Keskittymis-ja tarkkaavaisuusoireisille nuorille palvelupolku,Pohjanmaan hvalue,Sujuvat palvelut-valmennus,(RRP, P4,I1)

Nuorten (16-29v) keskittymisen ja tarkkaavaisuuden hoito /tutkimus perustason mielenterveyspalveluihin.  Luodaan yhtenäinen palvelupolku;HTA, varhainen tuki eli keskittymishäiriön ohjattu omahoito sekä tutkimus- ja lääkeseuranta.

Toimintaympäristö

ADHD tuen ja tutkimuksen tarve on noussut viime vuosina voimakkaasti.   Hyvinvointialueellaamme nuorten tutkimus on keskitetty  suurimmalta osalta erikoisairaanhoitoon.  Pahimmillaan jonotusaika ADHD tutkimuskiin oli noin 2 vuotta., jonka aikana ei ollut tarjota muuta tukea.  Alueellamme on erilaiset hoitopolut ja epäselvät toimintamallit. Palvelut koettiin pirstaleisiksi niin asiakkaiden kun myös ammattilaisten näkökulmasta.

 13–19-vuotiaiden varhainen tuki oli puutteellisemmin järjestetty. Myös diagnostiikka ja lääkitysten aloittaminen näytti käyvän mutkikkaammaksi sen mukaan, mitä vanhemmista lapsista oli kyse. ( THL: Neurokirjon lasten ja nuorten palvelut hyvinvointialueilla; Riina-Maria Leskelä; 2023) 

Liitteet
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Neuropsykiatristen nuorten tilanne Pohjanmaalla on pandemian vuoksi kärjistynyt.  Hyvinvointialueellaamme nuorten tutkimus on keskitetty  suurimmalta osalta erikoisairaanhoitoon . Hyvinvointialueellamme suurimmalla väestöpohjalla olevalla alueella ( keskinen) yli 16 vuotiaiden ADHD tutkimukset olivat kokonaisuudessa eriskoissairaanhoidossa, jossa jonotilanne pahimmillaan 2 vuotta ( 2023) .

Palveluvalikoima oireileville nuorille ja heidän omaisillensa on vähäistä.   Palveluita ja tukea saadaan usein myöhäisessä vaiheessa. Asiakkailla ei ole selkeää kuvaa omasta hoitopolustaan. Myös ammattilaisilla ei oleyhtenäistä linjaa hoitovastuusta eikä toimintamallista. Tämä tuli selville järjestämästämme webpropol kyselystä.

 

Liitteet
Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

 

  • Nuori tarvitsee tukea, jotta hän voi kohdata arjen haasteet ilman, että tarkkaavaisuus- ja keskittymisongelmat ja niistä aiheutuvat toiminnanohjauksen puutteet estävät hänen kehitystään, opiskeluaan tai sosiaalista elämäänsä . Samaan aikaa pyritään välttämään turhaa diagnosointia.
  • Ammattilaiset tarvitsevat selkeitä toimintamalleja ja koulutusta, jotta he voivat tunnistaa ja hoitaa nuorten tarpeet tehokkaasti varhaisessa vaiheessa. Ammattilaiset tarvitsevat myös selkeän toimintamallin vastuusta ja rooleista hoitoketjusssa. 
  • Organisaatiot tarvitsevat yhteistyötä ja integraatiota, jotta palvelut ovat sujuvia ja tavoitettavia kaikille nuorille, jotka tarvitsevat apua. Organisaation on kyettävä tarjoamaan yhdenvertaiset palvelut koko hyvinvointialueella.  Palvelut tulevat olla helposti saavutettavissa ja painopiste perustasolla. Palveluiden oltava myös kustannustehokkaita. Pyritään tarjoamaan pavleuista mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja välttää ns. raskaimpia palveluita. Hoitotakuun toteutuminen. 
  • Yhteiskunta tarvitsee investointeja nuorten hyvinvointiin, jotta pitkäaikaiset yhteiskunnalliset ja taloudelliset hyödyt voivat realisoitua. Hoitamattoman ADHD vaikutukset lastensuojeluun, työttömyyteen, mielnterveysongelmiin ja päihdeongelmiin on todettu. 
Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Toimintamallia on lähdetty kehittämään THL sujuvat palvelut läpimurto valmennuksessa ; RRP hankkeen Prima Botnia- hyvinvoiva Pohjanmaan ; nepsy työpaketin luotsaamana: Hoitopolku oli ensin rakennettu keskiselle alueella tilanteen akutisoituessa pitkän jonotilanteen jälkeen: Läpimurto valmennuksessa pyrimme yhtenäistämään ja juurruttamaan mallin koko hyvinvointalueelle. 

