Suunnitelmallisuuden vahvistaminen hoito- ja palveluprosesseissa, Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, I1, P4)
Tavoitteena on kehittää hoidon ja palveluiden suunnitelmallisuutta ja tavoitteellisuutta hyvinvointialueella. Samalla luodaan geneerinen malli, jonka avulla asiakkaan hoito ja palvelut toteutuvat suunnitelmallisesti.
Osahanketta toteutetaan Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella, jossa palvelurakenne on tiiviisti integroitunut ja väestöpohja verrattain pieni, alueella on noin 68 000 asukasta. Hyvinvointialue järjestää laaja-alaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä pelastuspalvelut kaikille alueen asukkaille. Alueen erityispiirteisiin kuuluvat pitkät välimatkat, ikääntyvä väestö ja osaavan työvoiman saatavuushaasteet erityisesti maaseutukunnissa. Nämä vaikuttavat palveluiden saavutettavuuteen ja resurssien kohdentamiseen.
Hyvinvointialueen palvelurakenne perustuu yhteiseen palvelukokonaisuuteen, jossa sote-integraatio ja digitalisaatio ovat keskeisiä kehittämisteemoja. Toimintaympäristöämme määrittävät:
- Lainsäädäntö ja kansalliset tavoitteet: Hyvinvointialueuudistus, hoitotakuun toteutuminen ja yhdenvertaiset palvelut.
- Sosiaaliset ja alueelliset erityispiirteet: Väestön ikääntyminen, syrjäseutujen haasteet ja palvelutarpeen kasvu.
- Taloudelliset reunaehdot: Resurssien niukkuus korostaa suunnitelmallisuuden ja digiratkaisujen tarvetta.
- Digitalisaation edistäminen: Kehittämisessä hyödynnetään digipalveluja, jotka mahdollistavat matalan kynnyksen ohjauksen ja seurannan, erityisesti silloin kun fyysinen saavutettavuus on rajallinen.
Kuva
Toimintamalli linkittyy strategisesti hyvinvointialueuudistuksen tavoitteisiin, kuten yhdenvertaisten palveluiden tarjoamiseen ja vaikuttavuuden lisäämiseen. Lisäksi se tukee Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen strategiaa, jossa korostetaan ennakoivaa, kustannustehokasta ja asiakaslähtöistä palvelurakennetta.
Kehitettävien toimien myötä asiakkaiden hoitoon ja palveluun pääsy paranee ja tehostuu, monialainen yhteistyö ja asiakaskeskeinen toimintatapa kehittyvät. Samalla ammattilaisten ymmärrys ja toimintatavat hoidon ja palvelun suunnitelmallisuudesta lisääntyvät ja jalkautuvat osaksi hyvinvointialueen toimintaa ja perehdytystä.
Tavoitteena on, että hankkeen loputtua alueemme asukkaat saavat laadukkaasti, yhdenvertaisesti ja kustannustehokkaasti palveluntarvettaan vastaavat palvelut suunnitelmallisesti. Osallisuus huomioiden, kehittämistoimenpiteissä hyödynnetään myös kokemusasiantuntijatoimintaa.
Alkutilanteessa hoidon ja palveluiden suunnitelmallisuus voi olla hajanaista, mikä saattaa johtaa eriarvoistavaan tai huonoon asiakaskokemukseen, hoidon vaikuttavuuden heikentymiseen ja resurssien tehottomaan käyttöön. Erityisesti moniammatillisen yhteistyön ja digiratkaisujen hyödyntäminen voivat myös olla puutteellisia hoito- ja palveluprosesseissa.
Kuva
Kuva
Yhteiskehittäminen on ollut vahvaa tässä osahankkeessa ja sitä on tehty monialaisesti. Osahankkeessa on koottu moniammatillisia työryhmiä, joiden kanssa on pohdittu prosesseja, ohjautumisen sujuvuutta, mittareita, vaikuttavuutta ja yhteistyötä asiakasrajapinnassa.
Kehittäjäjoukko ja roolit:
- Asiakkaat: Tuovat esiin palveluiden käyttäjän näkökulman, tarpeet ja kokemukset.
