Terveyssosiaalityön kehittäminen terveyskeskusvastaanotoilla Keski-Pohjanmaalla
Tavoitteena luoda terveyssosiaalityön toimintamalli perusterveydenhuollon vastaanottopalveluihin ja parantaa palvelun saatavuutta, tarpeen tunnistamista ja näkyväksi tekemistä. Selkeyttää tehtäväkuvaa ja -jakoa suhteessa aikuissosiaalityöhön.
Oivalla ja ymmärrä
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue on yksi Suomen 21 hyvinvointialueesta. Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue on aloittanut toimintansa 1.1.2023 ja tunnetaan tuttavallisesti nimellä Soite. Sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut siirtyivät Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueelle 1.1.2023 alkaen. Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue muodostuu Kokkolan ja Kannuksen kaupungeista sekä Toholammin, Kaustisen, Vetelin, Halsuan, Lestijärven ja Perhon kunnista ja niiden n. 70 000 asukkaasta. Soitessa työskentelee eri alan ammattilaisia runsaat 4 000 henkilöä sekä yli 300 sivutoimista palokuntalaista.
Soitessa halutaan yhdistää palvelut asiakas- ja potilaslähtöisellä tavalla, jossa sekä sosiaali- että terveydenhuollon yksiköt toimivat tiiviissä moniammatillisessa yhteistyössä. Tavoitteena on aito sisällöllinen asiakas- ja potilaslähtöinen palvelujärjestelmä, jossa saadaan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä perus- ja erikoispalveluiden raja-aitoja madallettua ja tuotettua palveluita maakuntamme ja lähialueen väestölle entistä saumattomampien palveluketjujen muodossa.
Soite-kuntayhtymän tunnuslause on ”Ihminen keskiössä”. Tuon tunnuslauseen ja perusperiaatteen ympärille tiivistyy koko keskipohjalainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän perusajatus.
Kuva
Terveyssosiaalityön tarpeen varhainen tunnistaminen perusterveydenhuollossa voi olla haastavaa. Koska terveyssosiaalityön resurssi vastaanottopalveluissa on ollut pieni, asiakkaan terveyssosiaalityön tarve on voinut jäädä huomioimatta, jolloin asiakkaan ongelma on päässyt kasvamaan. Ennen kehittäjä-sosiaaliohjaajien aloittamaa pilotointijaksoa suurin osa resurssista on mennyt perusterveydenhuollon osastoille sekä päihde- ja riippuvuuspalveluihin. Lähtötilanteessa resurssi oli jakaantunut epätasaisesti kuntien kesken. Mainittakoon, että perusterveydenhuollon mielenterveyspalveluiden sosiaalityö hoidetaan samalla resurssilla erikoissairaanhoidon kanssa.
Kuva
Tulevaisuuden sote-keskushankkeen yksi osahanke on Aikuisten sosiaalityön kehittäminen, jonka alla kehitetään Terveyssosiaalityötä terveyskeskusten vastaanotoilla.
Kehittämistyötä varten perustettiin kaksi määräaikaista kehittäjä-sosiaaliohjaajan toimea ajalle 1.2.2022 - 31.12.2023. Kehittäjä-sosiaaliohjaajat aloittivat hanketyön 100% työpanoksella 1.3.2022.
Kehittäjä-sosiaaliohjaajat osallistuvat Aikuisten sosiaalityön kehittämisen työryhmään muiden osahankkeiden työntekijöiden kanssa. Yhteistyötä on tehty eri osahankkeiden kanssa ja oltu mukana kehittämässä monipalveluprosessia sekä työkykyverkostoa. Muutaman kerran vuodessa kokoontuu myös Terveyssosiaalityön tulevaisuuden sote-keskushankkeiden verkosto, jossa on tutustuttu muiden hyvinvointialueiden terveyssosiaalityön toimintaan perusterveydenhuollossa.
Kehittäjä-sosiaaliohjaajien tavoitteena on tuoda terveyssosiaalityö osaksi perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa ja tehdä terveyssosiaalityön palvelut näkyväksi osaksi vastaanottopalveluita matalalla kynnyksellä. Terveyssosiaalityön tuominen osaksi perusterveydenhuollon avopalveluita edesauttaa asiakkaan palvelupolun rakentumista sekä madaltaa yhteydenottokynnystä ja lisää eri ammattiryhmien ymmärrystä toistensa toimintatavoista ja käytettävissä olevista palveluista.
Hyötyjä:
- Asiakkaiden on helppo tulla paikalle tuttuun paikkaan (oma terveysasema).
- Tavoitetaan myös ne asiakkaat, jotka eivät ole sosiaalihuollon palvelujen piirissä. Tilanteet eivät ehdi kriisiytyä ja asiakkaat saavat heille kuuluvista palveluista tietoa.
- Mahdolliset kesken jääneet asiat selkiävät nopeasti, esimerkiksi ohjaus oikealle henkilölle, oikeaan paikkaan ja oikeaan palveluun.
Tavoitteena on, että terveydenhuollon henkilöstö tunnistaa asiakkaan, jolla on
- tarvetta sosiaalipalveluiden kartoittamiselle, palveluneuvonnalle tai ohjaukselle
- huolta asumiseen, talouteen, elämäntilanteeseen tai -hallintaan liittyen
- puutteita arjen hallinnassa tai toimintakyvyssä
- tarvetta työkyvyn tai kuntoutuksen arviointiin ohjaamiseen
- tarvetta päihteiden käytöstä aiheutuneisiin elämänhallinnan/arjen ongelmiin liittyen
Terveyssosiaalityön tarpeen tunnistamisen johdosta:
- Asiakkaiden ohjautuminen oikeaan palveluun heti palvelupolun alussa helpottuu ja asiakkaat saavat tarvitsemansa palvelun mahdollisimman oikea-aikaisesti.
