RAI keskitetyssä asiakas- ja palveluohjauksessa
Palvelutarpeen arvioinnin ja RAI-arvioinnin yhdistämisen sujuvaksi toimintamalliksi. RAI- arvioinnista saatua tietoa hyödynnetään asiakkaalle oikea-aikaisten ja tarkoituksenmukaisten palvelujen myöntämisessä.
Toimintamallin nimi
Palvelutarpeen arvioinnin ja RAI-arvioinnin yhdistämisen sujuvaksi toimintamalliksi. RAI- arvioinnista saatua tietoa hyödynnetään asiakkaalle oikea-aikaisten ja tarkoituksenmukaisten palvelujen myöntämisessä.
Toimintamalli edistää Satakunnan hyvinvointialueen strategian ja arvojen mukaista toimintaa, jossa ikääntyneiden palveluihin hakeutuvilla asiakkailla on mahdollisimman yhdenmukainen palvelupolku ja palvelutarpeen arvioinnin prosessi. Malli parantaa asiakasprosessia, jotta se on alueellisesti mahdollisimman yhdenmukainen ja asiakas etenee asiakas- ja palveluohjauksesta kuntouttavalle arviointijaksolle. Prosessikuvaus sisältää RAI- arviointivälineiden systemaattisen ja oikeaoppisen käytön.
Malli soveltuu palveluohjaajien ja kotihoidon henkilöstön käyttöön asiakkaan palveluntarpeen ja toimintakyvyn arvioinnissa, jossa RAI-arvioinnin tulokset huomioidaan osana asiakkaan kokonaisvaltaista arviointiprosessia. Ammattilainen hyödyntää RAI- arviointitietoa asiakkaan palvelupäätöksen sekä hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman laatimisessa, toteuttamisessa ja seurannassa. Asiakkaan osallistaminen on tärkeää koko palvelutarpeen arvioinnin prosessin aikana.
Kuntouttava arviointijakso on määräaikainen ja kestoltaan enintään 4 viikkoa, jonka aikana ammattilaiset kartoittavat asiakkaan toimintakykyä ja palvelutarvetta asiakkaan kotona. Ammattilainen pyytää asiakkailta yksilöidyt kirjalliset suostumukset sosiaali- ja terveydenhuollon rekisterien väliseen sekä moniammatilliseen tietojen käsittelyyn, ellei lakisääteistä oikeutta tietojen saamiseen ole.
Palveluohjaaja koordinoi arviointijaksoa tehden yhteistyötä mm. kotihoidon henkilöstön kanssa. Jakson aikana tuetaan asiakkaan kuntoutumista sekä arvioidaan asiakkaan voimavaroja ja palveluntarvetta moniammatillisesti. Malli koostuu siitä, että jakson aikana suunnitellaan RAI-arviointia hyödyntäen oikein mitoitetut asiakkaan toimintakykyä ja tarvetta vastaavat palvelut sekä tukitoimet, huomioiden teknologisten ratkaisuiden kokeileminen ja käyttöönottaminen mahdollisuuksien mukaisesti.
Jakson päätteeksi palveluohjaaja koordinoi moniammatillisen loppupalaverin asiakkaan kotona, jossa käydään asiakkaan kanssa keskustellen läpi jakson toteutuminen ja saatetaan RAI-arviointi loppuun. Kotihoidon myöntämisperusteiden täyttyessä asiakkaalle järjestetään säännöllisen kotihoidon palveluita. Mikäli säännöllisen kotihoidon asiakkuuden myöntämisperusteet eivät täyty, arviointijakso päättyy palvelujen loppumiseen. Palveluohjaaja ohjaa ja avustaa asiakasta tarvittaessa muiden palveluiden piiriin.
Meneillään olevassa kehittämistyössä Satakunnan iäkkäiden palveluissa on tunnistettu kriittisiä kehittämistarpeita. Tarvitaan yhteneviä terveyttä edistäviä ja toimintakykyä ylläpitäviä palveluja sekä kannustusta omahoitoon. Näillä toimenpiteillä voidaan ennaltaehkäistä laajempaa palvelujen tarvetta. Tarvetta on erityisesti uusien etäpalvelujen ja etätyön menetelmien käyttöönotolle sekä terveysteknologian hyödyntämiselle. Tarvitaan uusia ja erilaisia vaihtoehtoja ikäihmisille suunnattujen palveluiden valikoimaan.
