| Innokylä

Toimintaympäristö

Kuntoutus on Pohteella organisoitunut omaksi toimialueekseen. Kuntoutuksen aluepalvelut vastaa perusterveydenhuollon terapiapalveluista, jotka käsittävät sekä fysio-, toiminta- että puheterapian palvelut. Kuntoutuksen aluepalveluissa tuotetaan digitaalisina palveluina myös fysioterapeutin etäsuoravastaanottoa sekä kuntoutuksen matalan kynnyksen chat -palvelua.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Haasteena kuntoutuksen aluepalveluissa on ollut toimipisteittäin eriävät käytännöt ja toimintamallit asiakkaan ohjaamisessa kiireettömään kuntoutukseen. Osassa toimipisteistä on voinut ohjautua kuntoutukseen matalalla kynnyksellä ja osassa on vaadittu lääkärin lähete tai suositus. Lisäksi tapa, miten asiakkaan asia on ohjattu kuntoutukseen, on vaihdellut toimipisteittäin suuresti. Myös fysio-, toiminta- ja puheterapiassa on ollut erilaisia ohjautumismalleja. Tämä etenkin on haastanut etenkin alueellisen yhteistyön tekemistä sekä keskitettyjen palveluiden käyttöönottoa. Toimintamallityöskentely on aloitettu 2023 PoPsote -hankkeessa. Tuolloin kehittäminen on aloitettu Pohteen eteläiseltä alueelta ja sitä on jatkettu koko Pohteen alueella syksystä 2024 alkaen RRP4 hankkeessa.

Pohteella on perusterveydenhuollon palveluissa käytössään vielä toistaiseksi kolme eri potilastietojärjestelmää. Suurin osa alueista käyttää potilastietojärjestelmänä LifeCarea, jonka näkökulmasta kuntoutukseen ohjautumisen yhtenäistämisen toimintamallia on kehitetty. Tulevaisuudessa Pohteella tulee olemaan vain yksi potilastietojärjestelmä ja tämä ohjautumisen toimintamalli on välivaihe kohti yhtä yhteistä potilastietojärjestelmää.

Tavoitteena toimintamallin kehittämiselle on ollut yhtenäisen kuntoutukseen ohjautumisen toimintamallin luominen LifeCare potilastietojärjestelmässä ja matalalla kynnyksellä kuntoutukseen ohjautumisen vahvistaminen koko Pohteen alueella. Matalan kynnyksen ohjautumisella tarkoitetaan sitä, että asiakkaan soittaessa terveyskeskuksen vastaanotolle, hänet voidaan sovitusti kiireettömissä asioissa ohjata suoraan hoidon tarpeen arvioinnista kuntoutukseen. Kiireellisissä tuki- ja liikuntaelinvaivoissa asiakas voidaan ohjata fysioterapeutin suoravastaanotolle. Tilanteessa, jossa asiakas soittaa terveyskeskuksen vastaanotolle ja ohjautuvat sieltä kuntoutukseen, korostuvat fysioterapiaan asiakkaat.

Toimintamallin kehittämisellä tavoitellaan asiakkaalle sujuvaa palvelupolkua ja mahdollisuutta ohjautua tilanteessaan tarpeenmukaiselle ammattilaiselle. Ammattilaisten näkökulmasta yhtenäinen toimintamalli selkeyttää kuntoutukseen ohjaamista ja vähentää ylimääräistä selvitystyötä. Matalan kynnyksen ohjautumisella todennäköisesti vaikutetaan myös lääkäriresurssiin, jota odotetaan vapautuvan, kun asiakkaita päästään ohjaamaan kuntoutukseen suoraan ensikontaktista terveyskeskuksen vastaanottoon. Kuntoutuksen ammattilaisilla on käytössään hoidon jatkuvuusmallissa rakennetut konsultaatiokanavat. Kuntoutuksen ammattilainen voi tarvittaessa konsultoida asiakkaan omalääkäriä ja muut ammattilaiset voivat konsultoida kuntoutuksen ammattilaista sovitusti.

