OmaTiimi-malli, Pohjois-Savon hyvinvointialue (RRP4, INV1)

Toimintamallissa edistetään hoidon jatkuvuutta jakamalla väestö omatiimeille ja nimeämällä pitkäaikaissairaalle, monisairaalle ja paljon palveluita tarvitsevalle asiakkaalle oma-ammattilainen (omalääkäri- ja/tai -hoitaja).

Toimintaympäristö

Pohjois-Savon hyvinvointialue huolehtii yli 248 000 pohjoissavolaisen hyvinvoinnista. Työntekijöitä hyvinvointialueella on noin 12 800.  Hyvinvointialue toimii 19 kunnan tai kaupungin alueella Pohjois-Savossa.

Pohjois-Savossa on maan sairaimmat asukkaat ja ikärakenne vahvasti vanheneva. Sen seurauksena palvelutarve kasvaa ja kustannukset pysyvät korkealla. 

Henkilöstön vaihtuvuus ja erityisesti lääkäreiden saatavuus haastavat tilannetta. Pienempiin, syrjemmässä sijaitseviin yksiköihin, joissa sairastavuus on suurinta, lääkäreiden rekrytointi on vaikeampaa kuin isompiin yksiköihin. Hoitohenkilöstön tilanne on ollut parempi ja fysioterapeuttien saatavuus erityisesti isompiin yksiköihin on ollut hyvä.

Pohjois-Savon hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden uudistusta tehdään parhaillaan. Palveluverkkouudistusta tehdään edelleen ja osa sotekeskuksista muuttuu osa-aikaisesti auki oleviksi. 

Hoidon jatkuvuudessa on paljon parannettavaa. Kaikissa kontakteissa ja asiakkuuksissa Pohjois-Savon COC-indeksi oli vuonna 2023 hoitajilla 0,22 ja lääkäreillä 0,28. Alueen sisällä erot terveysasemien välillä vaihtelevat merkittävästi. Joillain terveysasemilla on lähtötilanteessa omalääkärimalli käytössä, osalla alueista on tiimimallia toteutettu jo pidemmän aikaa, osalla terveysasemia ei ole lainkaan lääkäriresurssia ja resurssit tulevalta muilta sote-keskuksilta. 

Liitteet
Kuva
Pohjois-Savon hyvinvointialueen kunnat
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Hoidon jatkuvuuden turvaaminen

Pohjois-Savon hyvinvointialueen strategiassa on sitouduttu siihen, että asiakas saa tarvitsemansa palvelut sujuvasti yhtenä kokonaisuutena hoidon jatkuvuus turvaten. 

2000-luvulla kertynyt vahva tieteellinen näyttö osoittaa, että saman yleislääkärin hoitaessa potilasta terveydenhuollon kokonaiskustannukset ovat pienemmät, päivystyskäyntien ja ennaltaehkäistävissä olevien sairaalajaksojen määrä on pienempi, kuolleisuus on vähäisempää, sairauksien hoitotasapaino on parempi, liitännäissairauksien ja komplikaatioiden, kuten sepelvaltimotaudin, aivoverenvuotojen, sydäninfarktien riski pienenee, potilasturvallisuus paranee ja potilastyytyväisyys, potilaan turvallisuuden tunne ja luottamus lääkäriä kohtaan paranevat. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuuden parantaminen perusterveydenhuollossa tulee nostaa keskeiseksi perustehtäväksi hyvinvointialueiden johtamisessa. 

Henkilöstötilanne Pohjois-Savossa

Kuten muuallakin Suomessa, lääkäripula kiusaa etenkin pieniä sosiaali- ja terveysasemia Pohjois-Savossa. Hyvinvointialueella vajaata 200 lääkärin virkaa hoitaa tällä hetkellä 140-150 lääkäriä ostopalvelut mukaan lukien. Lääkärin työajasta iso osa kuluu sektorityöhön ja suuri osa tekee työtä osa-aikaisesti.  Vastaanottopalveluissa hoitohenkilökunnan tilanne on parempi. Hyvinvointialue ei ole valmis ottamaan käyttöön omalääkärimallia tällä lääkäriresurssilla koko väestölle.

Sotekeskusten henkilöstötilanne on siis hyvin eritasoinen. Osalla vakanssit ovat täynnä ja henkilöstö kohtuullisen pysyvää. Osa sotekeskuksista toimii  vajailla lääkäriresursseilla ja heillä tilannetta helpottamassa mm. digisotekeskusken etälääkäri tai lähiterveyskeskuksen lääkärin käynneillä pyritään paikkaamaan tilannetta. Tarvetta henkiöstön liikkumiselle HVA:n sisällä siten on.

