Monipalveluprosessin juurruttaminen, Keski-Pohjanmaan HVA, RRP, P4, I1
Kehitetty paljon palveluita tarvitsevalle asiakkaalle geneerinen toimintamalli hyvinvointialueelle, joka juurrutetaan ammattilaisten omaksi työotteeksi. Yhdenvertainen ja sujuva palveluketju ihmisen tueksi arkeen ja peruspalveluiden vahvistaminen.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella asukasluku on noin 68 000, josta 8% on paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita. Tämä asiakasryhmä on pieni, mutta kuluttaa lähes 80% hyvinvointialueen resursseista ja kustannuksista. Tämän asiakasryhmän systemaattinen haltuunotto toisi toimintaan kustannustehokkuutta. Hyvinvointialueen strategiaan asiakasryhmän palveluiden kehittäminen on linjattu keskeiseksi tekijäksi. Esim: Oulussa 10 % asiakkaista aiheutti kokonaisuudessaan 243 miljoonan kustannukset, kun vastaavasti loput 90 % käytti sote-kuluista vain 57,2 miljoonaa euroa.
Sosiaali- ja terveyspalveluita kehitettäessä paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden toimintaympäristö on monivaiheinen ja monimuotoinen. Tällaisessa ympäristössä on otettava huomioon useita tekijöitä, jotka vaikuttavat asiakkaiden tarpeisiin, tarjoamiinsa palveluihin sekä palveluiden saatavuuteen ja laatuun. Palveluiden tarjoaminen edellyttää usein useiden eri alojen asiantuntijoiden yhteistyötä, kuten sosiaalityöntekijöiden, lääkärien, psykologien ja fysioterapeuttien yhteistyötä. Asiakkaat saattavat tarvita apua useilla eri osa-alueilla, kuten mielenterveydessä, fyysisessä terveydessä ja sosiaalisissa suhteissa. Erityisesti paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat kärsivät järjestelmän pirstaloituneisuudesta ja sen aiheuttamasta hoidon ja palvelun jatkuvuuden puutteesta
Paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat voivat olla esimerkiksi pitkäaikaissairaita, vammaisia, ikäihmisiä tai muita erityistarpeisia henkilöitä. Heidän tarpeensa ovat usein monimuotoisia ja vaihtelevat yksilöllisesti, mikä tarkoittaa, että palveluiden kehittämisessä on tärkeää ymmärtää näiden asiakkaiden erityiset tarpeet ja haasteet. Palveluiden on oltava kohdennettuja ja helposti saavutettavissa. Tämä voi tarkoittaa, että palvelupisteet sijaitsevat lähellä asiakkaita tai että digitaalisia palveluita kehitetään paremmin vastaamaan asiakkaiden tarpeita.
Asiakkaiden osallistaminen palveluiden suunnitteluun ja kehittämiseen on tärkeää. Heidän näkemyksensä ja kokemuksensa voivat auttaa varmistamaan, että palvelut ovat käytännöllisiä ja tehokkaita. Toimintaympäristössä korostuu myös eri toimijoiden, kuten järjestöjen, kunnallisten ja valtiollisten tahojen sekä yksityisen sektorin yhteistyö. Tällainen verkostoituminen voi parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua.
Taloudelliset ja inhimilliset resurssit vaikuttavat merkittävästi siihen, kuinka hyvin palveluita voidaan tarjota. Tämä koskee sekä rahoitusta että henkilöstön saatavuutta ja koulutusta. Paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat saattavat kohdata erilaisia esteitä, kuten taloudellisia haasteita, kulkuyhteyksien puutteita tai byrokraattisia esteitä, jotka vaikeuttavat palveluiden saamista.
Yhteenvetona voidaan sanoa, että paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden toimintaympäristössä on otettava huomioon monia tekijöitä. Tarvitaan joustavia, asiakaslähtöisiä ja integroituja palveluja, jotka vastaavat asiakkaiden moninaisiin ja muuttuvien tarpeisiin.
