Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistyön tiivistäminen, osana hoidon jatkuvuusmallia (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuus -hanke (RRP4) vahvistaa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistyötä, jotta asiakkaat saavat oikea-aikaista tukea. Kehitämme toimintamalleja sujuvaan ohjautumiseen, moniammatilliseen konsultointiin ja tiedonvaihtoon.
Toimintamallin nimi
Hoidon jatkuvuus -hanke (RRP4) vahvistaa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistyötä, jotta asiakkaat saavat oikea-aikaista tukea. Kehitämme toimintamalleja sujuvaan ohjautumiseen, moniammatilliseen konsultointiin ja tiedonvaihtoon.
Kuva
Kuvateksti
"Tunnista ja ohjaa aikuinen sosiaalipalveluihin" -työkalu on Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen (Pohde) sote-ammattilaisille suunnattu väline, joka auttaa tunnistamaan aikuisen sosiaalihuollon tarpeen ja ohjaamaan asiakkaat oikeisiin palveluihin. Työkalu sisältää suorat linkit palvelusivuille sekä ammattilaisten yhteystiedot, mahdollistaen sujuvan konsultoinnin ja moniammatillisen yhteistyön koko hyvinvointialueella.Kuva
Kuvateksti
Pohteen asiakastiloihin suunniteltu paperinen ja taitettava pöytäesite, joka sisältää tietoa sosiaalipalveluista, palveluihin ohjautumisesta ja suorat yhteystiedot.Kuva
Kuvateksti
Pohteen asukkaille suunniteltu esite: Näin ohjaudut sosiaalipalveluihin.Sosiaalihuollon näkökulmasta toimintamallin perusidea on vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon välistä yhteistyötä ja selkeyttää asiakkaiden ohjautumista sosiaalipalveluihin. Mallin avulla on kehitetty yhtenäiset käytännöt neuvontaan, ohjaukseen, konsultointiin ja yhteydenottoon. Tavoitteena on, että terveydenhuollon ammattilaiset tunnistavat paremmin sosiaalihuollon tuen tarpeet ja osaavat ohjata asiakkaan oikea-aikaisesti palveluihin. Toimintamalli lisää myös sosiaalipalvelujen näkyvyyttä ja saavutettavuutta sekä tukee moniammatillista yhteistyötä yhteisen asiakkaan parhaaksi.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue vastaa alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen.
Pohde on yksi Suomen laajimmista hyvinvointialueista, se vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla. Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille. Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta. Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.
Kohderyhmänä ovat aikuisväestön asiakkaat, joiden palvelutarve liittyy sosiaalihuollon perustason tukeen. Asiakasymmärrystä on kerrytetty erityisesti terveydenhuollon henkilöstöltä saadun palautteen kautta, mikä on auttanut tunnistamaan ohjautumisen haasteita ja kehittämistarpeita. Asiakkaita on osallistettu palveluiden kehittämiseen erityisesti asiakkaan esitteen visualisoinnissa, työpajatyöskentelyn avulla.
Toimintamallin käyttöönotto on edennyt vaiheittain ja vaatinut aikaa, esihenkilöiden tukea sekä tiivistä yhteistyötä eri yksiköiden välillä. Kehittämistyö aloitettiin sisäisellä työllä, jossa aikuisten perustason sosiaalihuollon palveluiden ohjautumisen ja neuvonnan palvelukuvaukset sekä toimintakäytännöt yhtenäistettiin koko Pohteen alueella. Tavoitteena oli varmistaa, että asiakkaat ohjautuvat palveluihin yhdenvertaisesti ja että henkilöstö tuntee yhteiset toimintamallit.
Sisäisen kehittämisen rinnalla luotiin ja otettiin käyttöön ammattilaisen työkalu “Tunnista ja ohjaa aikuinen sosiaalipalveluihin”, joka tukee ammattilaisia sosiaalipalvelujen tarpeen tunnistamisessa ja asiakkaiden ohjaamisessa oikeisiin palveluihin. Tämän lisäksi kehitettiin asiakkaille suunnattu esite ja pöytäesite, joka syntyi työpajatyöskentelyn tuloksena ja sisältää suorat yhteystiedot sosiaalipalveluihin. Laajemmat ohjeet koottiin oppaaseen “Ohjautuminen sosiaalihuoltoon sekä sosiaali- ja terveydenhuollon välinen yhteistyö”, ja ammattilaisille luotiin intran sivusto “Ohjautuminen sosiaalipalveluihin”, joka kokoaa yhteen kaikki ohjeet, työkalut, oppaan ja koulutusvideot.
