Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

RAI keskitetyssä asiakas- ja palveluohjauksessa

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Palvelutarpeen arvioinnin ja RAI-arvioinnin yhdistämisen sujuvaksi toimintamalliksi. RAI- arvioinnista saatua tietoa hyödynnetään asiakkaalle oikea-aikaisten ja tarkoituksenmukaisten palvelujen myöntämisessä.

Toimintaympäristö

Meneillään olevassa kehittämistyössä Satakunnan iäkkäiden palveluissa on tunnistettu kriittisiä kehittämistarpeita. Tarvitaan yhteneviä terveyttä edistäviä ja toimintakykyä ylläpitäviä palveluja sekä kannustusta omahoitoon. Näillä toimenpiteillä voidaan ennaltaehkäistä laajempaa palvelujen tarvetta. Tarvetta on erityisesti uusien etäpalvelujen ja etätyön menetelmien käyttöönotolle sekä terveysteknologian hyödyntämiselle. Tarvitaan uusia ja erilaisia vaihtoehtoja ikäihmisille suunnattujen palveluiden valikoimaan.

Jotta Satakunnassa voidaan myöntää yhdenvertaisesti kotiin annettavaa palvelua sekä toteuttaa laadukasta kotihoitoa, on tärkeää jatkaa jo tehtyä kehittämistyötä ja mallintaa keskitetyn asiakas- ja palveluohjauksen sekä kuntouttavan arviointijakson yhteensovittaminen vastaamaan koko hyvinvointialueen tarpeita. Yhdenmukaisen palveluihin pääsyn varmistamiseksi on välttämätöntä, että koko Satakunnassa on käytössä yhtenäinen toimintamalli säännöllisen kotihoidon palveluun pääsemiseksi. 

Laajempana toimintaympäristönä tulee nähdä yhteistyö muiden Satakunnan hyvinvointialueen vastuualueiden kanssa, erityisesti erityis- ja sairaalapalvelut. Yhteistyötä tulee tehdä myös esimerkiksi kuntien ja kolmannen sektorin kanssa, kuten järjestöt, seurakunnat, kirkot, yhdistykset, osuuskunnat ja säätiöt. 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Satakunnan hyvinvointialueella on laadittu yksi hyvinvointialuestrategia, jota täydentävät ohjelmat ja suunnitelmat. Hyvinvointialuestrategian  lähtökohtana ovat satakuntalaiset asukkaat ja heidän hyvinvointinsa, terveytensä ja turvallisuutensa. Hyvinvointialueen yhteisinä arvoina ovat: Palvelemme yhdenvertaisesti, kohtaamme inhimillisesti, toimimme ammatillisesti, uudistamme vastuullisesti.

Satakunnan hyvinvointialueella kotihoidon palvelujen järjestämisen lähtökohtana on asiakkaiden oikeudenmukainen ja tasapuolinen kohtelu asuinalueesta riippumatta. Kotihoidon palveluita tarjotaan asiakkaille asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan palvelutarpeen arviointiin perustuen. Palvelut toteutetaan tukemalla henkilön hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä, itsenäistä suoriutumista ja osallisuutta, joiden tavoitteena on, että asiakas voisi asua turvallisesti omassa kodissaan.

Satakunnan alueella on 16 kuntaa, joissa kuntouttavan arviointijakson mallia on ollut käytössä 5 kunnassa. Palveluihin on päädytty erilaisilla myöntämisperusteilla ja toimintamallin toteutuksessa on ollut suuriakin sisällöllisiä eroja. Lisäksi niissä ei ole huomiotu RAI-arviointivälineen käyttöä. Osassa kunnista asiakkaat ovat ohjautuneet joko omana toimintana tai ostopalveluina tuotettuun kotihoitoon kevyin perustein ja erilaisella palvelutarpeen arvioinnilla. 

