Miun aktiivinen arki kuntoutusjakso ja kotihoidon ja terapiapalvelujen yhteistyön toimintamalli
Mallissa kuvataan kotihoidon ja terapiapalvelujen yhteistyössä tuottaman säännöllisessä kotihoidossa olevan asiakkaan kuntoutusjakso toteutumista sekä toiminnan laadun varmistamisen työkalua yhteensovittavan johtamisen tukena.
Toimintamallin nimi
Mallissa kuvataan kotihoidon ja terapiapalvelujen yhteistyössä tuottaman säännöllisessä kotihoidossa olevan asiakkaan kuntoutusjakso toteutumista sekä toiminnan laadun varmistamisen työkalua yhteensovittavan johtamisen tukena.
Miun aktiivinen arki kuntoutusjaksossa on kyse säännöllisessä kotihoidossa olevalla asiakkaalle suunnattu 4-12vk kestävä intensiivinen arkikuntoutukseen pohjautuva moniammatillisesti toteutettu kuntoutusjakso, jossa tunnistamisen päävastuu on kotihoidolla ja suunnittelun ja toteutuksen päävastuu on kuntoutuksen ammattilaisella. Kuntoutustarpeen tunnistamisessa hyödynnetään RAI arviointimenetelmää omahoitajan tunnistamisen tukena. Kuntoutujan omat tavoitteet ja jokaisen asiakkaan kanssa toimijan vastuut kirjataan asiakkaan luota löytyvään arjentoimintasuunnitelmaan. Suunnitelma toimii samalla viestikanavana ja yhteistyökanavana omaisiin. Toimintamalliin on kirjattu viikoittaiset moniammatilliset seurantapalaverit ( SEPA -palaverit) sekä loppuun loppuarviointi, jatkosuunnitelman tekeminen ja vaikuttavuuden arviointi, joissa hyödynnetään RAI:n lisäksi sovittuja toimintakyky mittareita.
Uuden toimintamallin jalkautus ja henkilöstön jatkuva muuttuminen haastaa toiminnan johtamista. Moniammatillisen yhteistyön ja toimintamallien toteutumisen arviointiin kehitetty Itsearviointilomakkeesta toivotaan työkalua laadun vakioimisen johtamiseen. Lomakkeen avulla kotihoidon työntekijät ja kotikuntoutuksen terapeutit keskustellen pohtivat toimintamallien toteutumista ja moniammatillista yhteistyötä sovittujen käytäntöjen valossa. Pisteytetty lomake antaa suuntaa toiminnan tasosta ja nostaa esiin kehittämisen kohteita, jotka työntekijät itse asettavat toiminnalleen. Ennakolta täytetty lomake käydään läpi 1x vuodessa jokaisen kotihoitoyksikön kanssa päälliköiden (kotihoidon ja terapiapalvelujen) vetämässä palaverissa. Lomaketta voidaan halutessa käyttää myös yksikön palkitsemisen perusteena.
Pohjois-Karjalan terveys- ja sosiaalipalvelun eli Siun Soten vuosien 2021–2023 painopisteinä ovat kotona asumista edistävien palvelujen ja rakenteiden vahvistaminen.- Siun sotessa 75-vuotta täyttäneistä tällä hetkellä kotona asuu 91,8%. Kuntakohtainen vaihtelu on 89,2% -94,3%välillä. Väestön ikääntyminen lisää palvelujen tarvetta.
Siun Sotessa on kehitetty moniammatillista kotikuntoutusta ikäihmisten palvelujen ja kuntoutuksen yhteistyönä Siun Soten perustamisesta 2017 lähtien, jolloin kotikuntoutukseen palkattiin lisää terapeutteja kattamaan alueellista tarvetta. Kotikuntoutuksen terapeutit ovat terapiapalvelun (kuntoutuksen) työntekijöitä. Terapeutit muodostava alueellisia kotikuntoutuksen moniammatillisia tiimejä koko hyvinvointialueelle. Tiimit toteuttavat omalla alueellaan kaikkia kotikuntoutuksen toimintamalleja.
