OmaTiimi-malli, Pohjois-Savon hyvinvointialue (RRP4, INV1)

Toimintamallissa edistetään hoidon jatkuvuutta jakamalla väestö omatiimeille ja nimeämällä pitkäaikaissairaalle, monisairaalle ja paljon palveluita tarvitsevalle asiakkaalle oma-ammattilainen (omalääkäri- ja/tai -hoitaja).

Toimintamallin nimi
OmaTiimi-malli, Pohjois-Savon hyvinvointialue (RRP4, INV1)
Toimintamallin lyhyt kuvaus

Toimintamallissa edistetään hoidon jatkuvuutta jakamalla väestö omatiimeille ja nimeämällä pitkäaikaissairaalle, monisairaalle ja paljon palveluita tarvitsevalle asiakkaalle oma-ammattilainen (omalääkäri- ja/tai -hoitaja).

Toteutuspaikka
Pohjois-Savon hyvinvointialueen sote-keskukset
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Pohjois-Savon hyvinvointialue
Toimintamallin rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)

Tekijä

Katja Soininen

Luotu

28.08.2024

Viimeksi muokattu

10.07.2025
Ratkaisun perusidea

Hoidon jatkuvuutta toteutetaan OmaTiimi-mallissa edistämällä henkilökohtaista hoitosuhteen jatkuvuutta, hoidon koordinointia sekä tiedon jatkuvuutta. 

  1. Isommat terveysasemat (yli 10 000 asukkaan) jaetaan useampaa omatiimiin. 
    • Väestö jaetaan omatiimeille potilastietojärjestelmässä karttasovelluksen avulla. 
    • Pienemmässä omatiimissä oma väestö tunnetaan paremmin
  2. Jokaisella asukkaalla on omatiimi, johon kuuluu hoitajia ja lääkäreitä. Omatiimin tukena on muita yhteisiä ammattilaisia, jotka palvelevat useampaa tiimiä. Tiimien yhteisiä ammattilaisia voivat olla mm. mielenterveys- ja päihdetyöntekijät, kuntoutuksen ammattilaiset ja lääkkeenmääräämishoitajat.
  3. Omatiimit edistävät hoidon jatkuvuutta vaiheittain: episodijatkuvuus kuntoon, paljon palveluita tarvitseville sekä pitkäaikaissairaille, joiden hoito edellyttää säännöllistä seurantaa, nimetään omahoitaja ja/tai -lääkäri yksikön tilanteen mukaan. Tulevaisuudessa kaikilla potilailla olisi nimetty omahoitaja ja/tai -lääkäri. Omatiimi vastaa hoidon jatkuvuudesta, jos oma-ammattilainen ei ole saatavilla.
  4. Potilaan yhteydenottoa lähelle omatiimiä tai omahoitajaa edistetään puhelinjärjestelmäuudistuksen avulla. Kiirettömien viestien mahdollisuutta omatiimille/ omahoitajalle tuetaan hankkeen aikana.
  5. Paljon palveluita tarvitsevan ja pitkäaikaissairaiden potilaiden hoitoa koordinoi omahoitaja. Monialaista palvelua tarvitseville hyvinvointialueella laajennetaan monialaisen tiimin (MOTI-tiimi) toimintamallia. 
  6. Potilaan hoidon tarpeen ja hoidon kiireellisyyden mukaan hänet ohjataan joko omalääkärille, -hoitajalle tai muulle omatiimin tai tiimien yhteisille ammattilaisille. Potilaan on myös mahdollisuus asioida kiireellisissä asioissa mm. digisotekeskuksessa tai muussa tiimissä, jos omatiimillä ei ole aikoja antaa. 
  7. Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan kaikille siitä hyötyville. Työkalun käyttöönotto ja koulutukset toteutetaan syksyn 2025 aikana. 
Toimintaympäristö

Pohjois-Savon hyvinvointialue huolehtii yli 248 000 pohjoissavolaisen hyvinvoinnista. Työntekijöitä hyvinvointialueella on noin 12 800.  Hyvinvointialue toimii 19 kunnan tai kaupungin alueella Pohjois-Savossa.

Pohjois-Savossa on maan sairaimmat asukkaat ja ikärakenne vahvasti vanheneva. Sen seurauksena palvelutarve kasvaa ja kustannukset pysyvät korkealla. 

Pohjois-Savon hyvinvointialueella on käynnistynyt palvelujärjestelmän uudistaminen, koska henkilöstön riittävyys, talouden tasapainottaminen ja kasvava palvelutarve haastavat nykyjärjestelmää. Vastaanottotoiminnan (kiireellinen ja kiireetön) uudistaminen perusterveydenhuollon osalta on osa kokonaisuudistusta. Palveluverkkouudistuksessa osa sotekeskuksista muuttuu osa-aikaisesti auki oleviksi. 

Henkilöstön vaihtuvuus ja erityisesti lääkäreiden saatavuus haastavat tilannetta. Pienempiin, syrjemmässä sijaitseviin yksiköihin, lääkäreiden rekrytointi on vaikeampaa kuin isompiin yksiköihin. Hoitohenkilöstön tilanne on ollut parempi ja fysioterapeuttien saatavuus erityisesti isompiin yksiköihin on ollut hyvä.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmä on Pohjois-Savon hyvinvointialueella perustason terveyspalveluita käyttävät asukkaat ja erityisesti paljon tai pitkään palveluita tarvitsevat potilaat. 

Palveluverkkouudistusta varten oli toteutettu asukaskysely hyvinvointialueella. 

