Hoidon jatkuvuusmallin implementointi ja vakiinnuttaminen/RRP4, Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuusmallilla edistetään hoidon jatkuvuutta nimeämällä väestölle omalääkäri ja -hoitaja. Mallissa keskeistä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja moniammatillinen tiimi.
Hyvinvointialueuudistuksen myötä Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on vastannut alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen. Pohde on yksi Suomen laajimmista hyvinvointialueista, se vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla. Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille. Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta. Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.
Omalääkärimallin edistäminen on kirjattu osaksi pääministeri Orpon hallitusohjelmaa. Sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtionvarainministeriö käynnistivät Omalääkäri-ohjelman, jonka tarkoituksena on edistää omalääkärimalleja. Tavoitteena ohjelmalla on parantaa perusterveydenhuollon hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta. Ohjelman toimikausi on 19.11.2024 - 1.4.2027.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella on sote-ammattilaisten saatavuudessa haasteita. Myös asiakkaiden hoitoon pääsyä tulee parantaa ja ammattilaisten välistä yhteistyötä kehittää.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa todetaan, että tarvitaan uudistamista, jotta asiakkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Tavoitteena on järjestää tarpeenmukaiset sote-palvelut lähellä asiakasta hoidon jatkuvuus sekä hoito- ja palvelutakuu huomioiden.
Uudistamisella vastataan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Kaikissa Pohteen alueen sosiaali- ja terveyskeskuksissa tehdään hoidon jatkuvuuden kehittämistyötä. Yksiköihin on nimetty kehittäjätiimit, joihin kuuluvat vastaanoton nimetty kehittäjäsairaanhoitaja ja kehittäjälääkäri sekä lähijohto. Kehittämistyössä on mukana myös yksikön koko henkilöstö ja palvelualuejohto.
Yksikön kehittäjätyöntekijät osallistuvat oman yksikkönsä kehittämistyön suunnitteluun, toteutukseen ja koordinointiin yhdessä projektipäällikön, projektisuunnittelijoiden, yksikön johdon, yksikön muiden työntekijöiden ja muiden sidosryhmien kanssa. Kehittäjätiimit ja projektisuunnittelijat kokoontuvat 3-4 viikon välein tilannekatsauksen ja konkreettisten kehittämistoimenpiteiden asettamista varten. Tapaamisten välillä tiimit edistävät sovittuja toimenpiteitä. Kehittäjätyöntekijöiden tehtävänä on varmistaa tulosten saavuttaminen sovittujen tavoitteiden mukaisesti sekä valuttaa kehittämisen ajankohtaisia tehtäviä omaan yksikköön.
Projektisuunnittelija, projektipäällikkö, kehittäjätyöntekijät ja yksikön johto yhteistyössä vastaavat kehitettävän yksikön vuorovaikutteisesta yhteydenpidosta sidosryhmien kanssa sekä vastaavat viestinnästä oman alueen sidosryhmille. Kehittäjätyöntekijät havainoivat ja arviovat työssään oman yksikkönsä toimintamalleja sekä kehittävät hoidon jatkuvuusmallin implementointia osana omaa perustyötä. Yksikön kehittäjätyöntekijät raportoivat kehittämistyön etenemisestä säännöllisesti projektisuunnittelijalle ja projektipäällikölle.
Yksikön lähijohto osallistuu oman yksikkönsä kehittämistyön suunnitteluun, toteutukseen ja koordinointiin. Lähijohto osallistuu yksikön toimenpidesuunnitelman laatimiseen, varmistaa yksikön kehittämistoimien onnistuneen toteutuksen suunnitelman ja aikataulun mukaisesti. Yksikön lähijohto vastaa kehittämisen etenemisestä omassa yksikössä sekä huolehtii kehittämisen riittävistä aika ja muista resursseista.
Kehittäjätiimeille pidetään 4-5 viikon välein moniammatillisen kehittämisen tapaamisia, joihin on kerätty teemoittain kehittämisen kannalta ajankohtaisia asioita. Tapaamisten alustukseen pyydetään puheenvuoroja eri kehittämistyön ammattilaisilta sekä yhteistyötoimijoilta. Alustusten pohjalta tarvittaessa jakaudutaan pienempiin ryhmiin, joissa voidaan käydä keskustelua kehittämistyöhön liittyen.