Kehittämistyössä on huomioitava myös kustannusten nousun hillitseminen, jolloin Satakunnassa on kehitettävä ja otettava käyttöön ennaltaehkäiseviä, kustannustehokkaita ja vaikuttavia toimintamalleja, joiden avulla voidaan vähentää ja viivyttää asiakkaiden raskaampien palveluiden tarvetta ja tukea asiakkaan kotona asumista.

Satakunnan hyvinvointialueella on kehitetty ja käyttöönotettu keskitetyn asiakas- ja palveluohjauksen malli. Keskitetty asiakas- ja palveluohjaus on iäkkään henkilön neuvontapiste, palvelujen järjestäjä, koordinoija ja asiakkaan palvelupolkujen seuraaja, joka toimii yhteistyössä alueen eri tahojen ammattilaisten ja viranomaisten kanssa. Ikääntyneiden palveluntarpeet arvioidaan ja käsitellään palveluohjauksen kautta, vaikka palveluntarve olisi syntynyt muualla (esimerkiksi sairaalassa tai terveyskeskuslääkärin vastaanotolla). Tämä toimintamalli on kuvattu Innokylässä: Keskitetty asiakas- ja palveluohjaus Satakunnan hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluissa.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Satakunnan hyvinvointialueelle on jo kehitetty ikääntyneiden palveluihin keskitetty asiakas- ja palveluohjaus, joka tarjoaa neuvontaa ja ohjausta ikääntyneen kotona asumista tukevien ja helpottavien palveluiden löytämiseksi ja käynnistämiseksi. Palveluiden piiriin hakeudutaan keskitetyn asiakasohjauksen kautta. 

Keskitetyn asiakasohjauksen ammattilaiset arvioivat asiakkaan tilanteen ensin ja tekevät tarvittaessa palvelutarpeen arvioinnista pyynnön palveluohjaajalle. Laaja-alainen palvelutarpeen arviointi tehdään yhteistyössä asiakkaan ja tarvittaessa hänen läheistensä sekä moniammatillisesti muiden toimijoiden kanssa, laaditaan asiakassuunnitelma ja tehdään tarvittavat palvelupäätökset. On tarpeen yhtenäistää asiakas- ja palveluohjauksen käytännöt niin asiakkaan kuin ammattilaistenkin näkökulmasta, jotta asiakkaalle voidaan tarjota yhdenmukaiset ja samoilla kriteereillä myönnetyt palvelut. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

TulKoti-hankekoordinaattorilla on aktiivinen rooli kehittämistyössä ja kehittäjäjoukon kokoamisessa. Avoin, eri käytäntöjen hyväksymä ja keskusteleva ilmapiiri on tärkeää, jotta henkilöstö sitoutuu kehittämistyöhön. Kehittämistyössä on tärkeää korostaa yhteistyön merkitystä ja yhteisymmärryksen saavuttamista.

Kootaan kaksi kehittäjätyöryhmää:

1. Strategiset linjaukset: kotiin annettavien palveluiden johto, TulKoti-hankekoordinaattori

2. Sisällön kehittäminen: arviointijaksoja toteuttaneet henkilöt (esihenkilöt, hoitajat), palveluohjaajat, TulKoti-hankekoordinaattori

Lisäksi tiivis yhteistyö eri toimijoiden ja viranhaltijoiden kanssa.

Tavoitteena säännölliset palaverit työryhmien sisällä ja välillä.

Satakunnan hyvinvointialueella kehittäjäjoukko muodostui kotiin annettavien palveluiden johdosta ja esihenkilöistä, asiakas- ja palveluohjauksen johdosta ja esihenkilöistä, palveluohjaajista sekä TulKoti-hankekoordinaattoreista.

Tavoiteltu muutos

- Palveluihin hakeutuessaan asiakas tulee kattavasti arvioiduksi ja saa tarvettaan ja toimintakykyään vastaavat palvelut oikea-aikaisesti.  

