Miun aktiivinen arki kuntoutusjakso ja kotihoidon ja terapiapalvelujen yhteistyön toimintamalli
Mallissa kuvataan kotihoidon ja terapiapalvelujen yhteistyössä tuottaman säännöllisessä kotihoidossa olevan asiakkaan kuntoutusjakso toteutumista sekä toiminnan laadun varmistamisen työkalua yhteensovittavan johtamisen tukena.
Pohjois-Karjalan terveys- ja sosiaalipalvelun eli Siun Soten vuosien 2021–2023 painopisteinä ovat kotona asumista edistävien palvelujen ja rakenteiden vahvistaminen.- Siun sotessa 75-vuotta täyttäneistä tällä hetkellä kotona asuu 91,8%. Kuntakohtainen vaihtelu on 89,2% -94,3%välillä. Väestön ikääntyminen lisää palvelujen tarvetta.
Siun Sotessa on kehitetty moniammatillista kotikuntoutusta ikäihmisten palvelujen ja kuntoutuksen yhteistyönä Siun Soten perustamisesta 2017 lähtien, jolloin kotikuntoutukseen palkattiin lisää terapeutteja kattamaan alueellista tarvetta. Kotikuntoutuksen terapeutit ovat terapiapalvelun (kuntoutuksen) työntekijöitä. Terapeutit muodostava alueellisia kotikuntoutuksen moniammatillisia tiimejä koko hyvinvointialueelle. Tiimit toteuttavat omalla alueellaan kaikkia kotikuntoutuksen toimintamalleja.
AVOT- hankkeen aikana (2017-2018) kehitettiin kotihoitoon Miun aktiivinen arki -toimintamalli, jossa lisättiin kotihoidon työntekijöiden asiakkaiden toimintakykyä tukevia toimia ja näin asiakkaiden itsenäistä pärjäämistä omassa kodissaan. Toiminnassa hyödynnettiin moniammatillista toimintatapaa, jossa terapeutit tarvittaessa antoivat ammatillista tukea kotihoidon työntekijöille. Samaan aikaan kotihoidossa otetiin käyttöön kotihoidon arviointijakso, jossa kotikuntoutuksen terapeutit olivat suunnitellusti mukana. Kotihoidon asiakkuuksien lisäksi kotikuntoutusta tarjotaan terapiapalvelujen kotikuntoutustiimien toimesta asiakkaille, jotka eivät ole säännöllisten palvelujen piirissä (monialainen kotikuntoutus).
Siun soten arvoja ovat alueellinen yhdenvertaisuus ja asiakaslähtöisyys. Kotikuntoutusta koskevassa nykytilan selvityksessä havaittiin alueellisia ja yksikkökohtaisia eroja kotikuntoutuksen toimintamallien toteutumisessa. Myöskään Siun soten palvelustrategiaan on kirjattu palvelulupaus: Oikea palvelu, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa ei iäkkäiden kohdalla aina toteudu. Toiminnassa on huomattu, että toimintakyvyn muutoksiin reagoidaan liian myöhään ja kuntoutusta lähdetään suunnittelemaan vasta kun palvelujen tarve on jo ilmeinen. Ikäihmisten palveluissa syntyikin tarve säännöllisen kotihoidon asiakkaan intensiivisen kuntoutusjakson mallintamisesta.
Uudet toimintamallit ja henkilöstössä tapahtuvat jatkuvat vaihdokset haastavat toiminnan laadun säilymistä. Tarvittiin ja tarvitaan keinoa, jolla toimintamallien toteutumista ja laatua ja laadun säilymistä voidaan säännöllisesti pysähtyä arvioimaa niin työntekijöiden kun esimiesten taholta ja tarvittaessa tehdä muutoksia ja laatia kehittämisen tavoitteita yhteisen arvioinnin pohjalta.