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö Suomessa perustuu lainsäädäntöön, joka määrittelee toimijoiden roolit, vastuut ja yhteistyön periaatteet. Laki sosiaali- ja terveydenhuollosta, kuten Sosiaalihuoltolaki ja Terveydenhuoltolaki, antaa puitteet eri palvelujen tarjoamiselle ja yhteistyölle, mutta samalla se voi myös asettaa haasteita. Sosiaali- ja terveydenhuollon välinen yhteistyö on mahdollista ja sen toteuttamista voidaan edistää lainsäädännöllä, joka tukee integraatiota ja tietojenvaihtoa. Toisaalta, lainsäädäntö ja sen tulkinta voivat myös luoda esteitä, jotka vaikeuttavat tehokasta yhteistyötä. Yhteistyön parantamiseksi on tärkeää kehittää lainsäädäntöä, joka tukee näiden kahden sektorin välistä integraatiota ja poistaa tarpeettomia esteitä.
Keski-Pohjanmaan strategiassa asiakas on keskiössä ja sujuvat palvelut ovat asiakkaan tukena arjessa. Kriittiseksi menestystekijäksi on kirjattu moniammatillinen yhteistyö ja palveluiden integraatio. Sote-uudistuksen, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen strategian ja palveluiden kehittämisen näkökulmasta paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden systemaattinen tunnistaminen ja palvelupolun rakentaminen on ajankohtainen asia. Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella ei ole systemaattista tunnistamista asiakkaiden kohdalla käytössä, eikä toimintamallia asiakkaiden ohjaamiseen. Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden kanssa on useiden vuosien ajan tehty kehittämistyötä, mutta sen tulokset eivät näy vielä arjessa.
Kuva
Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden kehittämistyötä on tehty pitkään Soitessa. Eri palvelualoilta olevat esimiehet ovat olleet mukana monialaisessa kehittämisen työryhmässä pitkään, jossa asioita on pohdittu ja linjattu yhdessä. Organisaation johdosta koottu työryhmä keskusteli keväällä yhdessä monipalveluprosessin tilanteesta ja yhteistuumin päätettiin viedä pilotoitua mallia ammattilaisten omaksi työotteeksi.
Tärkeintä on, että tiimissä on monipuolista osaamista, jotta asiakkaiden tarpeet voidaan täyttää mahdollisimman hyvin. Toimintamalli on ollut kehittämässä kehittäjäkoordinaattori 50% työajalla hankkeen ajan. Tiivistä yhteistyötä on tehty muiden RRP monialaisten hankkeiden kehittäjien kanssa. Kokemusasiantuntijat ovat olleet mukana yhteistyössä viitoittamassa asiakkaan näkökulmaa ja toiveita.
Tilastoanalyytikot, sovellustuki ja tietoturva asiantuntijat ovat olleet tukena oman osaamisensa alueella projektissa. Organisaation esimiesten, ammattilaisten ja johtajien kanssa on tehty yhteistyötä, kun on tavoiteltu yhteistä polkua asiakasryhmälle. Muiden hyvinvointialueiden kehittäjät.
Kuva
Muutoksella haetaan Soitessa kustannustehokkuutta, päällekkäisen työn vähentämistä, sujuvia palvelupolkujen kehittämistä ja paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden systemaattista haltuunottoa. Kehittämisen myötä haetaan myös uutta asennetta työhön, jossa ammattilaiset oppisivat kartoittamaan asiakkaan tilannetta kokonaisvaltaisemmin.
Lähtökohtana on, että palveluita runsaasti tarvitsevat asiakkaat tunnistetaan asiakastyössä, jossa ammattilaiset huomioivat heidän kokonaisvaltaisen elämäntilanteensa. Tuen ja toimintamallin avulla kartoitetaan asiakkaiden tarpeita, mikä mahdollistaa päällekkäisten palveluiden vähentämisen ja resurssien säästämisen. Tavoitteena on parantaa asiakkaan elämäntilannetta ja varmistaa, että hän saa tarvitsemaansa tukea omien toiveidensa ja tarpeidensa mukaisesti. Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden asiakasohjauksen kehittyminen.
Asiakas saisi palvelut oikea-aikaisesti ja koordinoidusti ja ammattilaisilla olisi asiakkaan tilanteesta kokonaisvaltainen kuva.