- Palvelutarpeen arvioinnin, kuntouttavan arviointijakson ja RAI-arvioinnin yhdistämisen sujuvaksi toimintamalliksi. RAI- arvioinnista saatua tietoa hyödynnetään asiakkaalle oikea-aikaisten ja tarkoituksenmukaisten palvelujen myöntämisessä. 

- Asiakasmäärien kasvun hallinta siten, että kuntouttavan arviointijakson jälkeen 50% ikääntyneistä ei päädy säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi.

Muutoksen mittaaminen

Seurataan asiakas- ja palveluohjauksessa yhtenä mittarina kotihoidon kuntouttavan arviointijakson jälkeen omillaan pärjäävien %-osuutta. Tavoitteena on, että kuntouttavan arviointijakson jälkeen 50% asiakkaista eivät päädy säännöllisen kotihoidon piiriin, vaan kotona asumista tuetaan muulla tavoin. Seuranta on mahdollista SBM-asiakkuudenhallintajärjestelmän kautta.

Seurataan RAI-arviointimääriä ja esihenkilön tasolla seurataan, että ne tulee tehdyksi. RAI-koordinaattorit järjestävät osaamisverkostoja käytännön työn tueksi. 

Toteutussuunnitelma

Päätavoitteena on mallintaa uuden asiakkaan palvelupolku ja eteneminen asiakas- ja palveluohjauksesta kuntouttavalle arviointijaksolle, johon sisällytetään RAI- arviointivälineiden systemaattinen ja oikeaoppinen käyttö asiakkaan palveluntarpeen ja toimintakyvyn arvioinnissa huomioiden se osana asiakkaan kokonaisvaltaista arviointiprosessia. RAI- arviointitietoa käytetään asiakkaan palvelupäätöksen sekä hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman laatimisessa, toteuttamisessa ja seurannassa.  

Toiimnamalli nlaatimiseksi tarvitaan yhteisiä työpajoja vastaavaa mallia totuettaneiden/johtaneiden henkilöiden kesken. Mallinnuksen valmistuttua tarvitaan yhteisiä säännöllisiä tapaamisia palveluohjaajien kanssa sekä jatkuvaa seurantaa toiminnan jalkauttamiseksi ja juurruttamiseksi. 

Asiakkaille kerrotaan ennen ensimmäisen arvioinnin tekemistä mikä RAI on, mitä se tarkoittaa ja arviointi toteutetaan, jota tukee siihen tehty asiakastiedote. Asiakkaat ovat osallisina arvioinnin tekemisessä, heidän suostumuksellaan myös omaiset/läheiset. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamalli koskee asiakkaita, jotka ikänsä, toimintakykynsä, terveydentilansa ja elämäntilanteensa takia ovat monipuolisen neuvonnan, ohjauksen sekä palvelutarpeen arvioinnin tarpeessa. Lisäksi myös yhteistyötahoja ja ikääntyneiden omaisia/läheisiä, joilla on huoli ikääntyneen henkilön pärjäämisestä.

Lisäksi toimintamalli koskee asiakas- ja palveluohjauksen sekä kotihoidon ammattilaisia. Toimintamallissa huomioidaan RAI- arviointijärjestelmän käyttö ikäihmisten palveluntarpeen ja toimintakyvyn arvioinnin välineenä. Lain mukaan kunnilla on velvollisuus käyttää iäkkään henkilön palvelutarpeiden ja toimintakyvyn arvioinnissa RAI-arviointivälineistöä. Toimintamallilla on vaikutusta myös muiden vastuualueiden toimintaan esim. siten, että asiakkaan palvelupolku ja sen nivelkohdat saadaan toimivaksi kokonaisuudeksi, kuten sairaalajaksolta kotiuduttaessa. 

