Sydänpotilaan palvelupolku, Etelä-Karjalan HVA, Sujuvat palvelut -valmennus, (RRP, P4, I1)
Etelä-Karjalan RRP - HAPPEE2 Sujuvat palvelut -valmennuksessa keskiössä on asiakkaalle ja potilaalle tuotettava arvo. Kehittämisen kohteena on sydänpotilaan palvelupolku ja digitaaliset palvelut asiakkaan hoidon tukena.
Suuren väestöryhmän ikääntyessä myös sydänsairaudet lisääntyvät. Sen vuoksi on tärkeää, että sydänsairaat saavat tarvitsemansa tuen sairautensa omahoidossa terveydenhuollon ammattilaisilta nyt ja tulevaisuudessa.
Digitalisaatio on otettu huomioon hoitopolun kehittämisessä. Voidaan olettaa, että ihmisten digikyvykkyys tulee tulevaisuudessa lisääntymään, ja näin ollen digitaalisia palveluita tarvitaan myös enemmän.
Etelä-Karjalan hyvinvointialue on aloittanut toimintansa 1.1.2023. Hyvinvointialueemme strategian mukaisesti keskitymme työssämme turvaamaan asiakkaiden terveyttä ja toimintakykyä sujuvilla palveluilla. Palveluiden porrastus ja sujuvat palveluprosessit auttavat meitä saavuttamaan toiminnalle asetetut tavoitteet. Samalla parannamme asiakaskokemusta ja henkilöstön työviihtyvyyttä.
Kehittämistyön keskiössä on parantaa sydänsairaiden hoitopolkua hyödyntäen digitaalisia ratkaisuja. Jatkamme aiemmin koottua sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavien asiakkaiden hoitopolun sujuvoittamista ja selkiyttämistä asiakkaan näkökulmasta, yhdistäen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon prosessit.
Kuva
Prosessin omistajana toimii hyvinvointiasemien ylilääkäri Minna Häyhä. Hänen lisäkseen kehittämisessä on ollut mukana hyvinvointiasemien ylilääkäri Sami Raasakka ja palvelupäällikkö Satu Simolin.
Kehittäjätiimiin kuuluu palveluesimies Enni Tolonen, kehittämisasiantuntija Kaisa Kangasmäki, erityisasiantuntija Johanna Nykänen, asiakaskehittäjä Carita Takalo, terveyskeskuslääkäri Marita Räsänen, terveydenhoitaja Hanna Kukkonen, sairaanhoitaja Pirjo Kosonen ja terveydenhoitaja Viivi Ukkonen.
Lisäksi kehittämisen taustalla on Kaiku24:stä Laura Holopainen ja Tiina Hirvi. Kardiologian poliklinikalta ylilääkäri Päivi Raasakka, sekä sairaanhoitajat Virpi Hakuli ja Hanna Jalovaara. Palveluesihenkilöt toimivat jalkautuksen tukena.
Kehittäjätiimi kokoontui viikoittain Teamsin välityksellä ja kerran kuussa pidettiin tapaamiset kasvotusten. Tarvittaessa palavereihin kutsuttiin myös muista henkilöitä esimerkiksi viestinnästä.
Kehittämistyössä tavoiteltu muutos on asiakkaan hoitopolun sujuvoittaminen ja ammattilaisilta päällekkäisen työn minimointi. Tavoitteena on, että kaikki ovat kartalla asiakkaan hoidosta.
Ideaalitilanteessa asiakas tietää, mihin ottaa yhteyttä. Ensikontaktissa tehdään tarvittavat lähetteet ja tarvittaessa varataan lähivastaanottoaika, jonka jälkeen asiakas käy tarvittaessa tutkimuksissa kuten verikokeissa. Lähivastaanotolta tehdään lähete erikoissairaanhoitoon, jonka jälkeen asiakas käy tarvittavissa tutkimuksissa. Erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon palatessaan, asiakas ohjautuu aspa-kirjan tai keväällä 2025 käyttöön tulevan digialustan kautta omalle hoitajalle. Asiakas kutsutaan vastaanotolle ja hänelle tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma. Käynnin yhteydessä hänelle annetaan omahoitajapuhelinnumero. Terveys- ja hoitosuunnitelmassa jatkot ovat selkeät sekä ammattilaisille että asiakkaalle.