Fysioterapeutin suoravastaanotto osana Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen hoi…

https://innokyla.fi/fi/toimintamalli/fysioterapeutin-suoravastaanotto-osana-pohjois-pohjanmaan-hyvinvointialueen-hoidon

Hoidon jatkuvuusmallin implementointi ja vakiinnuttaminen/RRP4, Pohjois-Pohjanm…

https://innokyla.fi/fi/toimintamalli/hoidon-jatkuvuusmallin-implementointi-ja-vakiinnuttaminenrrp4-pohjois-pohjanmaan-hva/kehittamisen-polku

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Tarve on tunnistettu terveyden- ja sairaanhoidon palvelualueella ja kuntoutuksen aluepalveluissa; moninaiset tavat asiakkaan ohjaamiskäytännöissä ja sen aiheuttamat haasteet asiakkaiden ohjaukseen keskitetyistä palveluista nostivat esille tarpeen yhtenäiselle ohjautumisen toimintamallille. Lisäksi käytännön työssä näiden kahden palvelualueen henkilöstön näkökulmasta tunnistettiin asiakkaita, jolla tunnistettiin kuntoutuksen tarve jo ensikontaktissa, mutta asiakasta ei ollut mahdollista joka paikassa ohjata suoraan kuntoutukseen. Tämä loi tarpeen kuntoutukseen matalalla kynnyksellä ohjautumiselle ja ohjaamisen kriteereiden tarkastelulle.

Ammattilaisnäkökulmasta toimintamalli helpottaa asiakkaan kuntoutukseen ohjaamista, kun kuntoutukseen ohjautumisen ajanvarauskirjat (koontikirjat) on nimetty yhtenäisellä tavalla, josta tunnistetaan selkeästi paikkakunta ja toiminto, minne asiakasta ollaan ohjaamassa. Aikaa ei mene keskitetyistä palveluista eri alueiden toimintamallien selvittelyyn ja asiakkaan asia saadaan etenemään tavalla, jossa asiakkaan asian hoitaminen ei jää yhden ammattilaisen vastuulle.

On tunnistettu, että prosessissa, jossa asiakas ottaa yhteyttä terveyskeskuksen vastaanottoon, keskitettyyn hoidon tarpeen arviointiin tai digitaaliseen sotekeskukseen, on asiakkaalle tarpeenmukaisin ammattilainen useimmiten fysioterapeutti, verrattuna toiminta- tai puheterapeuttiin. Toiminta- ja puheterapiaan ohjautuminen tapahtuu pääsääntöisesti muita ohjautumisen polkuja pitkin samalle kuntoutukseen ohjautumisen koontikirjalle. Fysioterapiaan ohjautumisessa on tunnistettu asiakkaan asiassa terveyden- ja sairaanhoidon hoidon kiireellisyysluokituksen mukaisesti määritellyn kiireellisen hoidon polun, jossa asiakas ohjataan fysioterapeutin suoravastaanotolle ja kiireettömän hoidon polun, jossa asiakas ohjataan kuntoutukseen ohjautumisen ajanvarauskirjalle (koontikirjalle). Tältä kirjalta kuntoutuksen ammattilaiset käsittelevät saapuneet suositukset päivittäin ja tekevät asiakkaalle kuntoutustarpeen arvion (HTA). Tämä toimintamalli mahdollistaa hoitoon pääsytiedon kertymisen oikealla tavalla. Mikäli asiakkaan tilanteessa on tarve konsultaatiolle on kuntoutuksen ammattilaisen tueksi on luotu moniammatillisessa yhteistyössä konsultaatioväylät mm. lääkärille.