Ikäihmisellä on oikeus saada tarpeitaan vastaavaa hoitoa ja palveluja, joiden avulla elämä ja arki sujuu mahdollisimman itsenäisesti ja turvallisesti.  Asiakkaille tehtävistä RAI- arvioinneista saadaan standardisoitua ja luotettavaa tietoa asiakkaan toimintakyvystä ja palveluntarpeesta. RAI- arvioinnista saatua tietoa hyödynnetään asiakkaalle oikea-aikaisten ja tarkoituksenmukaisten palvelujen myöntämisessä ja hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisessa, toteuttamisessa ja arvioimisessa.   Asiakkaan oma osallistuminen arviointiin ja tavoitteiden asettamiseen nähdään tärkeänä. Tämä RAI-arvioinnin kokonaisuus tulee saada sujuvaksi toimintamalliksi asiakkaan palvelutarpeen arvioinnin yhteyteen.

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Olemme hyödyntäneet kehittämistyössä mm. Pohjois-Savon hyvinvointialueen kuntouttavan arviointijakson palvelupolun kuvausta (Kuopion malli).

Idean konkretisointi ja visualisointi

Uudet asiakkaat ohjataan palveluntarpeen arvioinnin jälkeen kotihoidon kuntouttavalle arviointijaksolle, mikäli katsotaan tarpeelliseksi selvittää tarkemmin asiakkaan toimintakykyä, kuntoutumisen mahdollisuutta ja kotona selviytymistä. Arviointijakson pituus on enintään neljä (4) viikkoa, jonka aikana asiakkaan kokonaisvaltaista kuntoutumista tuetaan ja hänelle järjestetään tarpeenmukainen hoito ja tukipalvelut. 

Kuntouttavan arviointijakson aikana toimintakyvyn arvioinnissa hyödynnetään asiakkaan kotiin asennettavien sensorien tuottamaa dataa. Sensorien avulla tuodaan ammattilaiselle objektiivista tietoa asiakkaan toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinnin tueksi kuntouttavalla arviointijaksolla. Tiedon avulla pyritään varmistamaan, että asiakas saa oikea-aikaiset palvelut. Tämä prosessi kuvattu Innokylän toimintamallissa "Sensorien tuottaman tiedon hyödyntäminen kuntouttavalla arviointijaksolla".

RAI-arviointi on sisällytetty kuntouttavan arviointijakson prosessiin, joka on kuvattu oheisessa tiedostossa.

 

Ratkaisun perusidea

Toimintamalli edistää Satakunnan hyvinvointialueen strategian ja arvojen mukaista toimintaa, jossa ikääntyneiden palveluihin hakeutuvilla asiakkailla on mahdollisimman yhdenmukainen palvelupolku ja palvelutarpeen arvioinnin prosessi. Malli parantaa asiakasprosessia, jotta se on alueellisesti mahdollisimman yhdenmukainen ja asiakas etenee asiakas- ja palveluohjauksesta kuntouttavalle arviointijaksolle. Prosessikuvaus sisältää RAI- arviointivälineiden systemaattisen ja oikeaoppisen käytön. 

Malli soveltuu palveluohjaajien ja kotihoidon henkilöstön käyttöön asiakkaan palveluntarpeen ja toimintakyvyn arvioinnissa, jossa RAI-arvioinnin tulokset huomioidaan osana asiakkaan kokonaisvaltaista arviointiprosessia. Ammattilainen hyödyntää RAI- arviointitietoa asiakkaan palvelupäätöksen sekä hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman laatimisessa, toteuttamisessa ja seurannassa. Asiakkaan osallistaminen on tärkeää koko palvelutarpeen arvioinnin prosessin aikana.

Kuntouttava arviointijakso on määräaikainen ja kestoltaan enintään 4 viikkoa, jonka aikana ammattilaiset kartoittavat asiakkaan toimintakykyä ja palvelutarvetta asiakkaan kotona. Ammattilainen pyytää asiakkailta yksilöidyt kirjalliset suostumukset sosiaali- ja terveydenhuollon rekisterien väliseen sekä moniammatilliseen tietojen käsittelyyn, ellei lakisääteistä oikeutta tietojen saamiseen ole. 