Jotta Satakunnassa voidaan myöntää yhdenvertaisesti kotiin annettavaa palvelua sekä toteuttaa laadukasta kotihoitoa, on tärkeää jatkaa jo tehtyä kehittämistyötä ja mallintaa keskitetyn asiakas- ja palveluohjauksen sekä kuntouttavan arviointijakson yhteensovittaminen vastaamaan koko hyvinvointialueen tarpeita. Yhdenmukaisen palveluihin pääsyn varmistamiseksi on välttämätöntä, että koko Satakunnassa on käytössä yhtenäinen toimintamalli säännöllisen kotihoidon palveluun pääsemiseksi.
Laajempana toimintaympäristönä tulee nähdä yhteistyö muiden Satakunnan hyvinvointialueen vastuualueiden kanssa, erityisesti erityis- ja sairaalapalvelut. Yhteistyötä tulee tehdä myös esimerkiksi kuntien ja kolmannen sektorin kanssa, kuten järjestöt, seurakunnat, kirkot, yhdistykset, osuuskunnat ja säätiöt.
Toimintamalli koskee asiakkaita, jotka ikänsä, toimintakykynsä, terveydentilansa ja elämäntilanteensa takia ovat monipuolisen neuvonnan, ohjauksen sekä palvelutarpeen arvioinnin tarpeessa. Lisäksi myös yhteistyötahoja ja ikääntyneiden omaisia/läheisiä, joilla on huoli ikääntyneen henkilön pärjäämisestä.
Lisäksi toimintamalli koskee asiakas- ja palveluohjauksen sekä kotihoidon ammattilaisia. Toimintamallissa huomioidaan RAI- arviointijärjestelmän käyttö ikäihmisten palveluntarpeen ja toimintakyvyn arvioinnin välineenä. Lain mukaan kunnilla on velvollisuus käyttää iäkkään henkilön palvelutarpeiden ja toimintakyvyn arvioinnissa RAI-arviointivälineistöä. Toimintamallilla on vaikutusta myös muiden vastuualueiden toimintaan esim. siten, että asiakkaan palvelupolku ja sen nivelkohdat saadaan toimivaksi kokonaisuudeksi, kuten sairaalajaksolta kotiuduttaessa.
Ikäihmisellä on oikeus saada tarpeitaan vastaavaa hoitoa ja palveluja, joiden avulla elämä ja arki sujuu mahdollisimman itsenäisesti ja turvallisesti. Asiakkaille tehtävistä RAI- arvioinneista saadaan standardisoitua ja luotettavaa tietoa asiakkaan toimintakyvystä ja palveluntarpeesta. RAI- arvioinnista saatua tietoa hyödynnetään asiakkaalle oikea-aikaisten ja tarkoituksenmukaisten palvelujen myöntämisessä ja hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisessa, toteuttamisessa ja arvioimisessa. Asiakkaan oma osallistuminen arviointiin ja tavoitteiden asettamiseen nähdään tärkeänä. Tämä RAI-arvioinnin kokonaisuus tulee saada sujuvaksi toimintamalliksi asiakkaan palvelutarpeen arvioinnin yhteyteen.
Toimintamallia käyttöönottaessa on tärkeää avoin, eri käytäntöjä hyväksyvä ja keskusteleva ilmapiiri, jotta henkilöstö sitoutuu kehittämistyöhön. Kehittämistyössä on tärkeää korostaa yhteistyön merkitystä ja yhteisymmärryksen saavuttamista. Toimintamallia kehitettäessä on hyvä perustaa kaksi kehittäjätyöryhmää: ohjausryhmä strategisten linjausten laatimista ja seurantaa varten (esim. johto ja päälliköt) ja projektiryhmä sisällön kehittämiseksi (esim. arviointijaksoja toteuttaneet henkilöt (esihenkilöt, hoitajat) ja palveluohjaajat). Lisäksi tärkeää on tiivis yhteistyö eri toimijoiden ja viranhaltijoiden kanssa.
Oikea-aikaisen tiedonkulun ja viestinnän turvaamiseksi on hyvä järjestää säännölliset palaverit ryhmien sisäisesti ja niiden välillä.