Kehittäjäjoukko koostuu psykologista pohjoiselta alueelta, osastonhoitaja opiskeluterveydenhuollosta, hankekoordinaattori, projektipäällikkö sekä sairaanhoitaja eteläiseltä alueelta. Omistajana on Psykososiaalisten palveluiden päällikkö. 

Liitteet
Tavoiteltu muutos
  • Asiakas saa varhaisessa vaiheessa tukea;1- 14pv kuluessa ensijäsennykseen huolen synnyttyä. Ensijäsennyksen jälkeen asiakkaalle aloitetaan keskittymisen ohjattu omahoito. Mikäli yhteisesti määritetyt tutkimuskriteerit täyttyvät ja OOH ei ole tuonut toimintakykyyn toivottua kehitystä, aloitetaan ADHD tutkimusvaihe.
  •  Asiakas on tietoinen omasta hoitopolustaan, jotta hän kykenee sitoutumaan omaan hoitoonsa. Palvelupolku kuvattu ja esitetty. Käyttöön otetaan kesällä 2025 myös digihoitopolku.
  • Asiakas saa tarvitsemansa tuen ja tutkimuksen  sujuvasti, mikä edelyttää, että palvelut ovat tuotu perustason mielenterveyspalveluihin,  ja kaikilla ammattilaisilla on osaaminen ohjattuun omahoitoon sekä ADHD tutkimuksen tekoon. 
  • Ammattilaiset tietoisia  toimintamallista sekä vastuujaosta.  Toimintamalli on juurrutettu ja kuvattu.
  • Erikoissairaanhoidon kuormittavuuden vähentäminen
Liitteet
Muutoksen mittaaminen

 

  •  Seurataan  ohjatun omahoidon vaikuttavuutta ( kuinka moni saa tarvitsemansa tuen ohjatulla omahoidolla ).Tavoitteena 30 % asiakkaista hyötyy ohjattusta omahoidosta. 
  • Seurataan keskittymishäiriön ohjatun omahoidon käyttöastetta ( Forms),toimenpidekoodit otettu käyttöön 3/2025. tavoitteena ohjatun omahoidon käyttöasteen nousu aluiella joilla ei aiemmin käytössä. 
  • Esimiehet tarkistavat henkilöstön  osaamisen yksiköissään, tavoite 100 % niin ohjatussa omahoidossa kun myös ADHD tutkimuksen  osaamisessa.

    Digihoitopolun käyttöönotto pilottina 6/25 jonka myötä toimintakayvyn muutosta WHODAS, SOFAS mittareilla, sekä oirepisteiden muutos ADHD-RS

     

  • Opinnäytetyönä tehtävä henkilöstön näkökannalta vaikuttavuudesta ja prosessin käyttöönotosta laadullinen tutkimus
Liitteet
Toteutussuunnitelma
  •  Luodaan selkeä hoitopolku ensiijäsennyksestä,varhaiseen tukeen ja mikäli ei tällä toivottua hyötyä , niin ADHD tutkimus ja lääkeseuranta perustasolla toteutettavaksi. Prosessin kuvaus ja juurruttaminen .
  • Johdon sitouttaminen uuteen toimintamalliin
  • Huomioidaan rajapinnat,sekä kaikki prosessiin osallsituvat toimijat ja yksiköt. Selkeät toimintakuvat ja ohjeet asikkaiiden siirtymiseen 
  • Määritettävä yhtenäiset käypä hoidon mukaiset  tutkimuskriteerit, kirjaamiskäytenteet sekä toimenpidekoodit. 
  • Koulutetaan koko hyvinvointialueen  psykososiaalisen keskuksen ( etelä , pohjoinen ja keskinen) henkilöstö DIVA haastattelun tekemiseen, sekä ADHD tutkimuksen tekoon.  Koulutetaan koko hoitohenkilöstö Ohjattuun omahoitoon , myös opiskeluterveydenhuolto. 
  • Tuetaan henkilöstöä prosessissa: mentori apuna 6 kk ajan, työvälineiden kehittäminen ja ohjeiden / käytänteiden kokoaminen  helposti saavutettavaksi, koulutukset, konsultointiapu
  • Mittareiden määritys sekä toimintamallin toimivuudesta että vaikuttavuudesta
  • Ohjatun omahoidon vakiinnuttaminen koko alueelle , koulutukset ja jatkuva seuranta tuen tarpeesta