Palvelujärjestelmäuudistus

Uudistamista ohjaa hyvinvointialueen strategia, ja se kytkeytyy tuottavuus- ja taloudellisuusohjelman toteuttamiseen. Palvelujärjestelmän uudistamisohjelmassa valmistellaan neljä kokonaisuudistusta, jossa mm. palveluverkkoa uudistetaan.

Jatkossa palveluverkko kattaa neljä laajimman palvelutason sosiaali- ja terveyskeskusta Iisalmessa, Kuopiossa, Siilinjärvellä ja Varkaudessa sekä 11 laajaa sosiaali- ja terveysasemaa ja 11 osa-aikaista sosiaali- ja terveysasemaa eri puolilla Pohjois-Savoa. Kangaslammin, Riistaveden ja Vuorelan terveysasemat lakkautetaan. Palvelurakennetta ja -valikoimaa monipuolistetaan vahvistamalla etä- ja digipalveluita sekä kotiin vietäviä ja liikkuvia palveluita. Eri sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköiden ja ammattilaisten välistä yhteistyötä lisätään asiakkaan palvelun ja hoidon nopeuttamiseksi. Uudistukset toimeenpannaan vaiheittain vuosina 2024–2028.

Osa-aikaistettavat soteasemat tulee nk. liittää päivittäin olevien sotekeskusten toiminnan kylkeen, jolla pyritään turvaamaan hoidon saatavuus niissäkin tilanteissa kun lähiasema ei ole auki tai siellä ei ole lääkäripalveluita.

Yhteydenottoprosessin uudistaminen ja digi-sote keskuksen käynnistäminen 

OmaTiimi -mallia rakennetaan samaan aikaan kun PSHVA:lla käynnistetään yhteydenottoprosessin yhdenmukaistaminen. Keskitettyä yhteydenottomallia ja uutta takaisinsoittopalvelujärjestelmää pilotoitiin aluksi keskisellä alueella ja laajennetaan syksyllä 2025 pohjoiselle ja eteläiselle alueelle. (HVA on jaettu pohjoiseen, keskiseen ja eteläiseen alueeseen). Asukkaille yhteydenottoprosessi sote-keskukseen tulee näyttääytymään selkeämpänä ja keskittämällä turvataan yhdenmukainen hoidontarpeen arviointi sekä varmistetaan lainmukainen yhteydessaanti terveydenhuoltoon.

HVA:lla lisätään merkittävästi digiasiointia ja mm. Digi-sotekeskus käynnistyi keskitettynä toimintana tammikuussa 2025. Digisotekeskuksen lääkärit ja hoitajat ovat HVA:n omaa henkilöstöä ja osa työskentelee osa-aikaisena "kivijalassa" ja henkiköstö on hallinnollisesti osa jotakin "kivijalkasote-keskusta", joka parantaa yhteisten toimintamallien jalkautumista. Digitaalinen palveluaslusta tulee käyttöön kaikillle sote-keskuksen ammattilaisille sekä alueen asukkaille, mutta mm. kiireettömien viestin käyttöönottoa sotekeskuksissa ei ole toteutettu uuden tietojärjestelmän kautta kun vanhat järjestelmät päättyivät 4/2025.

Kehittämistä tulee toteuttaa yhdessä eri kehittämishankkeiden kanssa tiiviissä yhteistyössä. Keskiöön nousee mm. asikassegementaatio: kuka hyötyy digisote-keskuksen nopeasta etäpalvelusta, kuka ohjataan OmaTiimiin ja kenen asioita voidaan hoitaa joutuisasti missä tahansa HVA:n sote-keskuksessa. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

OmaTiimi-mallin hyötyjä sekä kehittämisessä huomioitavia asioita tarkasteltu asiakkaan, ammattilaisen ja hyvinvointialueen näkökulmista. 

Liitteet
Kuva
OmaTiimi-mallin hyödyt asukkaan, ammattilaisen ja hyvinvointialueen näkökulmista
OmaTiimi-mallin hyödyt asukkaan, ammattilaisen ja hyvinvointialueen näkökulmista
Kuva
OmaTiimi-mallin kehityksessä huomioitavaa asukkaan, ammattilaisen ja hyvinvointialueen näkökulmista
OmaTiimi-mallin kehityksessä huomioitavaa asukkaan, ammattilaisen ja hyvinvointialueen näkökulmista
Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Projektia johtaa projektipäällikkö ohjausryhmän sekä sotekeskusjohdon sekä peruspalveluiden toimilinjajohtoryhmän ohjauksessa. Projektinasiantuntijat tukevat paikallisia kehittämisryhmiä järjestämällä työpajoja sekä valmennustapaamisia etänä ja lähikäynteinä. Sotekeskuksista kehittämistiimeissä on lähiesihenkilöiden lisäksi pääosin hoitajia ja lääkäreitä. Työpajoihin on osallistunut myös kuntoutuksen ja mielenterveys- ja/tai päihdehuollon henkilöstöä. Projektiasiantuntijoiden tehtävänä on ensisijaisesti tukea yksiköiden johtoa muutoksen eteenpäin viennissä omissa yksiköissä. 