Tavoiteltu muutos

Matalalla kynnyksellä sosiaali- ja terveydenhoitoalan ammattilaisten tekemästä hoidon tarpeen arvioinnista asiakkaan ohjaaminen kuntoutukseen mahdollistaa asiakkaalle tarpeenmukaisen ammattilaisen oikea-aikaisemmat palvelut. Ensikontaktissa asiakkaan ohjaaminen suoraan tarpeenmukaisimmalle ammattilaiselle (esim. fysioterapeutti) voi todennäköisesti säästää myös lääkäriresurssia, verrattuna ohjautumisen malliin, jossa tarvitaan lääkärin lähete tai suositus kuntoutukseen ohjautumiseksi. Yhtenäinen kuntoutukseen ohjautumisen toimintamalli palvelee sekä terveyskeskuksen henkilökuntaa että keskitetyistä palveluista asiakkaisen ohjautumista tarpeenmukaisesti.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Tämän toimintamallin pääasiallisena tavoitteena on helpottaa ammattilaisten työskentelyä yhtenäistämällä kuntoutukseen ohjaamisen toimintatapa koko Pohteen alueella. Tämä näyttäytyy asiakkaalle sujuvampana hoitopolkuna. Asiakkaan asiaa saadaan myös konsultaatiokanavien kautta hoidettua eteenpäin ilman asiakkaan "luukuttamista".

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Pohteella on yhtenäistetty kuntoutukseen ohjautuminen potilastietojärjestelmätasolla sekä kriteereiden osalta. Asiakas voi ohjautua kiireellisesti fysioterapeutin suoravastaanotolle tai kiireettömästi kuntoutukseen suoraan hoidon tarpeen arvioinnista, ilman lääkärin suositusta tai lähetettä. On tunnistettu, että terveyskeskuksen vastaanotolta ohjautumisessa korostuvat fysioterapian asiakkaat. Puhe- ja toimintaterapian asiakkaat ohjautuvat pääsääntöisesti muiden yhteistyötahojen kautta, mutta samaa toimintamallia hyödyntäen, koontikirjan kautta.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kuntoutukseen ohjautumisesta sekä konsultaatioiden mahdollistamisesta sekä toimivuudesta tulee keskustella osana terveyskeskustasolla tehtävää moniammatillista yhteistyötä. Ohjautumisen onnistuminen vaatii sekä henkilöstön välistä keskustelua että moniammatillisissa palavereissa asian käsittelyä. Yhtenäiset potilastietojärjestelmätasoiset ohjaamisen käytännöt alueella, esimerkiksi ajanvarauskirjojen yhtenäinen nimeäminen, helpottavat etenkin keskitetyistä palveluista asiakkaiden ohjausta. Ohjautumisen käytännöt voidaan ottaa osaksi esimerkiksi vastaanoton ammattilaisten tai keskitetyn hoidon tarpeen arvioinnin ammattilaisten viikkopalaveria sovituin aikavälein.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin soveltaminen vaatii kuntoutuksen käytäntöjen ja kuntoutukseen ohjautumisen toimintamallien nykytilan tuntemista. Muutoksesta tulee viestiä ennakoivasti ja käydä keskustelua moniammatillisesti sopivien vastinparien kanssa. Potilastietojärjestelmä voi vaatia muutoksia toimintamallin toimivuuden mahdollistamiseksi, joten tätä muutosta on hyvä tehdä monialaisesti sovellustuen kanssa. Yhtenäisen ohjautumisen käytäntöjä voidaan soveltaa myös muihin palveluihin. On tärkeää tunnistaa, mitä muutokset kuntoutukseen ohjautumisessa aiheuttavat muille palvelualueille ja ammattiryhmille.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Asiakkaiden ohjautuminen kuntoutukseen on ollut etenkin fysioterapian osalta vilkkaampaa.

"Ilman lähetettä kuntoutukseen" - Kuntoutukseen matalalla kynnyksellä ohjautumisen yhtenäistäminen osana Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen hoidon jatkuvuusmallia (RRP, P4, I1)