Toimintamallin pilotoinnissa oli käytössä Kykyviisari, jonka tuki ja ylläpito työterveyslaitoksen puolelta loppui vuoden 2023 aikana. Kykyviisari todettiin ammattilaistenkin ja asiakkaan osalta liian laajaksi ja aikaa vieväksi asiakastyössä.
Vuoden 2024 aikana toimintamalliin on otettu käyttöön 3X10D elämänlaatumittari, jota käytetään alku-, väli- ja loppuarvioinnissa prosessin aikana. Mittarin avulla voidaan seurata vaikutuksia ja muutosta asiakkaan terveydessä, hyvinvoinnissa ja elämänlaadussa.
Asiakaskokemus:
Kerätään asiakkailta suullista palautetta toiminnasta
Työntekijöiden tyytyväisyys ja kokemus:
Tehdään kysely ennen ja jälkeen toiminnan aloittamisen.
Asiakkaiden määrä:
Saadaan kerättyä raporteista tilastointien pohjalta. Sisältömerkinnän ja vireille tulon kirjaaminen tämän vuoksi tärkeää.
Asiakkaiden käyntien määrä:
Toimintamallin tilastoinnin pohjalta asiakkaan käyntejä palveluissa voidaan seurata, jos tilastointi on tehty oikein
Kuva
Yhteistyötä, päätöksiä, linjauksia ja sitoutumista esimiesten ja Soiten johdon kanssa. Yhteisiä palavereita, työpajoja, työryhmä aiheen tiimoilta.
Kehitetty geneerinen toimintamalli paljon palveluita tarvitsevalle asiakkaalle on kuvattu ammattilaisille Soiten intranettiin. Prosessi on aukikirjoitettu vaihe vaiheelta, ohjeiden, lomakkeiden ja linkkien kanssa.
Ammattilaisille on tehty verkkokoulutus aiheen pohjalta; Ammattilaisten tulee oppia tunnistamaan asiakas palveluista sekä ottaa toimintamalli työkaluksi ja työn tueksi omaan työhön. Verkkokoulutus toteutuu Howspace pohjalla.
Viestintää ja informaatiota ammattilaisille. Kehittäjäkoordinaattori on kiertänyt yksiköissä ja palvelualoilla kertomassa toimintamallista. Monipalveluprosessi on liitetty useaan palvelupolkuun Soiten organisaatiossa osaksi asiakaslähtöistä toimintaa.
Soiten intran ja esimiesten kautta on tehty viestintää ammattilaisille ja muut RRP hanketyöntekijät ovat jakaneet viestiä monipalveluprosessista oman työnsä ohella.
Kuva
Paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita Keski-Pohjanmaalla on noin 5400. Hyvinvointialueella on tehty asiakassegmentointi työtä hankkeiden aikana ja katsottu asiakasmäärää vauvasta ikääntyneeseen ja missä palveluissa asiakkaat pääsääntöisesti liikkuvat.
Tämä kohderyhmä on monimuotoinen ja sen tarpeet vaihtelevat yksilöllisesti. Palveluntarjoajien on tärkeää ymmärtää näitä tarpeita ja räätälöidä palveluitaan vastaamaan niitä. Paljon palveluita tarvitsevat ovat asiakkaita, jotka tarvitsevat paljon erilaisia palveluita.
Paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita on usein määritelty perusterveydenhuollossa vain heidän vuosittaisten runsaiden käyntikertojen perusteella. Tämän vuoksi asiakasryhmä onkin ollut pitkään terveydenhuollon kiinnostuksen kohteena, koska asiakasryhmä kuormittaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Asiakasryhmää voidaan määritellä myös sairauden, diagnoosin, sukupuolen, iän, talouden, työttömyyden tai sosiaalisten ongelmien kuten yksinäisyyden perusteella. Paljon palveluita tarvitsevaksi asiakkaaksi nimitetään henkilöitä, jotka tarvitsevat tai käyttävät usein terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluita. Vähäisten tutkimustietojen ja puutteellisten rekisteritietojen takia paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden sosiaalipalveluiden käytöstä ei ole tarpeeksi tietoa.