Palveluohjaaja koordinoi arviointijaksoa tehden yhteistyötä mm. kotihoidon henkilöstön kanssa. Jakson aikana tuetaan asiakkaan kuntoutumista sekä arvioidaan asiakkaan voimavaroja ja palveluntarvetta moniammatillisesti. Malli koostuu siitä, että jakson aikana suunnitellaan RAI-arviointia hyödyntäen oikein mitoitetut asiakkaan toimintakykyä ja tarvetta vastaavat palvelut sekä tukitoimet, huomioiden teknologisten ratkaisuiden kokeileminen ja käyttöönottaminen mahdollisuuksien mukaisesti.

Jakson päätteeksi palveluohjaaja koordinoi moniammatillisen loppupalaverin asiakkaan kotona, jossa käydään asiakkaan kanssa keskustellen läpi jakson toteutuminen ja saatetaan RAI-arviointi loppuun. Kotihoidon myöntämisperusteiden täyttyessä asiakkaalle järjestetään säännöllisen kotihoidon palveluita. Mikäli säännöllisen kotihoidon asiakkuuden myöntämisperusteet eivät täyty, arviointijakso päättyy palvelujen loppumiseen. Palveluohjaaja ohjaa ja avustaa asiakasta tarvittaessa muiden palveluiden piiriin.
 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallia käyttöönottaessa on tärkeää avoin, eri käytäntöjä hyväksyvä ja keskusteleva ilmapiiri, jotta henkilöstö sitoutuu kehittämistyöhön. Kehittämistyössä on tärkeää korostaa yhteistyön merkitystä ja yhteisymmärryksen saavuttamista. Toimintamallia kehitettäessä on hyvä perustaa kaksi kehittäjätyöryhmää: ohjausryhmä strategisten linjausten laatimista ja seurantaa varten (esim. johto ja päälliköt) ja projektiryhmä sisällön kehittämiseksi (esim. arviointijaksoja toteuttaneet henkilöt (esihenkilöt, hoitajat) ja palveluohjaajat). Lisäksi tärkeää on tiivis yhteistyö eri toimijoiden ja viranhaltijoiden kanssa.

Oikea-aikaisen tiedonkulun ja viestinnän turvaamiseksi on hyvä järjestää säännölliset palaverit ryhmien sisäisesti ja niiden välillä.

Tärkeää on, että työryhmissä (ja niiden välillä):

- luodaan selkeät prosessit ja palvelukuvaus palvelutarpeen arviointiin ja kuntouttavalle arviointijaksolle

- suunnitellaan henkilöstön koulutus ja opastus (toimintakäytännöt, prosessit, RAI-arviointi)

- luodaan säännöllinen palaverikäytäntö

- vastuunjako ja roolitus suunnitellaan yhteistyössä ja jäsenten tehtävänkuvausten mukaisesti ehkäisten päällekkäistä työtä

- tiedotetaan jatkuvasti päivitetyistä toimintatavoista- ja käytännöistä

- muistetaan tiedottaa myös yhteistyötahoja toimintamalleista; keskitetystä asiakas- ja palveluohjauksesta sekä kuntouttavasta arviointijaksosta

Toimintamallin vakiinnuttamiseen ja juurruttamiseen tarvitaan jatkuvaa koordinointia ja seurantaa organisaation jokaiselta tasolta. Asiakkaan sitouttaminen vaatii tiedottamista ja perusteluja siihen, miksi esimerkiksi RAI-arvioinnin tekeminen on tärkeää. Ammattilaisille järjestetään koulutusta toimintamallien sisällöstä ja RAI-arviointien toteuttamisesta. Toimintayksikön esimiehet ja työnantaja huolehtivat osaltansa siitä, että ammattihenkilöllä on RAI-arviointien tekemistä ja mittarien käyttöä koskeva riittävä osaaminen ja että mittaamisen toimintakäytännöt ovat mahdollisimman yhteneväiset. 