Pohjantähti-tavoitteena on, että jokainen sydändiagnoosin saava kulkee Ekhvan sydänpotilaan hoitopolulla vuoden 2025 loppuun mennessä.
Välitavoitteiksi on asetettu:
- 100 % sydändiagnoosin saaneista potilaista laitetaan oikealle aspa-kirjalle erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyessä.
- Potilastietojärjestelmässä sisätauti-lehdellä on käytössä sovittu fraasi.
- 100 %:lle sydändiagnoosin saaville potilaille laaditaan laadukas terveys- ja hoitosuunnitelma vuoden 2024 loppuun mennessä hoitaja-lääkäri yhteistyönä, ja kaikki asiakkaan reseptit uusitaan vastaanotolta kahden vuoden ajaksi.
- Neljälle uudelle sydänpotilaalle tehdään laadukas terveys- ja hoitosuunnitelma, jota käytetään esimerkkinä tulevissa koulutuksissa.
- Pyritään lisäksi erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön saumattomuuteen.
Aikaisemman suunnitelman mukaisesti vuoden 2024 aikana ei ehditty pitämään terveys- ja hoitosuunnitelma työpajoja. Tämän vuoksi ei ole päästy seuraamaan terveys- ja hoitosuunnitelmien laatua. Aikaisemmin suunniteltiin, että hoitajan pitämän terveys- ja hoitosuunnitelmavastaanoton jälkeen konsultoidaan lääkäriä, joka tarkistaa asiakkaan terveys- ja hoitosuunnitelman, sekä uusii kaikki asiakkaan reseptit kahdeksi vuodeksi. Tämä toimintamalli ei ole tullut käyttöön 2/25 mennessä.
Kuva
- Seurataan kuinka monen asiakkaan hoitosuhde on päättynyt erikoissairaanhoidossa ja sieltä siirretty hyvinvointiaseman aspa-kirjalle. Manuaalisesti lasketaan aspa-kirjalle päätyneet asiakkaat hoitojaksoihin peilaten.
- Seurataksemme sydänsairaiden tasalaatuista hoitoa ja seurantaa perusterveydenhuollossa seuraamme PowerBi kontaktien kohdentumista omahoitajalle (puhelut ja sähköinen asiointi), THL:n laaturekisteriä ja hoitojaksojen määrää erikoissairaanhoidossa. Hoidon jatkuvuutta seurataan COC-indeksin avulla.
- PowerBi raportoinnista katsotaan sydänsairaiden perusterveydenhuollossa seurantakäynnillä olleiden asiakkaiden tehtyjen terveys-ja hoitosuunnitelmien määrät.
- Tarkastetaan tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelmista sisältö ja laatu. Rekisteritutkimuksen avulla tarkastetaan 10 kpl tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelma kirjauksista ja arvioidaan näiden sisältö. Vuoden 2024 aikana ei saatu tehtyä rekisteritutkimusta koska edeltävästi ei ehditty pitää terveys- ja hoitosuunnitelma-työpajoja.
- Seurataan kuukausittain sähköisen verenpainelomakkeen käyttömäärää eAsioinnin raportoinnista.
- Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvaa yhteistyötä vahvistetaan hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi. Sovitut säännölliset toimintatavat kalenteroitu. Seurataan sovitulla tavalla toteutuneita kokouksia, osallistujia ja muistioita.
- Perustetaan hoitajien välinen konsultaatiochat keväällä 2025 käyttöön otettavalla digialustalla, jossa konsultaatiot toteutuvat. Seurataan chat konsultaatioiden määrä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä.
PDSA-tavoitteiksi on asetettu:
- Neljän päivän verenpaineseurannan luominen eAsiointiin. Samalla verenpaineseurantalomakkeiden yhdenlaistaminen. Tavoitteena digitaalisten palveluiden laajentaminen ja ammattilaisten sekä asiakkaiden yhteydenpidon sujuvoittaminen.