Asiakasymmärryksen keräämisessä on hyödynnetty kokemusasiantuntijoiden kokemusta ja kertomuksia, ammattilaisille on tehty kysely, asiakaspalautteita on hyödynnetty sekä kohderyhmästä tehtyjä tutkimuksia ja muiden hyvinvointialueiden kehittämistyötä.
Kuva
Sote-keskus hankkeen aikana Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella pilotoitiin oheista toimintamallia, jossa toimi monipalveluprosessin koordinaattorit ns. linkkihenkilöinä koordinoimassa työtä. Toimintamalli ei kuitenkaan ottanut jalkautuakseen ja koordinaattorit olivat pilotoinnin aikana hankerahalla palkattuja työntekijöitä, joten tällä mallilla ei voinut jatkaa. Resurssia toimintamalliin ei saatu muilta palvelualueilta.
Ratkaisuja uuteen toimintamalliin haettiin muiden hyvinvointialueiden ideoista, keskustelemalla organisaation johdon kanssa, monialaisen kehittämisen työryhmässä pohtimalla ja linjaamalla asioita, aikaisemmista tutkimuksista, jotka kohdistuivat paljon palveluita käyttäviin asiakkaisiin. Kaste hankkeen aikana tehtyä monialaisen yhteistyön ABC kirjallista ohjetta hyödyntämällä.
Palvelualueiden ja Soiten johdon kanssa käydyssä työpajassa käydyn keskustelun ja linjauksen perusteella Sote-keskus hankkeen aikana pilotoidusta mallista päätettiin poistaa koordinaattoreiden osuus. Kartoittava moniammatillinen yhteistyö siirtyy ja tulee kuulumaan jatkossa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten omaan työkuvaan, jotka työssään kohtaavat paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita.
Resurssien takia ei ole mahdollisuutta pitää erillisiä koordinaattoreita asiakkaiden tilannetta kartoittamassa ja ammattilainen joka asiaan tunnistaa palveluista, on jo lähtökohtaisesti tietoinen asiakkaan tilanteesta. Ammattilaisen on helpompi lähteä heti itse koordinoimaan asiakkaan hoitoa. Otetaan asiakkaiden tunnistaminen ja ohjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten omaksi työotteeksi.
Opetellaan sosiaali-ja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa uusi työote, otetaan asiakas kokonaisvaltaisesti huomioon ja kunnioitetaan asiakkaan toiveita.
Kuva
Sote-keskuksen aikana toimintaa pilotoitiin ja lähtökohtaisesti asiakaspalaute oli hyvää. Noin 20 asiakasta kävi prosessin läpi, ja yllättävän monen asia saatiin hoidettua koordinaattoreiden toimesta. Isompaa monialaista neuvottelua ei tarvittu.
RRP hankkeen aikana kehitettyä toimintaa on lähdetty testaamaan hoitajan toimesta useamman asiakkaan kanssa, jotka on tunnistettu paljon palveluita tarvitseviksi asiakkaiksi.
Asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä, kun ovat saaneet oman vastuutyöntekijän palveluista ja ammattilaisella on ollut aikaa kuunnella juuri hänen tarpeitaan ja toiveitaan, keskittyä kokonaisvaltaiseen tilanteeseen ja antaa asiakkaalle aikaa.
Kuva
Toimintamallin kuvaus valmiina lokakuu 2024
Käyty toimintamalli vaihe vaiheelta sairaanhoitajan kanssa kahdestaan läpi lokakuu 2024. Sairaanhoitaja perehtyi vielä lisää toimintamalliin ja palaute kehittäjälle oli toimintamallin osalta positiivinen ja mallinnus oli vaihe vaiheelta selkeästi avattu Soitenettiin.
Sairaanhoitaja käy asiakkaan kanssa läpi toimintamallia, kartoittaa tilannetta ja asiakkaan suostumusta lokakuu-marraskuu 2024.