OTSO-hankkeen aikana perustettiin OmaTiimin ja Opetusvastaanotto Osmon yhteinen asiakasraati lisäämään asiakasymmärrystä. Raatiin haettiin vapaamuotoisella hakemuksella. Raatiin saatiin 10 eri ikästä, eri sukupuolta olevia ja eri taustaista henkilöitä ympäri Pohjoi-Savoa. Raati kokooontui kevään aikana 2 kertaa ja syksyllä vielä 2 kertaa kahden tunnin ajan työskentelemään eri teemojen parissa. Linkeissä yhteenvedot tuloksista uutisten/ blogien muodossa. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kehittäminen on aloitettu pilottiterveysasemilla, jossa OmaTiimi-mallia on rakennettu. OmaTiimi-mallin tueksi on tuotettu Omatiimiopas sekä omatiimien tiekartta, jonka avulla kehittämistiimit rakentavat uutta toimintatapaa yksiköissään. Terveysasemien kehittämistiimit ovat moniammatillisia tiimejä ja muutoksen teossa keskeisessä asemassa on tiimien esihenkilöt, joiden muutosmatkaa hankkeen aikana on tukemassa valmennustiimi. 

Kehittämisessä on keskeisesti ollut mukana sotekeskuksen johtohenkilöstö, alue-esihenkilöt ja alueylilääkärit. Jatkossa sotekeskuksen johtohenkilöstö voi hyödyntää omatiimien tilannekuvastatusta seuratessaan ja tukiessaan tiiimiensä etenemistä kohti OmaTiimi-mallia. OmaTiimi-malliin ja hoidon jatkuvuuteen liittyviä johtamisen, mittaroinnin ja raportoinnin menetelmiä edelleen kehitetään, jotta lähiesihenkilöt että ylempi johto saavat tietoa hoidon jatkuvuuden ja saatavuuden tilanteesta ja pystyvät paremmin johtamaan tietoon perustuen.

Keskeistä OmaTiimi-mallin kehittämisessä on toisilta oppiminen ja tiedon jakaminen. Hankkeen aikana järjestetään säännöllisesti yhteisiä tapaamisia kehittäjätiimien kesken. Tätä mallia pyritään juurruttamaan osaksi hyvinvointialueen omaa toimintaa, jotta hankkeen jälkeen yhteiskehittäminen  ja yhdessä oppiminen mahdollistuvat. 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

OmaTiimi-mallin eteneminen toteutetaan vaiheistetusti vuosien 2025 ja 2026 aikana ja hankkeen päättyessä 12/25 malli kattaa noin 60 % väestöstä (kts. kuva).

Erilaiset lähtötilanteet ja muutosjohtaminen hyvinvointialueella

OmaTiimi-malliin siirtyminen on jossain terveysasemilla toteuttu jo ennen hanketta tai aiemmankaltainen omatiimi-, omalääkäri- / -hoitajamalli on jo vakiintunut käytäntö. Koska osalla terveysasemista on vakava lääkäripula, on toimintaa mietittävä yli tiimirajojen ja käytettävä resursseja siten, että yhdenvertainen hoitoon pääsy mahdollistuu. Henkilökohtainen hoidon jatkuvuus on tällöin omahoitajien varassa. 

Alueiden ja terveysasemien toiminta- ja johtamiskulttuurit poikkeavat toisistaan ja yhdenmukaisen johtamismallin puute haastaa osin toiminnan kehittämistä ja vakiinnutamista. 

Tiedolla johtaminen, tavoitteen asettaminen ja mittarointi kehityksen alla

Teknologiset haasteet vaikeuttavat tiedonsaantia ja raportointia. Potilastietojärjestelmässä käyttöön otettava raportointityökalun odotetaan tuovan helpotusta hoidon jatkuvuuden mittaamiseen ja johtamiseen. Kesään 2025 mennessä tilannekuvaa oma-ammattilaisten nimeämistahdista tai muista hoidon jatkuvuusindikaattoreista ei ole saatavilla. 

Osa terveysasemista on pystynyt rohkeaan tavoitteen asettamiseen ja ketteräään kehittämiseen, osalla terveysasemista johdonmukainen tavoitteen asettaminen ja muutoksen tahti on verkkaisempaa. Tiimien yhdenmukaista kehittämiskyvykkyyttä halutaankin kasvattaa yhteisellä koulutuksella, jossa koulutetaan systemaattista kehittämistä ja lean-menetelmiä.

Samanaikaiset muutokset haastavat hoidon jatkuvuutta

Kehittämisen aikana hoidon jatkuvuudelle haasteita on aiheuttanut uuden digitaalisen palvelualustan käyttöönotto, jonka myötä kiireettömien viestien lähettäminen omalle terveysasemalle päättyi. Digisotekeskuksen palveluiden käyttö on kasvanut tasaisesti ja hoitoa toteuttaan sujuvasti etänä aina kuin se on mahdollista. Kehittämistä hoidon jatkuvuuden edistämiseksi tehdään tälläkin alueella yhteistyössä digisotekeskuksen ammattilaisten kanssa. 

Yhdenvertaisen yhteydensaannin haasteet PSHVA:lla käynnisti samaan aikaan muutoksen, jossa otettiin käyttööön alueellinen takaisinsoittopalvelu, tämä on vienyt yhteydenotot kauemmaksi omatiimeistä mutta mahdollistanut nopeamman yhteydensaannin terveydenhuoltoon. Puhelinjärjestelmää edelleen kehitetään, jotta yhteydensaanti omatiimiin mahdollistuu kätevämmin.