Kuukausipalavereiden lisäksi kehittäjäpaikkakunnille tarjotaan tarvittaessa ylimääräisiä ohjauspalavereja ja esityksiä hoidon jatkuvuuden kehittämiseen liittyen. Näissä tapaamisissa pohditaan yhdessä ratkaisuja mahdollisiin kehittämisen haasteisiin ja tarjotaan lisää tietoa hoidon jatkuvuuden kehittämistyöstä.
Kehittämisen tueksi hankkeessa on tuotettu kirjallista materiaalia ja koottu kehittäjille helposti saataville aiemmin tuotettua kirjallista materiaalia. Tämä materiaali on koko kehittäjätiimin saatavilla ja kehittäjätiimi voi hyödyntää sitä myös laajemmin työyhteisössä. Hoidon jatkuvuuden kehittämisestä on tehty esittelyvideo kaikille vastaanottojen työntekijöille. Yksiköiden esihenkilöitä on kannustettu mahdollistamaan videon katsominen kaikille työntekijöille.
Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnin tavoitteena on koko Pohteen väestön jakaminen omalääkäreille kesäkuun 2025 loppuun mennessä. Kaikille Pohteen asukkaille on nimetty potilastietojärjestelmään omalääkäri. Väestöjakoa omahoitajille myös edistetään. Ensivaiheessa ainakin paljon palvelua käyttävien ja monisairaiden kiireetön sairaanhoito ohjautuu omalääkärille ja omahoitajalle. Työparimalli otetaan käyttöön ja sitä kehitetään. Työparin työskentely on sujuvaa ja työpari vastaa samasta väestöstä yhdessä. Kehittämistyön tavoitteena on myös parantaa HTA:n laatua ja yhtenäistää tarpeenmukaan käytäntöjä.
Tavoitellulla muutoksella pyritään vastamaan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Hoidon jatkuvuusmallilla saavutetaan parempia hoitotuloksia. Pysyvän hoitosuhteen myötä ammattilainen oppii tuntemaan potilaansa, jolloin liitännäissairauksien ja komplikaatioiden riski pienenee. Pysyvällä hoitosuhteella voidaan lisäksi vähentää päivystyspalveluiden käyttöä, sairaalajaksojen tarvetta, sairastavuutta ja kuolleisuutta.
Tavoitteena on ottaa hoidon jatkuvuusmalli käyttöön koko Pohteen alueella. Käyttöönoton etenemistä voidaan seurata väestöjaon tehneiden sosiaali- ja terveyskeskusten määrällä verrattuna kaikkien sosiaali- ja terveyskeskusten määrään.
Kehittämistyön tavoitteena on hoidon jatkuvuuden parantuminen ja sitä kautta myös hoidon saatavuuden parantuminen. Hoidon jatkuvuutta mitataan COC-indeksin avulla, tavoitteena on saavuttaa kaikissa toimintamallin käyttöön ottaneissa sosiaali- ja terveyskeskuksissa yhden vuoden lääkäreiden ja hoitajien COC-indeksi 0,5 tai parempi. Hoidon jatkuvuuden toteutumista voidaan mitata myös erikoissairaanhoidon lähetteiden määrällä ja erikoissairaanhoidon kustannuksilla sekä laboratorio kustannuksilla. Hoidon saatavuutta voidaan seurata hoitoonpääsytietojen ja jonotilanteen seurannan avulla.
Häiriökysynnän vähentäminen on yksi hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton tavoitteista. Häiriökysynnän vähenemistä mitataan paljon palvelua käyttävien määrän ja paljon palvelua käyttävien käyntien määrän muutoksella hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton myötä.
Kehittämisen etenemistä seurataan hanketiimissä koostetun seuranta-Excelin avulla. HTA:n laadun kehittymistä voidaan seurata hoitoonpääsytiedojen kirjaantumisen avulla. Moniammatillisen kehittämisen etenemistä seurataan Moniammatillinen yhteistyö sote-keskuksissa-kyselyn avulla.
Tavoitteena on, että hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto parantaa henkilöstö- ja asiakastyytyväisyyttä. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton vaikutuksia henkilöstön työhyvinvointiin seurataan henkilöstölle tehtävien työhyvinvointikyselyjen avulla. Hoidon jatkuvuusmallin vaikutuksia asiakastyytyväisyyteen seurataan organisaation monikanavaisella Roidu asiakaspalautejärjestelmällä.