  • Mari Kiema, projektipäällikkö

Projektiasiantuntijat / valmennustiimi

  • Katja Soininen, projektiasiantuntija
  • Heli Komulainen, projektisuunnittelija
  • Antti Sairanen, projektiasiantuntija

Sotekeskusjohdon jäsenistöä:

  • Pauliina Sulku, Sotekeskuksen vs palveluyksikköjohtaja
  • Antti Sandén, avoterveydenhuollon ylilääkäri, eteläinen sotekeskus, asiantuntijalääkäri, OTSO-hanke
  • Leena Kuusikko, alue-esihenkilö, eteläinen sotekeskus
  • Sari Niskanen, avoterveydenhuollon ylilääkäri, keskinen sotekeskus
  • Minna Rautiainen, alue-esihenkilö, keskinen sotekeskus

 

Tavoiteltu muutos

Pohjois-Savon hyvinvointialueenOmaTiimi-mallilla edistetään hoidon jatkuvuutta ja saatavuutta:

  • Muodostetaan omatiimi tai –tiimit, jaetaan ja kiinnitetään väestö

    • Väestö alle 10 000 = yksi tiimi​

    • Väestö yli 10 000 = kaksi tai useampi tiimiä​

  • Tiimin sisällä edistetään hoidon jatkuvuutta askel askeleelta

    • Episodijatkuvuus​

    • Paljon tai pitkään palveluita tarvitseville omalääkäri ja/tai omahoitaja​

      1. Potilas, jolla on ​2 tai useampi säännöllistä seurantaa ja hoitoa vaativaa pitkäaikaissairautta TAI​

      2. toistuvia terveydenhuollon kontakteja 12 tai enemmän vuodessa (käynnit, puhelut, etäkontaktit) TAI​

      3. Potilas, jonka ammattilainen arvioi hyötyvän omalääkäristä / -hoitajasta

    • Kaikille omalääkäri ja/tai omahoitaja​

Eteneminen vaiheittain

  1. Pilottivaihe, väestö n. 51 700,  2024-2025 kevät

    • Karttula, Lapinlahti, Siilinjärvi, Varkaus​

  2. Toinen aalto, väestö n. 95 600, 2025 syksy

    • Iisalmi, Kuopio (Pyörö, Koillinen tiimi, Keskinen 1B), Leppävirta, Pielavesi-Keitele​

  3. Kolmas aalto ja viimeinen aalto vuoden 2026

Muutoksen mittaaminen

Päivittäiset tavoitteet ja mittarit (5/2025) 

  1. Saatavuustavoite: Hoidon tarpeen arvio tehdään samana arkipäivänä yhteydenotosta 
    • Mittari: HTA:n toteutuminen  > Potilaat (lkm.), joiden HTA ei toteutunut samana arkipäivänä 
  2. Saatavuustavoite: Kiireellisten oireiden vuoksi annetaan vastaanottoaika HTA:n yhteydessä (100 %) 
    • Mittari : Potilaat (lkm.), jotka eivät saaneet kiireellistä aikaa HTA:ssa 
  3. Saatavuustavoite : Kiireettömät asiat hoidetaan 14 vrk sisällä alle 23-vuotiailla ja muille vähintään kolmessa kuukaudessa (6 viikossa) 
    • Mittari : Kiireettömän hoitoon pääsyn viive (lakisääteinen) 
  4. Jatkuvuustavoite: Joka päivä arvioidaan ja tunnistetaan hoidon jatkuvuudesta hyötyvät potilaat, joille nimetään oma-ammattilainen 
    • Mittari : Tunnistettujen PPT-potilaiden lukumäärä päivittäin 
  5. Jatkuvuustavoite: PPT –potilaiden HTA tekee aina omahoitaja / omatiimin hoitaja 
    • Mittari: Omahoitajan PPT – potilaille tekemät HTA / kaikki hoitajan tekemät HTA 
  6. Jatkuvuustavoite: Omahoitajien / omalääkäreiden kiireettömät kontaktit kohdistuvat pääsääntöisesti (50 %) omaan väestöön (omiin potilaisiin)
    • Mittari: OPR (own patient rate) > OPR - Omatiimi ja OPR -omalääkäri / OPR -omahoitaja
  7. Jatkuvuustavoite: Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan kaikille pitkäaikaissairaille tai erityistä tukea tarvitseville potilaille.  
    • Mittari: Suunnitelmien määrä/ vko 

 Lisäksi jatkuvuusmittarina COCI

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Palveluverkkouudistusta varten oli toteutettu asukaskysely hyvinvointialueella.