- Otetaan jokaisen hyvinvointiaseman viestiryhmät eAsioinnissa käyttöön. Tavoitteena digitaalisten palveluiden laajentaminen ja ammattilaisten sekä asiakkaiden yhteydenpidon sujuvoittaminen. Vuoden 2024 eAsioinnin viestiryhmien käyttöönoton jalkautus epäonnistui ja loppuvuodesta 2024 ei haluttu ottaa enää eAsioinnin viestiryhmiä suuremmin käyttöön, koska keväällä 2025 tulee käyttöön uusi digialusta, jonka kautta asiakkaat saavat helpommin hyvinvointiasemille yhteyden.
- Järjestetään säännöllisesti sydänaiheisia koulutuksia henkilöstölle, jolloin asiantuntijuus sydänpotilaiden hoidossa kasvaa.
- Laaditaan selkeät ohjeet, sekä koulutukset laadukkaista terveys- ja hoitosuunnitelmista. Näin ollen sydänsairaiden hoito perusterveydenhuollossa olisi tasalaatuisempaa.
- Järjestetään yhteinen konsultaatiochatkanava erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille. Tällöin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö sujuvoituu. Konsultaatiochatkanavaa ei otettu käyttöön vuoden 2024 aikana.
- Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön tiivistyminen, jolla voidaan turvata hoidon jatkuvuus. Työkyläilyt tähän liittyen aloitettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä.
- Luodaan sydänpotilaan hoitajan vastaanoton sisällöllinen kokonaisuus, minkä tarkoituksena on sydänsairaiden tasalaatuinen hoito ja ammattitaidon lisääminen. Potilastietojärjestelmästä johtuvien haasteiden vuoksi vuoden 2024 aikana ei saatu käyttöön sydänsairaille suunniteltua fraasipohjaa.
- Kaikki asiakkaat siirtyvät erikoissairaanhoidosta aspa-kirjan kautta perusterveydenhuoltoon. Tavoitteena estää hoidon katkeaminen. Kaikilla perusterveydenhuoltoon siirtyvillä tulisi olla hoitopolun mukaiset tavoitteet kirjattuna.
- Kokemusasiantuntija mukaan kehittämiseen. Tavoitteena saada asiakkaan ääni kuuluviin kehittämisessä. Suunnitelmaa ei ole saatu jalkautettua käytäntöön.
- Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja Kaiku24 johdon yhteistyön tiivistäminen. Tavoitteena ymmärryksen lisääminen ja yhteistyön tiivistyminen johdon eri tasoilla.
- Erikoissairaanhoidossa otetaan terveys- ja hoitosuunnitelma-widget käyttöön. Tavoitteena yhteistyön tiivistäminen, hoidon jatkuvuus ja asiakkaan omahoidon tukeminen. Potilastietojärjestelmästä johtuvien haasteiden vuoksi vuoden 2024 aikana erikoissairaanhoidossa ei päästy tekemään ja muokkaamaan terveys- ja hoitosuunnitelmia.
Kohderyhmänä on sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavat henkilöt.
Elokuussa 2024 järjestettiin paikalliseen sydänyhdistykseen työpajatilaisuus, jossa selvitettiin asiakkaiden toiveita sairaudenhoitoon ja hoitopolkuun liittyen. Lisäksi osana kehittäjätiimiä on asiakaskehittäjä.
Asiakaslupaukseksi on asetettu: "Lupaamme, että hoidostasi otetaan koppi ja sydänsairauttasi hoidetaan laadukkaasti yhdessä sinun kanssasi".
Sydänpotilaan polulla
Lupaamme, että
- sinä tiedät, mihin ja miten voit ottaa meihin yhteyttä, kun sille on tarve:
- voit ottaa omahoitajaasi yhteyttä eAsioinnin kautta tai
- jättää soittopyynnön omahoitajallesi arkipäivisin klo 7–10. Sinulle vastataan saman arkipäivän aikana.
- hoidamme sinua ja sairauttasi yksilöllisesti ja laadukkaasti.
- suunnittelemme yhdessä sinun kanssasi tavoitteet sydänsairautesi hoitoon ja keinot niiden saavuttamiseksi. Voit ottaa mukaan myös läheisesi.
- tuemme sinua omahoidossa.
- teemme sinulle terveys- ja hoitosuunnitelman, joka on luettavissa Omakannassa.