- Ammattilaiset: Hoitajat, lääkärit ja sosiaalialan työntekijät tarjoavat kehittämiseen käytännön kokemuksia ja kehittämisideoita.
- Johto: Hyvinvointialueen strategisen näkökulman linjaaminen ja resurssien varmistaminen.
- ICT-asiantuntijat: Kehittävät ja ylläpitävät digitaalisia ratkaisuja.
- Kehittäjäkoordinaattori: Vastaa hankkeen koordinoinnista ja hankkeen / kehittämisen etenemisestä.
Tavoitteen saavuttaminen:
- Asetettiin selkeät tavoitteet ja rakennettiin visio yhdessä.
- Työskentely työpajoissa, joissa käytettiin erilaisia yhteissuunnittelumenetelmiä, joissa kaikkien ideat otetaan huomioon.
- Väliaikaiset tulokset ja saavutukset esiin esimerkiksi raportoinnin myötä ja kuukausikokouksissa tai yhteisissä tapaamisissa -> motivointi!
- Avoin tiedonjakaminen eri vaiheista kaikille toimijoille.
Kehittämistyön myötä tavoitellaan seuraavia muutoksia:
- Selkeämmät ja yhtenäiset hoitopolut, jotka parantavat asiakaskokemusta ja tukevat osallisuutta palveluiden suunnittelussa. Asiakkaat saavat tarvitsemansa palvelun aiempaa oikea-aikaisemmin ja asiakaslähtöisemmin. Asiakas saa monialaisesti tietoa palveluista, tuen mahdollisuuksista ja matalan kynnyksen ohjausta (asiakasohjaus, digikanavat)
- Sujuvammat moniammatilliset prosessit ja työkalut, jotka vähentävät päällekkäisyyksiä ja tukevat työn tehokkuutta. Yhteisiä asiakassuunnitelmia tehdään ketterämmin käyttäen pohjana terveysLC terveys- ja hoitosuunnitelmaa yhteisesti sovitun mallin mukaisesti. Hoitohenkilöstön työaikaa säästyy toimintamallin avulla ja he pystyvät antamaan hoitoa nopeammin sen tarpeessa oleville. Palvelujen monialainen yhteistyö ja asiakaskeskeinen toimintatapa kehittyvät
- Hoidon ja palvelun suunnitelmallisuus ja tavoitteellisuus on lisääntynyt läpileikkaavasti kaikissa palveluissa. Yhdenmukaiset palveluprosessit, jotka lisäävät vaikuttavuutta ja resurssien tarkoituksenmukaista käyttöä. Osaamisen yhdistäminen, yhteisten palvelupolkujen kehittäminen ja käyttöönotto. Digipalveluiden tehokkaampi hyödyntäminen palveluiden organisoinnissa ja asiakaslähtöisessä toiminnassa palveluiden saannin parantamiseksi ja alueellisen yhdenvertaisuuden lisäämiseksi
- Kustannussäästöjä ja entistä kestävämpää sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Hoitotakuu toteutuu sekä hoidon ja palvelujen saatavuus paranee.
Kuva
.png)
Kuva
.png)
Arviointikysymykset:
- Ovatko asiakkaiden kokemukset parantuneet hoito- ja palveluprosessien selkeydestä?
- Väheneekö päällekkäisyys ja tehostuuko moniammatillinen yhteistyö?
- Paraneeko palveluiden kustannustehokkuus ja vaikuttavuus?
- Terveys- ja hoitosuunnitelmien määrä?