Monipalveluprosessin toimintamalli on tosi hyvä juttu, kun olen siihen Soiten sivuilla tutustunut. Vielä en ole oman asiakkaan kanssa asian suhteen pitkälle päässyt, mutta ehkä pikku hiljaa 😊. "
Kuva
Kokeilun tavoitteena on, että toimintamallin prosessikuvaus ammattilaiselle on selkeä ja ohjeistettu, jotta sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen voi toimia paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan kanssa ilman kehittäjän tukea.
Toimintamalli on asiakaslähtöinen ja asiakkaiden kokemukset toiminnasta ovat kehittämisen ja parannuksien kannalta tärkeitä.
Toimintamalli, ohjeistukset ja lomakkeet kannattaa aina testata ulkopuolisella toimijalla. Itse kehittäjä on aiheessa jo niin syvällä, että sokeutuu omalle tekstille ja ajatuksille. Kokemuksella saadaan parhaat opit ja palautteen perusteella kehitetään palvelua edelleen.
Kehitetty paljon palveluita tarvitsevalle asiakkaalle geneerinen toimintamalli hyvinvointialueelle, joka juurrutetaan ammattilaisten omaksi työotteeksi. Yhdenvertainen ja sujuva palveluketju ihmisen tueksi arkeen ja peruspalveluiden vahvistaminen.
Toimintamalli on tarkoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat moniammatillisen tuen tarpeessa olevia tai useita eri palveluita käyttäviä asiakkaita. Toimintamalli edistää asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaista ohjausta avun piiriin, yhteistyön tarpeen tunnistamista, arviointia, suunnittelua ja toteutusta.
Perusideana on tarjota asiakkaille kokonaisvaltaista ja koordinoitua palvelua, joka vastaa heidän moninaisiin ja usein monimutkaisiin tarpeisiinsa. Tämä toimintamalli yhdistää eri sektoreilta, kuten sosiaalipalveluista, terveydenhuollosta, koulutuksesta ja työllisyydestä, tarjottavia palveluja.
Palvelut suunnitellaan ja toteutetaan asiakkaan tarpeiden ja toiveiden mukaisesti. Asiakas nähdään aktiivisena osalistana, joka osallistuu oman elämänsä ja palveluiden suunnitteluun. Eri palveluntarjoajien välinen yhteistyö on keskeistä. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi monialaista tiimityötä, jossa eri alojen asiantuntijat työskentelevät yhdessä asiakkaan hyväksi. Erityinen keskusteluyhteys ja koordinointi palveluntarjoajien välillä auttavat varmistamaan, että asiakas saa tarvitsemansa palvelut vaivattomasti ja ilman päällekkäisyyksiä .Palvelumallissa painotetaan ennaltaehkäiseviä toimia, jotta asiakkaat saavat tukea ennen ongelmien kärjistymistä. Palveluiden tulee olla joustavia ja mukautua asiakkaan muuttuviin tarpeisiin.
Kuva
Juurruttamisessa on tärkeää, että kaikki ymmärtävät miksi toimintamalli on otettu käyttöön ja mitä sillä pyritään saavuttamaan. Ammattilaisille tarjotaan koulutusta ja informaatiota toimintamallista ja moniammatillisesta yhteistyöstä. Viestintää tehostetaan ja tarjotaan tukea yhteistyöhön. Mittarien avulla toimintaa voidaan seurata ja vaikutuksia asiakkaiden elämänlaatuun. Jotta juurtuminen tapahtuisi parhaalla mahdollisella tavalla, pitäisi toimintamallia olla valmis kehittämään tarvittaessa ja mukauttamaan sitä ympäristöön esim. palautteiden pohjalta
Aiheesta on tulossa hyvinvointialueella tutkimus, miten asiakasohjausta paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden kohdalla voidaan kehittää
Ammattilaiset ovat havahtuneet huomaamaan asiakkaan kokonaisvaltaisen tilanteen kartoittamisen tärkeyden. Toimintamalli on otettu hyvin vastaan, mutta arjen työ kentällä on kovin kiireinen ja toimintamallin käynnistäminen ja läpi vieminen vaatii ammattilaiselta aikaa. Jäämme odottamaan miten tilanne kehittyy kentällä jatkossa.