AVOT- hankkeen aikana (2017-2018) kehitettiin kotihoitoon Miun aktiivinen arki -toimintamalli, jossa lisättiin kotihoidon työntekijöiden asiakkaiden toimintakykyä tukevia toimia ja näin asiakkaiden itsenäistä pärjäämistä omassa kodissaan. Toiminnassa hyödynnettiin moniammatillista toimintatapaa, jossa terapeutit tarvittaessa antoivat ammatillista tukea kotihoidon työntekijöille. Samaan aikaan kotihoidossa otetiin käyttöön kotihoidon arviointijakso, jossa kotikuntoutuksen terapeutit olivat suunnitellusti mukana. Kotihoidon asiakkuuksien lisäksi kotikuntoutusta tarjotaan terapiapalvelujen kotikuntoutustiimien toimesta asiakkaille, jotka eivät ole säännöllisten palvelujen piirissä (monialainen kotikuntoutus).
Siun soten arvoja ovat alueellinen yhdenvertaisuus ja asiakaslähtöisyys. Kotikuntoutusta koskevassa nykytilan selvityksessä havaittiin alueellisia ja yksikkökohtaisia eroja kotikuntoutuksen toimintamallien toteutumisessa. Myöskään Siun soten palvelustrategiaan on kirjattu palvelulupaus: Oikea palvelu, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa ei iäkkäiden kohdalla aina toteudu. Toiminnassa on huomattu, että toimintakyvyn muutoksiin reagoidaan liian myöhään ja kuntoutusta lähdetään suunnittelemaan vasta kun palvelujen tarve on jo ilmeinen. Ikäihmisten palveluissa syntyikin tarve säännöllisen kotihoidon asiakkaan intensiivisen kuntoutusjakson mallintamisesta.
Uudet toimintamallit ja henkilöstössä tapahtuvat jatkuvat vaihdokset haastavat toiminnan laadun säilymistä. Tarvittiin ja tarvitaan keinoa, jolla toimintamallien toteutumista ja laatua ja laadun säilymistä voidaan säännöllisesti pysähtyä arvioimaa niin työntekijöiden kun esimiesten taholta ja tarvittaessa tehdä muutoksia ja laatia kehittämisen tavoitteita yhteisen arvioinnin pohjalta.
Vaikka Siun sotessa on kotikuntoutusta toteutettu hyvässä yhteistyössä terapiapalvelun ja kotihoidon kanssa jo pitkään, yhteinen ymmärrys siitä, milloin asiakas tarvitsee tai hyötyy intensiivisestä kuntoutuksesta, on ollut kotikuntoutuksen terapeuteilta saadun viestin mukaan ajoittain haasteellista. Yleensä kuntoutusta on pyydetty liian myöhään ja asiakkaalta on puuttunut edellytykset aktiiviseen osallistumiseen. RAI arvioinnin toivottiin tuovan apua tunnistamiseen.
Toimintamallin kehittämiseen ja arviointiin osallistui neljä kotihoitoyksikköä ja sen alueen kotikuntoutustiimi, joissa siihen mennessä oli RAI arviointeja tehty eniten. Alustava toimintamalli ehdotus laadittiin jo muualta valtakunnasta saatujen kokemusten ja vaikuttavuus tietojen pohjalta. Pilotti yksiköt lähtivät toteuttamaan ehdotettua mallia syksyllä 2022. Pilotissa mukana olevien yksiköiden kanssa pidettiin 1x kuukaudessa yhteispalaveri etäyhteyksin, jossa yksiköt pystyivät jakamaan kokemuksia ja onnistumisia keskenään. Lopullinen toimintamalli koottiin näiden kokemusten pohjalta.
Kuntoutusjakson sisällön ja tavoitteen asettelussa asiakkaan ottaminen mukaan oli keskeisessä roolissa, jota tuki toimintamallissa asiakkaan luota löytyvä arjentoimintasuunnitelma. Jaksojen lopussa työntekijät kyselivät asiakkaiden kokemuksia jaksosta. Työntekijät kokivat, että kotoa löytyvä suunnitelma koettiin pilottien aikana hyväksi myös omaisiin suunnatussa viestinnässä.
