Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

"Ilman lähetettä kuntoutukseen" - Kuntoutukseen matalalla kynnyksellä ohjautumisen yhtenäistäminen osana Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen hoidon jatkuvuusmallia (RRP, P4, I1)

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella (Pohteella) on yhteinen malli kuntoutukseen ohjaamiseksi. Kaikissa toimipisteissä asiakas ohjataan kuntoutukseen samalla logiikalla. Koko alueella on mahdollistettu matalan kynnyksen ohjautuminen kuntoutukseen.

Toimintaympäristö

Kuntoutus on Pohteella organisoitunut omaksi toimialueekseen. Kuntoutuksen aluepalvelut vastaa perusterveydenhuollon terapiapalveluista, jotka käsittävät sekä fysio-, toiminta- että puheterapian palvelut. Kuntoutuksen aluepalveluissa tuotetaan digitaalisina palveluina myös fysioterapeutin etäsuoravastaanottoa sekä kuntoutuksen matalan kynnyksen chat -palvelua.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Haasteena kuntoutuksen aluepalveluissa on ollut toimipisteittäin eriävät käytännöt ja toimintamallit asiakkaan ohjaamisessa kiireettömään kuntoutukseen. Osassa toimipisteistä on voinut ohjautua kuntoutukseen matalalla kynnyksellä ja osassa on vaadittu lääkärin lähete kuntoutukseen. Lisäksi tapa, miten asiakkaan asia on ohjattu kuntoutukseen, on vaihdellut toimipisteittäin suuresti. Tämä etenkin on haastanut etenkin alueellisen yhteistyön tekemistä sekä keskitettyjen palveluiden käyttöönottoa. Toimintamallityöskentely on aloitettu 2023 PoPsote -hankkeessa. Kehittämistä on aloitettu Pohteen eteläiseltä osalta . Syksyllä 2024 RRP4 alle.  

Pohteella on perusterveydenhuollon palveluissa käytössään vielä toistaiseksi kolme eri potilastietojärjestelmää. Suurin osa alueista käyttää potilastietojärjestelmänä LifeCarea, jonka näkökulmasta kuntoutukseen ohjautumisen yhtenäistämisen toimintamallia on kehitetty. Tulevaisuudessa Pohteella tulee olemaan vain yksi potilastietojärjestelmä ja tämä ohjautumisen toimintamalli on välivaihe kohti yhtä yhteistä potilastietojärjestelmää. 

Tavoitteena toimintamallin kehittämiselle on ollut yhtenäisen kuntoutukseen ohjautumisen toimintamallin luominen LifeCare potilastietojärjestelmässä ja matalalla kynnyksellä kuntoutukseen ohjautumisen vahvistaminen koko Pohteen alueella. Kehittämisellä tavoitellaan asiakkaalle sujuvaa palvelupolkua ja mahdollisuutta ohjautua tilanteessaan tarpeenmukaiselle ammattilaiselle. Ammattilaisten näkökulmasta yhtenäinen toimintamalli selkeyttää kuntoutukseen ohjaamista ja vähentää ylimääräistä selvitystyötä. Matalan kynnyksen ohjautumisella todennäköisesti vaikutetaan myös lääkäriresurssiin. Kuntoutuksen ammattilaisilla on käytössään hoidon jatkuvuusmallissa rakennetut konsultaatioväylät. Kuntoutuksen ammattilainen voi tarvittaessa konsultoida esimerkiksi asiakkaan omalääkäriä.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Tarve on tunnistettu terveyden- ja sairaanhoidon palvelualueella ja kuntoutuksen aluepalveluissa; moninaiset tavat asiakkaan ohjaamiskäytännöissä ja sen aiheuttamat haasteet asiakkaiden ohjaukseen keskitetyistä palveluista nostivat esille tarpeen yhtenäiselle ohjautumisen toimintamallille. Lisäksi käytännön työssä näiden kahden palvelualueen henkilöstön näkökulmasta tunnistettiin asiakkaita, jolla tunnistettiin kuntoutuksen tarve jo ensikontaktissa, mutta asiakasta ei ollut mahdollista joka paikassa ohjata suoraan kuntoutukseen. Tämä loi tarpeen kuntoutukseen matalalla kynnyksellä ohjautumiselle ja ohjaamisen kriteereiden tarkastelulle. 

Ammattilaisnäkökulmasta toimintamalli helpottaa kuntoutukseen ohjautumista, kun kuntoutukseen ohjautumisen ajanvarauskirjat (koontikirjat) on nimetty yhtenäisellä tavalla, josta tunnistetaan selkeästi paikkakunta ja toiminto, minne asiakasta ollaan ohjaamassa. Aikaa ei mene keskitetyistä palveluista eri alueiden toimintamallien selvittelyyn ja asiakkaan asia saadaan etenemään tavalla, jossa asiakkaan asian hoitaminen ei jää yhden ammattilaisen vastuulle. 

Fysioterapiaan ohjautumisessa on tunnistettu asiakkaan asiassa terveyden- ja sairaanhoidon hoidon kiireellisyysluokituksen mukaisesti määritellyn kiireellisen hoidon polun, jossa asiakas ohjataan fysioterapeutin suoravastaanotolle ja kiireettömän hoidon polun, jossa asiakas ohjataan kuntoutukseen ohjautumisen ajanvarauskirjalle (koontikirjalle). Tältä kirjalta kuntoutuksen ammattilaiset käsittelevät saapuneet suositukset päivittäin ja tekevät asiakkaalle kuntoutustarpeen arvion. Tämä toimintamalli mahdollistaa myös hoitoon pääsytiedon kertymisen. Mikäli asiakkaan tilanteessa on tarve konsultaatiolle on kuntoutuksen ammattilaisen tueksi on luotu moniammatillisessa yhteistyössä konsultaatioväylät mm. lääkärille. 

Matalalla kynnyksellä sosiaali- ja terveydenhoitoalan ammattilaisten tekemästä hoidon tarpeen arvioinnista asiakkaan ohjaaminen kuntoutukseen mahdollistaa asiakkaalle tarpeenmukaisen ammattilaisen oikea-aikaisemmat palvelut.

Organisaation näkökulmasta; kun asiakkaita voidaan tietyin kriteerein ohjata kuntoutukseen (tule- oireisten osalta sekä kiireellisesti että kiireettömästi) jo ensikontaktissa, voidaan sillä säästää lääkäriresurssia.