiedon pilvipalvelusta hälytyksinä Kotidigi-integraatioalustalle. 

      Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

      Painon ja verenpaineen etäseurannan teknologia on tuonut pääosin positiivisia hyvinvointivaikutuksia sekä kotihoidon asiakkaille että ammattilaisille. Lisäksi toimintamallilla on pystytty vaikuttamaan sydämen vajaatoiminnasta aiheutuviin välittömiin kustannustannuksiin, kun ennakoivan hoidon avulla on voitu välttää raskaampaa hoitoa.

      Painon ja verenpaineen etäseuranta on tukenut kotihoidon asiakkaiden omatoimisuutta niiden asiakkaiden osalta, jotka ovat olleet kyvykkäitä käyttämään etäseurannan laitteita itsenäisesti. Asiakkaan mittaustietojen tietosuoja on toteutunut aiempaa turvallisemmin, kun mittaustieto on siirtynyt suoraan automaattisesti tietoliikenneyhteyksiä pitkin ammattilaisen näkymälle. Kotihoidon asiakkaat ovat kokeneet turvallisuuden tunteen lisääntyneen, kun he tietävät, että kotihoito aktiivisesti seuraa heidän terveydentilaansa ja tilanteeseen puututaan nopeasti mittaustiedoissa olevien perusteella. Ammattilaisen työ on sujuvoitunut, kun hän näkee yhden näkymän kautta omien asiakkaidensa tiedot sekä tilanteet, joihin tulee nopeasti puuttua.