Johtamisen tueksi kehitettyyn itsearviointilomakkeen pilotointiin osallistui muutama kotihoitoyksikkö ja erillisiä työntekijöitä. Näin syntynyttä lomaketta testattiin myöhemmin kaikissa kotihoitoyksiköissä syksyllä 2022. Lomakkeen toimivuudesta tehtiin kysely koko henkilöstölle. Itsearviointilomakkeessa on hyödynnetty Satu Niskasen Arkikuntoutuksen tarkistuslistaa(Niskanen Satu; Voimin oy, Arkikuntoutuksen toteutumisen tarkistuslista- lomake, 14.12.2020 (Profession etäkoulutus: Asiakaslähtöinen ja vaikuttava kotikuntoutus, 2.9.2021) ja täydennetty sitä terapiapalvelujen ja kotihoidon omien tavoitteiden ja toimien kohdilla.
RAI ymmärryksen lisäämiseksi kuntoutuksessa, kotikuntoutuksen ja osastojen terapeutteja koulutettiin RAI arviointimenetelmään hankkeen toimesta aikaisemmin kuin organisaation käyttöönottosuunnitelmaan oli alun perin suunniteltu. Malliin on sisään kirjoitettu myös yhteiskäynti, joka voi toteutua joko RAI arvioinnin kautta tai erillisenä yhteiskäyntinä. Jotta RAI arviointimenetelmän avulla opitaan tunnistamaan kuntoutuksesta hyötyvät säännöllisen kotihoidon asiakkaat vaatii se osaamisen vahvistamista. Osaaminen syntyy koulutuksen lisäksi tekemällä. Vaikka terapeutit eivät varsinaisesti tee arviointeja (vain lukuoikeudet), yhdessä arviointien tulkitseminen lisää osaamista ja helpottaa kotihoidon henkilöstön menetelmän käyttöön ottamista. RAI:n käyttöön ottaminen on ollut haasteellista, mutta kuten yhden pilotti kotihoidon yksikön esihenkilö sanoi, että tärkeintä on päätös ottaa menetelmä käyttöön ja seurata, että näin tapahtuu.
Uuden toimintamallin jalkauttaminen edellyttää yhteistyötä ja yhteensovittavaa johtamista ja vakioitua johtamisen rakennetta. Hankkeen aikana lähdettiin tarkentamaan yhteensovittavan johtamisen toimintamallia, jossa itsearviointilomake ja sen käyttöön liittyvä prosessi oli yksi osa.
Hankkeen aikana johtamisen toimintamalliin on eri johtamistasojen vuorovaikutukselle on sovittu vakioidut palaverikäytännöt niin päällikkö, esihenkilö kuin työntekijätasolle. Toiminnan ja laadun seurantaan on sovittu yhteisiä mittareita. Toimialueella on myös omia mittareita. Lisäksi työntekijätasolle on sovittu tietyt toimintaa ohjaavat mittarit. Tuloksia seurataan ja käydään läpi henkilöstön kanssa säännöllisesti.
Syksyllä käydyn itsearviointikierroksen perusteella, toimintamallin jalkautumisessa on ollut haasteita. RAI arviointeja ei vielä osata hyödyntää kuntoutustarpeen tunnistamisessa ja se vaatii vielä osaamisen varmistamista. Käynnistyessään kuntoutusjakso tuottaa asiakkaan toimintakyvyn muutosta ja siirtää parhaimmillaan raskaampia palveluja. Arviointikierros osoitti, että uuden käytännön käyttöönottaminen edellyttää systemaattista johtamista ja sovituista käytännöistä muistuttelua. Niissä yksiköissä, jossa esihenkilöt ovat olleet aktiivisia, myös toimintamallin käyttö on käynnistynyt suunnitellusti. Itsearviointilomake ja kerran vuoteen käytävät yhteiskeskustelut tulevat jäämään käytäntöön. Syksyllä 2023 käyty kierros auttoi löytämään kehittämisen kohteet, joihin toimialueella on jatkossa vastattava.
Kansikuva