Tärkeää on, että työryhmissä (ja niiden välillä):
- luodaan selkeät prosessit ja palvelukuvaus palvelutarpeen arviointiin ja kuntouttavalle arviointijaksolle
- suunnitellaan henkilöstön koulutus ja opastus (toimintakäytännöt, prosessit, RAI-arviointi)
- luodaan säännöllinen palaverikäytäntö
- vastuunjako ja roolitus suunnitellaan yhteistyössä ja jäsenten tehtävänkuvausten mukaisesti ehkäisten päällekkäistä työtä
- tiedotetaan jatkuvasti päivitetyistä toimintatavoista- ja käytännöistä
- muistetaan tiedottaa myös yhteistyötahoja toimintamalleista; keskitetystä asiakas- ja palveluohjauksesta sekä kuntouttavasta arviointijaksosta
Toimintamallin vakiinnuttamiseen ja juurruttamiseen tarvitaan jatkuvaa koordinointia ja seurantaa organisaation jokaiselta tasolta. Asiakkaan sitouttaminen vaatii tiedottamista ja perusteluja siihen, miksi esimerkiksi RAI-arvioinnin tekeminen on tärkeää. Ammattilaisille järjestetään koulutusta toimintamallien sisällöstä ja RAI-arviointien toteuttamisesta. Toimintayksikön esimiehet ja työnantaja huolehtivat osaltansa siitä, että ammattihenkilöllä on RAI-arviointien tekemistä ja mittarien käyttöä koskeva riittävä osaaminen ja että mittaamisen toimintakäytännöt ovat mahdollisimman yhteneväiset.
Toimintamallin tärkeimpänä tuloksena Satakunnan hyvinvointialueelle on mallinnettu uuden asiakkaan palvelupolku ja eteneminen asiakas- ja palveluohjauksesta kuntouttavalle arviointijaksolle, johon on sisällytetty RAI- arviointivälineiden systemaattinen ja oikeaoppinen käyttö. Toimintamallilla lisätään yhtenäistä käytäntöä asiakkaan palveluntarpeen ja toimintakyvyn arvioimiseksi koko hyvinvointialueella. Tehdyn RAI-arvioinnin tulokset ja siitä muodostuneet mittarit huomioidaan osana asiakkaan kokonaisvaltaista arviointi- ja päätöksentekoprosessia. RAI- arviointitietoa hyödynnetään asiakkaan palvelupäätöksen lisäksi hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman laatimisessa, toteuttamisessa ja seurannassa.
Ennen eri tavoin, käytännöin ja myöntämisperustein myönnetyt palvelut yhtenäistetään toimintamallin avulla hyvinvointialueen laajuisesti. Asiakasohjaus ja neuvonta ovat helpommin saavutettavissa keskitetyn asiakasohjauksen turvin. Verkostoyhteistyö on tiivistynyt ja vahvistunut uuden toimintamallin myötä, jotta asiakkaan palvelupolku on mahdollisimman sujuva etenkin asiakasnäkökulma huomioiden.
Toiminnan lähtökohtana on Satakunnan hyvinvointialueen strategian ja arvojen mukaisesti asiakkaan yhdenmukainen palveluihin pääsy, jonka varmistamiseksi on välttämätöntä, että koko Satakunnassa on käytössä yhtenäinen toimintamalli säännöllisen kotihoidon palveluun pääsemiseksi. Toiminta tarjoaa, parantaa ja yhtenäistää asiakkaan oikea-aikaisten palvelujen arviointia ja myöntämistä koko Satakunnan hyvinvointialueella.
Jatkossa toimintamallin kehittäminen, jalkauttaminen ja juurruttaminen jatkuu hyvinvointialueella sitä varten erikseen perustetun työryhmän johdolla, ohjausryhmänä toimii kotiin annettavien palveluiden johtoryhmä. Toimintamallin vaikuttavuutta seurataan tulevaisuudessa ikääntyneiden palveluiden johtoryhmän asettamalla mittarilla "Kotihoidon kuntouttavan arviointijakson jälkeen omillaan pärjäävien %-osuus". Tavoitteena on, että kuntouttavan arviointijakson jälkeen 50% asiakkaista eivät päädy säännöllisen kotihoidon piiriin, vaan kotona asumista tuetaan muulla tavoin. Lisäksi seurataan RAI-arviointimääriä koko ikääntyneiden palvelujen toimialueen tasolla ja esihenkilön tasolla seurataan, että ne tulevat tehdyksi. RAI-koordinaattorit järjestävät osaamisverkostoja käytännön työn tueksi.
Toimintamalli on vertaisarvioitu mukaillun HYTE-arvioinnin pohjalta Keski-Suomen hyvinvointialueen toimesta.
Kansikuva