- hyvinvointiasema ottaa koppia hoidostasi, kun hoitosi päättyy sairaalassa.
- omahoitajasi koordinoi hoitoosi liittyvää yhteistyötä muiden ammattilaisten kanssa.
Digitaalinen verenpainseurantalomake otettu käyttöön lokakuussa 2024. Asiakas voi täyttää verenpaineseurantalomakkeen digitaalisesti ja lähettää sen omalle hyvinvointiasemalleen, josta asiakkaaseen ollaan yhteydessä.
Huhtikuussa 2025 hyvinvointialueella otetaan käyttöön uusi digitaalinen asiointialusta, johon tulee sydänpotilaan digihoitopolku. Digihoitopolulla asiakkaan siirtyminen erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon on sujuvaa. Digihoitopolku muistuttaa asiakasta esimerkiksi käymään suunnitelluissa verikokeissa.
Jatkossa asiakas voi olla yhteydessä hyvinvointiaseman ammattilaiseen digitaalisen asiointialusta kautta chatilla tai kiireettömällä viestillä. Lisäksi asiointialustan kautta voi pitää videovastaanottoja.
Elokuussa 2024 järjestettiin paikalliseen sydänyhdistykseen työpajatilaisuus, jossa selvitettiin asiakkaiden toiveita sairaudenhoitoon ja hoitopolkuun liittyen. Asiakkaat toivoivat omahoitajaa, johon saa helposti yhteyden. Lisäksi työpajassa toivottiin hoitajan vastaanottokäynnillä sukusairauksien läpikäyntiä, kolmannen sektorin palveluihin ohjaamista, koko perheen huomiointia yhden sairastuessa vakavasti sekä konkreettista suunnitelmaa jatkoista ja tietoa siitä, mihin voi ottaa jatkossa yhteyttä.
Yhdeksi tärkeimmäksi PDSA-kokeiluksi koemme perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön tiivistämisen hoidon jatkuvuuden parantamiseksi. Tämä kokeilu on monimuotoinen ja se on edistynyt vuoden 2024 aikana.
Yhteistyötä tiivistetään työkyläilyjen avulla. Erikoissairaanhoidossa otetaan käyttöön terveys- ja hoitosuunnitelma widget, kunhan käyttöoikeudet saadaan lisättyä. Aspa-kirjan oikeanlainen käyttö. Tähän liittyen ohjeet on tehtynä, mutta uudelleen jalkautus on tarpeen.
Erikoissairaanhoidossa terveys- ja hyvinvointisuunnitelma widget otetaan käyttöön alkuvuodesta 2025. Edeltävästi järjestetään koulutus terveys- ja hoitosuunnitelma widgetin käytöstä, sekä tehdään erikoissairaanhoitoon soveltuvat ohjeet erikseen.
Työkyläilyt on aloitettu hyvinvointiasemien ja kardiologian poliklinikan hoitajien sekä lääkärien välillä lokakuussa 2024. Kehittämistiimin hoitajat ja lääkäri ovat käyneet kardiologian poliklinikalla ja kardiologialta hoitajat ovat käyneet hyvinvointiasemilla.
Aspa-kirja on jo erikoissairaanhoidon käytössä, mutta sen käyttöohjeet tulisi jalkauttaa uudelleen.
Erikoissairaanhoidossa muokattavan terveys- ja hoitosuunnitelma widgetin tavoitteena on yhteistyön tiivistäminen, hoidon jatkuvuus ja asiakkaan omahoidon tukeminen.
Työkyläilyillä tavoitellaan, että jokaisen hyvinvointiaseman hoitajatiimeistä ainakin yksi hoitaja olisi käynyt työkylässä vuoden 2025 loppuun mennessä.
Aspa-kirjan oikein käytöllä tavoitellaan sitä, ettei asiakkaan hoito katkeaisi siirryttäessä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon.
Työkyläilyt ovat lisänneet ymmärrystä puolin ja toisin. Erikoissairaanhoidossa on luotu hyviä materiaaleja sydänpotilaiden hoitoon liittyen, potilasoppaita sekä ammattilaisen ohjeita, joita voisi jakaa myös perusterveydenhuollon käyttöön.