     

     

     

 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat 16–29-vuotiaat nuoret, jotka asuvat Pohjanmaan hyvinvointtalueella ja joilla on keskittymis- ja tarkkaavaisuushaasteita. Tämä ryhmä sisältää ADHD:stä tai muista tarkkaavaisuushäiriöistä kärsiviä nuoria, joiden arki ja toimintakyky voivat olla haasteiden vuoksi rajoittuneita.

Keväällä 2024 toteutetussa asiakaskyselyssä, johon vastasivat sekä nuoret että heidän vanhempansa, kartoitettiin nykyisten palveluiden tilaa ja kehittämistarpeita. Kyselyn tulokset osoittivat selkeitä kehityskohteita: hoitoon pääsy koetaan vaikeaksi, tarjolla oleva tuki ei vastaa tarpeita, ja palvelut ovat hajanaisia ja heikosti yhteensovittuja. Lisäksi ammattilaisten välinen yhteistyö on riittämätöntä, mikä vaikeuttaa kokonaisvaltaisen tuen saamista.

Asiakkailta saadun palautteen mukaan pitkät odotusajat palveluihin ja tiedon saatavuuden puutteellisuus olivat merkittäviä ongelmia. Tieto esimerkiksi saatavilla olevista palveluista ei ollut helposti löydettävissä, mikä heikensi palveluiden saavutettavuutta.

Kehittäjätiimiin kuuluu myös asiakasedustaja, joka tuo tiimiin arvokasta asiantuntemusta ja edistää kehitystyötä asiakkaiden todellisten tarpeiden ja toimintaympäristön ymmärtämiseksi.

Ratkaisun perusidea

Yhdenmukainen palvelupolku yli 16 vuotiaalle keskittymishäiriöiselle perustason mielenterveyspalveluissa yhteistyössä opiskeluterveydenhuollon kanssa.: Palvelupolkuun sisältyy varhainen tuki( Keskittymishäiriön ohjattu omahoito) ja tarvittaessa ADHD tutkimus ja lääkeseuranta.  Tavoitteena yhdenmukaisuus, saavutettavuus perustasolla, varhainen  tuki, ja laadukas tutkimusprosessi koko hyvinvointialueella

Liitteet
Kuva
kirjoittetuu lähtötilanne, kuvana uusi palvelupolku ja kirjoitettu tulokset
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

 

  • Palvelupolun kehittämiseen osallistettu henkilöstöä. 
  • Johdon sitouttaminen ( Ohry) 
  • Rajapintojen ja eri toimijoiden määrittäminen. Toimintamallin kuvaaminen ( prosessin ).
  •  Tarvittavan osaamisen tarjoaminen ja ylläpitäminen ( ohjattu omahoito; Diva koulutus, tutkimusprosessi)  Yhteistyössä ammattikorkeakoulun kanssa toteutetaan nepsy osaamisen verkkokoulutus hvyinvointalueen henkilöstölle. 
  •  Henkilöstö tuki: ensimmäisen 6 kk aikana mukana mentori tukemassa prosessia ja substanssityötä. Henkilöstölle kehittämispäivä prosesssin alussa ja noin vuoden päästä käyttöönotosta.. 
  • Määritelty yhtenäiset tutkimuskriteerit, kirjaamiskäytänteet ja toimenpidekoodit: Näistä luotu myös ohjeistukset kaikkien tietoon. 
  • Vaikuttavuuden seurantaa kehitetty  mittarit ja niiden data henkilöstön tietoon. Yhteinen teams alusta johon koottu tarvittavat työvälineet. Viikottaiset konsultaatio tiimit.  
  • Toimintamallin käyttöönotossa tarvittavat työvälineet, koulutukset, mentorin kustannukset tulleet hankkeelta. 