Toimintamallin tavoitteena on tehostaa kotihoidossa olevien asiakkaiden kuntoutustarpeen tunnistamista ja resurssien kohdistamista vaikuttavuuden näkökulmasta oikein hyödyntämällä RAI arviointimenetelmää. Yhteensovittavalla johtamismallilla ja siihen sisältyvällä itsearviointilomakkeella on tavoitteena lisätä moniammatillista yhteistyötä ja varmistaa, että kotikuntoutus toteutuu tasavertaisesti ja laadukkaasti koko Siun Soten alueella.
Lisäksi Miun aktiivinen arki kuntoutuksen toimintamallilla pyritään siirtämään säännöllisen kotihoidon asiakkaiden asumispalvelujen tarvetta. Jo muutaman kuukauden viivästyksellä saavutetaan laskelmien mukaan merkittävää taloudellista säästöä.
Tavoitteena on, että Miun aktiivinen arki- kuntoutusjakso toimintamalli olisi käynnistynyt jokaisessa kotihoitoyksikössä vuoden 2023 aikana. Työntekijöiden kokemuksia toimintamallista kysytään/kysyttiin syksyn aikana Itsearviointilomakkeella, joka käydään/käytiin läpi päälliköiden vetämän vuosittaisen keskustelukierroksen aikana. Asiakastasolla vaikuttavuus tulee näkyviin toistettujen toimintakyky RAI arviointien perusteella.
Vaikka Siun sotessa on kotikuntoutusta toteutettu hyvässä yhteistyössä terapiapalvelun ja kotihoidon kanssa jo pitkään, yhteinen ymmärrys siitä, milloin asiakas tarvitsee tai hyötyy intensiivisestä kuntoutuksesta, on ollut kotikuntoutuksen terapeuteilta saadun viestin mukaan ajoittain haasteellista. Yleensä kuntoutusta on pyydetty liian myöhään ja asiakkaalta on puuttunut edellytykset aktiiviseen osallistumiseen. RAI arvioinnin toivottiin tuovan apua tunnistamiseen.
Toimintamallin kehittämiseen ja arviointiin osallistui neljä kotihoitoyksikköä ja sen alueen kotikuntoutustiimi, joissa siihen mennessä oli RAI arviointeja tehty eniten. Alustava toimintamalli ehdotus laadittiin jo muualta valtakunnasta saatujen kokemusten ja vaikuttavuus tietojen pohjalta. Pilotti yksiköt lähtivät toteuttamaan ehdotettua mallia syksyllä 2022. Pilotissa mukana olevien yksiköiden kanssa pidettiin 1x kuukaudessa yhteispalaveri etäyhteyksin, jossa yksiköt pystyivät jakamaan kokemuksia ja onnistumisia keskenään. Lopullinen toimintamalli koottiin näiden kokemusten pohjalta.
Kuntoutusjakson sisällön ja tavoitteen asettelussa asiakkaan ottaminen mukaan oli keskeisessä roolissa, jota tuki toimintamallissa asiakkaan luota löytyvä arjentoimintasuunnitelma. Jaksojen lopussa työntekijät kyselivät asiakkaiden kokemuksia jaksosta. Työntekijät kokivat, että kotoa löytyvä suunnitelma koettiin pilottien aikana hyväksi myös omaisiin suunnatussa viestinnässä.
Johtamisen tueksi kehitettyyn itsearviointilomakkeen pilotointiin osallistui muutama kotihoitoyksikkö ja erillisiä työntekijöitä. Näin syntynyttä lomaketta testattiin myöhemmin kaikissa kotihoitoyksiköissä syksyllä 2022. Lomakkeen toimivuudesta tehtiin kysely koko henkilöstölle. Itsearviointilomakkeessa on hyödynnetty Satu Niskasen Arkikuntoutuksen tarkistuslistaa(Niskanen Satu; Voimin oy, Arkikuntoutuksen toteutumisen tarkistuslista- lomake, 14.12.2020 (Profession etäkoulutus: Asiakaslähtöinen ja vaikuttava kotikuntoutus, 2.9.2021) ja täydennetty sitä terapiapalvelujen ja kotihoidon omien tavoitteiden ja toimien kohdilla.