Juurruttamista on edistetty järjestämällä sote-keskuksissa esittelykoulutuksia, joissa aikuisten sosiaalipalveluiden ja terveyden- ja sairaanhoidon henkilöstö on päässyt tutustumaan toistensa palveluihin ja henkilökuntaan kasvotusten. Tämä on madaltanut yhteistyön kynnystä ja lisännyt ymmärrystä eri ammattiryhmien rooleista. Koko Pohteen tasolla on järjestetty lisäksi koulutuksia terveydenhuollon henkilöstölle, joissa on käsitelty sosiaalihuollon tehtäviä, yhteydenotto- ja ilmoitusvelvollisuutta sekä yhteistyön lakisääteistä perustaa.
Tällä hetkellä pilotoinnissa testataan mallia, jossa sosiaalihuollon ammattilainen voi asiakkaan suostumuksella ottaa yhteyttä terveydenhuoltoon kiireettömissä tilanteissa.
Jotta yhteistyö olisi myös jatkossa luontevaa, tulisi hyvinvointialueen tarjota jatkossa säännöllisiä koulutuksia, perehdytystilaisuuksia ja Intran materiaalien päivittämistä, jotta yhtenäiset toimintatavat säilyvät osana organisaation arkea myös hankkeen päätyttyä.
Sosiaalipalvelut lähtivät mukaan hoidon jatkuvuusmallin kehittämistyöhön syksyllä 2024, ja kehittämiskokonaisuus rajattiin koskemaan aikuisten perustason sosiaalihuollon palveluja. Tavoitteena on ollut vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon välistä yhteistyötä, lisätä ammattilaisten tietoisuutta ohjautumisen käytännöistä sekä selkeyttää yhteydenoton ja konsultoinnin malleja.
Kehittämisen vaikutuksia on seurattu Pohteen moniammatillisella kyselyllä vuosina 2024 ja 2025. Alustavien tulosten mukaan niillä paikkakunnilla, joissa on järjestetty esittelykoulutuksia ja yhteisiä tapaamisia, yhteistyö sosiaalipalveluiden ja terveydenhuollon välillä on parantunut. Ammattilaisten välinen yhteydenpito on helpottunut, tietoisuus toisten palveluista on lisääntynyt ja yhteistyön kynnys madaltunut.
Vuoden 2025 aikana toteutetut koulutukset “Ohjautuminen sosiaalihuoltoon sekä sosiaali- ja terveydenhuollon välinen yhteistyö” ovat saaneet positiivista palautetta. Koulutuksissa korostui keskustelun ja kysymysten merkitys käytännön näkökulmasta. Tämän perusteella koulutusmalli on todettu tarpeelliseksi, ja sen jatkamista hankkeen jälkeen suositellaan. Koulutusta voidaan jatkossa tarjota yleisluonteisena tai räätälöidysti eri asiakasryhmien tarpeisiin.
Juurtumista tukee myös intrassa julkaistu kokonaisuus; Ohjautuminen sosiaalipalveluihin, joka sisältää oppaan, työkalun, asiakkaan esitteet ja koulutusvideot itseopiskelun tueksi. Lisäksi marraskuussa käynnistyvä yhteydenottolomakkeen pilotointi Tuiran sote-keskuksessa vahvistaa yhteistyön rakenteita ja helpottaa tiedonkulkua sosiaalipalveluiden ja terveydenhuollon välillä.
Hankkeen myötä on luotu selkeä perusta yhteistyön kehittämiselle ja pysyvien rakenteiden rakentamiselle. Tulevaisuudessa yhteistyötapaamisten suunniteltu säännöllinen toteutus kokoaa sote-keskusten toimijat yhteen, vahvistaa yhteistä toimintakulttuuria ja tukee tiedonkulkua paikallisesti.