RRP4 hankkeessa tehtävä hoidon jatkuvuuden kehittämistyö on jatkumoa RRP2 hankkeessa tehdylle kehittämistyölle. RRP4 kehittämisessä hyödynnetään RRP2 hankkeessa luotuja toimintamalleja, verkostoja ja materiaaleja täydentäen ja muokaten niitä tarpeen mukaisesti. Omalääkärien nimeämisen prosessi potilastietojärjestelmään on suunniteltu ja käytössä. Prosessissa on määritellyt vastuutahot jokaiselle vaiheelle väestöjaon käynnistämisestä, tietojärjestelmään liittyviin teknisiin toimenpiteisiin, viestintään sekä käytännön työn organisoitumiseen.
Yksikkötasolla kehittämistyössä ollaan menossa eri vaiheissa. Kehittämistyötä jatketaan siitä vaiheesta, mihin kehittämisessä päästiin RRP2 hankkeen aikana. RRP4 kehittämistyön alussa pidettiin kaikille yksiköille kehittämisen aloituspalaveri, jossa hankkeen työntekijät, yksikön kehittäjät ja - lähijohto yhdessä kävivät läpi kehittämisen tavoitteet, kartoittivat hoidon jatkuvuuden kehittämisen tilanteen ja tekivät alustavaa suunnitelmaa yksikön kehittämistyön kohteista.
Yksiköissä, joissa väestöjakoa ei ole vielä tehty, suunnitellaan väestöjaon toteutus. Kun väestöjako on tehty, kehitetään toimintamalleja tukemaan hoidon jatkuvuutta. Väestöjaon jälkeen toimintamalleja kehitetään niin että aluksi ainakin paljon palveluja tarvitsevien ja monisairaiden kiireetön sairaanhoito ohjautuu omalääkärille. Myös omahoitajien nimeämistä väestölle edistetään, ohjautumista omahoitajille kehitetään ja omahoitajien osaamista laajennetaan. Omahoitajien työnkuvaa asiantuntijahoitajana lähdetään kehittämään osana Pohteen hoitotyön uramallia, jossa määritellään tarvittava osaamisen taso ja tarvittavat koulutukset. Omalääkäri-omahoitaja työpareja nimetään. Työpari vastaa yhdessä samasta väestöstä. Työparien yhteistyötä kehitetään tukemaan hoidon jatkuvuutta. Moniammatillista yhteistyötä kehitetään osana hoidon jatkuvuuden kehittämistyötä.
Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen. Kehittämistyön etenemistä tuetaan hankkeen tuottamalla materiaalilla ja hankkeen koordinoimalla työpaja- ja verkostotyöskentelyllä. Hankkeen projektisuunnittelijoiden vetämien kuukausipalaverien avulla tuetaan, seurataan ja arvioidaan kehittämisen etenemistä. Kuukausipalavereissa käydään läpi välitavoitteiden toteumaa ja päivitetään suunnitelmaa sekä mietitään ratkaisuja ongelmatilanteisiin. Kehittämiseen kuuluu sekä yksikkötasolla että koko kehittämisosio tasolla myös sidosryhmäyhteistyötä ja viestintää.
Hoidon jatkuvuusmalli koskee hyvin laajaa kohderyhmää, kaikkia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömän vastaanoton asiakkaita. Asiakasryhmä on moninainen ja heillä voi olla erilaisia sairauksia, vaivoja tai ongelmia elämän eri osa-alueilla.
Asiakkaiden kokemuksia ja palautetta saadaan organisaation monikanavaisen asiakaspalautejärjestelmän kautta. Kehittämistä tukevan asiakaspalautteen saamiseksi syksyllä 2024 järjestettiin kaikissa Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa tehostettu asiakaspalautteen keräysjakso.
RRP4 hankkeessa tehtävä kehittämistyö on jatkumoa RRP2 hankkeessa tehdylle kehittämiselle. RRP4 kehittämisessä hyödynnetään RRP2 hankkeessa luotuja toimintamalleja, verkostoja ja materiaaleja täydentäen ja muokaten niitä tarpeen mukaisesti. Kehittämistyössä hyödynnetään myös tulevaisuuden sotekeskus- ja RRP 1 -hankkeissa kehitettyjä toimintamalleja. Pohteen hoidon jatkuvuusmalli perustuu STM:n Hoidon jatkuvuusmalli: Omalääkäri 2.0 -selvitykseen.