Vinkit toimintamallin soveltajille

Kokemusten perusteella tunnistettiin erilaisia toimintamallin käyttöönottoa haastavia ja mahdollistavia tekijöitä. Haasteet nousevat pitkälti nykytilan kartoituksesta ja organisaation tavoitteista; mahdollisuudet ovat sidoksissa myös organisaation resursseihin.

1. Henkilöstöstä aiheutuvat riskit: sitoutumattomuus, muutosvastarinta, tietotulva tai ristiriitaiset näkemykset kehittämisen suunnasta vaikeuttavat etenemistä.

2. Taloudelliset riskit: Uusi toimintatapa vaatii henkilöstöltä, hallinnolta ja järjestelmiltä uusia valmiuksia, jotka eivät synny ilman lisäosaamista tai –resurssia. Jos palveluketjut eivät toimi, palvelut eivät toteudu optimaalisesti,

3. Aikatauluun liittyvät riskit: Uudet toimintatavat eivät juurru, muutokset jäävät tilapäisiksi, sairauspoissaolot, resursointi

4. Tiedonkulkuun liittyvät riskit: Tiedotteet ja infot eivät tavoita toimijoita riittävän laajasti (tietämättömyys).

5. Osallisuus tai vaikuttavuus ei toteudu: Työntekijät eivät huomioi asiakkaan osallisuutta tai asiakkaalla voi olla vaikeuksia ilmaista itseään. Palvelupäätöstä tehtäessä ei kuulla asiakkaita, jolloin toiminta ei ole asiakaslähtöistä. Palveluiden oikea-aikaisuus tai tarpeenmukaisuus kärsii, mikä heikentää vaikuttavuutta.  

 

Kokemusten perusteella tunnistettiin toimintamallin käyttöönoton onnistumista edistäviä tekijöitä:

- Mallinnuksen tukena on hyvä hyödyntää muiden hyvinvointialueiden kehittämistyötä ja laadittuja toimintamalleja

- Viestinnän oikea-aikaisuus ja tehokkuus

- Prosessien oikea-aikaisuus, roolit, koulutusmalli ja koulutusten allokointi

- Sitoutuminen RAI:n käyttöön, RAI:sta saatavan hyödyn ja merkityksen ymmärtäminen --> ikääntyneiden toimialueen yhteinen projekti

- Resurssointi, alueellinen organisoituminen: ammattilaisilla tulee olla varattuna aikaa  toimintamalliin perehtymiselle

- Ammattilaisen roolin ja arviointisaamisen merkityksen korostaminen, johdon ja esihenkilön tuki tärkeää yksikkötasolta lähtien

- RAI-arvioinnin tekemisen osaaminen standardoidusti, oikeaoppisesti ja laadukkaasti, tärkeää myös tieto- ja taito-osaaminen

- Jatkuva vuoropuhelu, selkeät roolit ja  toimintaohjeet

- Alueellinen ikääntyneiden palveluiden sisäinen yhteistyö

- Alueellinen eri vastuualueiden välinen yhteistyö

Eettisestä näkökulmasta palvelutarpeen arvioinnissa ja RAI-mittareiden käytössä on huomioitava mm. THL:n koordinoiman TOIMIA-verkoston eettinen suositus mittareiden käytöstä. On huomioitava, että toimintamallia toteuttava ammattihenkilö käyttää työssään vain sellaisia toimintakykymittareita, jotka ovat perusteltuja ja kulloiseenkin asiayhteyteen ja käyttötarkoitukseen soveltuvia. Palvelutarpeen arvioinnissa käytössä RAI-arviointivälineenä on interRAI CA+ HELSA, jonka käytön osaaminen on olennaista laadukkaan arvioinnin suorittamiseksi. On tärkeää, että palveluohjaaja ja kotihoidon henkilöstö keskustelee asiakkaan kanssa arvioinnista ja siitä muodostuvien eri mittareiden käyttötarkoituksesta. Lisäksi asiakkaan kanssa tulee keskustella, mitä vaikutuksista RAI- ja mahdollisilla muilla arvioinnilla sekä mittareilla on palvelutarpeen arvioon, asiakassuunnitelmaan, päätöksentekoon, palvelujen toteuttamiseen sekä palvelujen toteutumisen arviointiin. Palveluohjaaja ei perusta päätöksentekoaan ainoastaan RAI-arviointiin ja siitä muodostuneisiin mittareihin. Arvioinnin ja mittareiden avulla saatu tieto on vain yksi osatekijä kokonaisvaltaista harkintaa edellyttävässä sosiaalihuollon päätöksenteossa.