- Kolmannen sektorin sekä järjestöjen palveluiden hyödyntäminen monipuolistuu ja asiakkaita voidaan ohjata enenevässä määrin ennaltaehkäisevästi näiden palvelujen piiriin.
- Kehittäjä-sosiaaliohjaajat tilastoivat tehdyn asiakastyön, keräävät tietoa perusterveydenhuollon vastaanottojen sosiaaliohjauksen asiakasmääristä ja asiakastyön asiointiperusteita ja raportoivat hankekoordinaattorille. Asiointiperusteista eniten nousee esiin sosiaaliturva, arjessa selviytyminen, kuntoutus, taloudellinen tilanne, asuminen ja työkykyisyys.
- Kehittäjä-sosiaaliohjaajat tekevät osittain työparityöskentelyä, itsearvioivat ja reflektoivat ammatillista toimintaansa.
- Kehittäjä-sosiaaliohjaajat osallistuvat Tulevaisuuden SoTe-keskushankekokonaisuuden kokouksiin, missä pohditaan tuloksia ja muutostarpeita.
- Terveyssosiaalityön tarvetta ja saatavuutta on mitattu asiakkaille ja henkilökunnalle kohdennetuilla kyselyillä. Asiakkaille suunnatun paperisen asiakastyytyväisyyskyselyn asiakkaat ovat halutessaan täyttäneet sosiaaliohjaajan tapaamisen yhteydessä ja henkilökunnalle osoitettu kysely toteutettiin Webrobol-kyselynä.
- Muutos voidaan saavuttaa panostamalla perusterveydenhuollon palveluihin, huomion kiinnittäminen ennaltaehkäisyyn sekä varhaiseen tunnistamiseen.
- Terveyssosiaalityön tarpeen tunnistaminen ruohonjuuritasolla ja sen juurruttaminen osaksi SoTe-keskusten moniammatillista tiimityötä henkilömuutoksista huolimatta.
- Huomion kiinnittäminen terveyssosiaalityön saatavuuteen, oikea-aikaisuuteen ja jatkuvuuteen.
- Kehittäjä-sosiaaliohjaajat vastaavat esiin tulleeseen sosiaaliohjauksen tarpeeseen viikon sisällä ensimmäisestä yhteydenotosta ja pyrkivät ohjaamaan asiakkaan saumattomasti hänen tarvitsemiinsa palveluihin.
- yhteydenottokanavat: puhelin, sähköposti, potilastietojärjestelmän kautta lähetettävä viesti ja potilastietojärjestelmän konsultaatiokirja tai henkilökohtainen tapaaminen.
- Kehittäjä-sosiaaliohjaajat ovat lähettäneet esittelykirjeen hankkeessa kehitettävästä terveyssosiaalityöstä vastaanotoille ja muille yhteistyökumppaneille.
- Kehittäjä-sosiaaliohjaajat ovat esittäytyneet terveyskeskusvastaanotoilla henkilökunnalle ja esitelleet Tulevaisuuden sote-keskus / Terveyssosiaalityön kehittäminen vastaanotoilla- osahankkeen tarkoituksen ja tavoitteet.
- Digipalveluiden hyödyntäminen terveyssosiaalityössä vastaanotoilla.
- Terveyssosiaalityö vastaanotoilla-hankkeen sosiaaliohjaajat integroitiin 1.6.23 alkaen Monialainen asiakasohjaus-hankkeeseen, jossa tavoitteena on luoda ja ottaa käyttöön sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastyön yhteinen vastaanottomalli, jossa huomioidaan eri ikäisten asiakkaiden sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteensovittaminen.
Kohderyhmänä ovat Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen terveyskeskusvastaanottojen asiakkaat, joilla on tarvetta terveyssosiaalityölle. Perusterveydenhuollossa asiakasjakauma on vauvasta vaariin. Asiakastilastointi osoittaa, että valtaosa perusterveydenhuollon terveyssosiaalityöhön ohjautuneista asiakkaista ovat työikäisiä sekä ikäihmisiä.
Työikäisten kanssa selvitetään työkykyyn, koulutukseen tai kuntoutukseen liittyviä asioita moniammatillisesti. Ikäihmisten kohdalla tarve liittyy usein palveluiden tarpeen arviointiin ja sosiaaliturvaan. Nämä asiakasryhmät tarvitsevat usein sosiaaliohjaajan mukaan lääkärin vastaanotolle sanoittamaan tarvetta esim. lisätutkimuksille, lääkärin lausunnoille yms.
Asiakkaan osallistaminen: Asiakkaan ääntä kuullaan ja hänen näkökulmaansa kunnioitetaan. Asiakkaalle annetaan tietoa eri palveluista ja niiden piiriin pääsemisen edellytyksistä. Asiakkaan kanssa yhdessä mietitään, miten juuri hänen palvelupolkunsa voisi muodostua ja autetaan asiakasta tarpeen mukaan, esimerkiksi autetaan varaamaan aikaa lääkärille tai tutkimuksiin, autetaan sanoittamaan palvelun- / hoidontarvetta, avustetaan erilaisten hakemuksien täyttämisessä yms. Huomioidaan asiakkaan omat voimavarat.