     

  • Viestintä organisaation ulkopuolisille tahoille
  • Mittarit ja raja-arvot joilla tulevaisuudessa mitataan palvelupolun toimivuutta. Sekä vastuuhenkilöt mittarien ja sovittujen toimenpiteiden toteutuksesta määritetty. Suositeltu henkilöstölle työnohajusta substanssiosaamisesta edelleen. 
Vinkit toimintamallin soveltajille

Alkutilanteen kartoittaminen tärkeää,määritettävä mihin halutaan muutosta  ja mistä haasteet johtuvat,muutostarpeen ja ongelmien tunnistaminen.

Henkilöstön mukaanotto ja osaamisen varmistaminen ja muutoksessa tukeminen. Oman kokemuksemme perusteella henkilöstön tukeminen ja osaamisen varmistaminen olisi tullut vielä oikea-aikaisempaa ja varhaisemmassa vaiheessa. Osaa menetelmä koulutuksista  ( Diva haastattelu) ei ole saatavilla ruotsinkielisenä, joten kokosimme koulutuksen sisällön itse.

Hyvinvointialueen eri yksiköiden toiminnan ja resurssien ymmärtäminen, eli lähtötilanne selville. Hyvinvointialueen sisällä on erilaisia rakenteita ja eri yksiköt ovat erilailla resurssoitu. Pohjoisen alueella  hoidontarpeen arvionti ja tutkimus on psykologi vetoista, jolloin lääkeseurantaa ei voida toteuttaa palvelupolun mukaisesti, Pohjoisessa ei myöskään ole perustason palveluissa psykiatria vaan  diagnoosia ja lääkehoidon aloitusta  varten asiakas siirtyy esh:n asiakkuuteen. 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä
  • Palvelut ovat siiretty Terapiat etulinjaan hoidon porrasteisuus mallin mukaisesti perustason mielenterveyspalveluihin.
  • Asiakkaiden hoidon saatavuus ja saavutettavuus on madaltanut. 
  • Hoitoon pääsyyn ei tarvita lähetettä. 
  • Palvelupolku alkaa hoidon tarpeeen arvioinnilla jossa hyväksi käytettän terapianavigaattoria ja näin olleen saada ohjattua oikean palvelunpiiriin heti.
  • Palvelut alkaa varhaisella tuella eli keskittymishäiriön ohjatun omahoidolla. 
  • Hypoteesina kehittämiselle on aiemmin alueellaamme olleessa kahden vuoden jonossa odottaa suuri osa asiakkaat tutkimukseen pääsyä jotka eivät oikeasti sitä tarvitsisi. Nykyisen mallin mukaan hoitoon hakeutuvista ainoastaan 42  %  eteni ADHD tutkimuksiin. 
  •  selkeä palvelupolku auttaa asiakasta ja ammattilaista sitoutumaan hoitoon.
  •  Palvelut eivät ole pirstoutununeita.
  •  Häiriökysyntä vähentynyt ja varhaisella tuki ja hoidon saavutettavuus perustasolla on kustannustehokasta niin organisaation, asiakkaan  näkökannalta.
  • Palvelupolku ei ole tässä ajassa saatu yhtenäiseksi koko hyvinvointialueen osalta, koska pohjoisella alueella on erilainen rakenne ja erilailla resurssoitu perustason mielenterveyspalvelut. Mutta on saavutettu yhteinen tahtotila, ja resurssien tarkistus meneillään. Ylempijohto tietoinen haasteista. 
  • Digihoitopolku pilotoidaan palvelupolun mukaisesti koko hyvinvointialueella 1.6 lähtien
Liitteet