Toimintamallin käytöstä kiinnostuneet voivat olla yhteydessä Satakunnan hyvinvointialueen asiakas- ja palveluohjauksen tai kotiin annettavien palveluiden päälliköihin.  

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamallin tärkeimpänä tuloksena Satakunnan hyvinvointialueelle on mallinnettu uuden asiakkaan palvelupolku ja eteneminen asiakas- ja palveluohjauksesta kuntouttavalle arviointijaksolle, johon on sisällytetty RAI- arviointivälineiden systemaattinen ja oikeaoppinen käyttö. Toimintamallilla lisätään yhtenäistä käytäntöä asiakkaan palveluntarpeen ja toimintakyvyn arvioimiseksi koko hyvinvointialueella. Tehdyn RAI-arvioinnin tulokset ja siitä muodostuneet mittarit huomioidaan osana asiakkaan kokonaisvaltaista arviointi- ja päätöksentekoprosessia. RAI- arviointitietoa hyödynnetään asiakkaan palvelupäätöksen lisäksi hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman laatimisessa, toteuttamisessa ja seurannassa.  

Ennen eri tavoin, käytännöin ja myöntämisperustein myönnetyt palvelut yhtenäistetään toimintamallin avulla hyvinvointialueen laajuisesti. Asiakasohjaus ja neuvonta ovat helpommin saavutettavissa keskitetyn asiakasohjauksen turvin. Verkostoyhteistyö on tiivistynyt ja vahvistunut uuden toimintamallin myötä, jotta asiakkaan palvelupolku on mahdollisimman sujuva etenkin asiakasnäkökulma huomioiden.

Toiminnan lähtökohtana on Satakunnan hyvinvointialueen strategian ja arvojen mukaisesti asiakkaan yhdenmukainen palveluihin pääsy, jonka varmistamiseksi on välttämätöntä, että koko Satakunnassa on käytössä yhtenäinen toimintamalli säännöllisen kotihoidon palveluun pääsemiseksi. Toiminta tarjoaa, parantaa ja yhtenäistää asiakkaan oikea-aikaisten palvelujen arviointia ja myöntämistä koko Satakunnan hyvinvointialueella.

Jatkossa toimintamallin kehittäminen, jalkauttaminen ja juurruttaminen jatkuu hyvinvointialueella sitä varten erikseen perustetun työryhmän johdolla, ohjausryhmänä toimii kotiin annettavien palveluiden johtoryhmä. Toimintamallin vaikuttavuutta seurataan tulevaisuudessa ikääntyneiden palveluiden johtoryhmän asettamalla mittarilla "Kotihoidon kuntouttavan arviointijakson jälkeen omillaan pärjäävien %-osuus". Tavoitteena on, että kuntouttavan arviointijakson jälkeen 50% asiakkaista eivät päädy säännöllisen kotihoidon piiriin, vaan kotona asumista tuetaan muulla tavoin. Lisäksi seurataan RAI-arviointimääriä koko ikääntyneiden palvelujen toimialueen tasolla ja esihenkilön tasolla seurataan, että ne tulevat tehdyksi. RAI-koordinaattorit järjestävät osaamisverkostoja käytännön työn tueksi. 

Toimintamalli on vertaisarvioitu mukaillun HYTE-arvioinnin pohjalta Keski-Suomen hyvinvointialueen toimesta.