Arviointikriteerit ja indikaattorit:
Asiakaskokemus:
- Asiakkaiden kokemus palveluiden laadusta ja osallistumisesta
- Asiakastyytyväisyyskyselyt (keskiarvot ja positiiviset palautteet)
Ammattilaisten työskentely:
- Prosessien sujuvuus ja työtyytyväisyys
- Henkilöstön kyselyt ja prosessien sujuvoittaminen (päällekkäisten tehtävien väheneminen)
Organisaation tulokset:
- Resurssien kohdentaminen ja palveluiden saavutettavuus
- Hoitoon pääsyn odotusajat, kustannusanalyysit ja prosessien läpimenoajat
- Palveluiden käyttö 6kk ennen suunnitelman tekoa ja 6kk sen jälkeen
Mittausmenetelmät:
- Kyselyt: Asiakkaille ja ammattilaisille suunnatut sähköiset palautekyselyt
- Tilastotiedot: Prosessien toimivuutta kuvaavat mittarit (esim. suunnitelmien määrä, käyntikerrat ja suunnitelmien teon vaikutus käynteihin, odotusajat)
- Työpajapalautteet: Moniammatillisten ryhmien arvio kehitetyn mallin toimivuudesta
Tuloksia:
Vuonna 2024 organisaatiossamme tehtiin yhteensä 93 terveys- ja hoitosuunnitelmaa eri yksiköissä, ja vuoden 2025 ensimmäisen puolikkaan aikana jo 71. Suunnitelmia tehdään niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollonkin yksiköissä, mukaan lukien palliatiivinen hoito, syömishäiriötiimi ja useat terveyskeskusvastaanotot. Tämä osoittaa mallin sovellettavuutta eri asiakasryhmille ja sen jalkautumisen onnistumista. Suunnitelman käytön vakiinnuttaminen luo jatkuvuutta, vahvistaa asiakaslähtöisyyttä ja tukee hoidon vaikuttavuutta läpi palvelujärjestelmän.
Suunnitelmallisen työotteen jalkauttamisen vaikuttavuutta on seurattu Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella asiakastiedon perusteella. Kehitetty analyysityökalu visualisoi palvelukäytön muutoksia ennen ja jälkeen suunnitelman laadinnan, hyödyntäen asiakaskohtaista tietoa eri palvelutyypeistä viikkotasolla. Voidaan todeta, että suunnitelmien laatiminen on vaikuttavaa: palveluiden kokonaiskäyttö väheni 18 %, hoitopäivät jopa 40 %. Samalla kotihoidon käyttö on vahvistunut ja lähipalvelujen käyttö supistunut, mikä kertoo suunnitelmallisuuden vaikutuksesta resurssien kohdentumiseen ja häiriökysynnän vähentämiseen. Myös uusien asiakasryhmien tavoittaminen on onnistunut. Tulokset osoittavat, että kehittämistyössä ollaan oikealla tiellä ja suunnitelmallinen työote tuottaa sekä asiakas- että järjestelmätason hyötyjä.
- Palveluiden käytön kokonaisvolyymi selvästi vähenee suunnitelman jälkeen, eli suunnitelma ohjaa käyttöä järkevämmin.
- Erityisesti hoitopäivät laskevat huomattavasti (–40 %), mikä kertoo suunnitelmallisuuden vaikutuksesta raskaiden palvelujen vähentämiseen.
- Kotihoitoa saa pienempi joukko, mutta he saavat enemmän palvelua. Asiakkaat saavat tehostettua tukea suunnitelman avulla. Suunnitelmallisuus / suunnitelma tukee ennakoivaa työotetta ja hoidon jatkuvuutta, sekä vähentää kriisiytymistä.
- Suunnitelma ohjaa myös pois hajanaisista, satunnaisista lähipalveluista.
- Häiriökysyntä vähenee, ohjautuminen suoraan oikeaan palveluun tehostuu eli resurssit kohdentuvat oikein.
- Asiakasmäärän pysyminen lähes samana osoittaa, että vaikutus ei johdu asiakaskunnasta vaan työotteesta.
Vaikuttavuusdata tukee oletusta siitä, että suunnitelmallisuus auttaa jäsentämään palvelutarvetta, parantaa ohjautuvuutta ja vähentää häiriökysyntää. Tämä mahdollistaa resurssien tarkoituksenmukaisemman kohdentamisen ja vahvistaa hoidon jatkuvuutta.
Seurantaa tehdään läpi kehittämisen, ja tulokset arvioidaan suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. Pitkällä tähtäimellä heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevien hoitoon ja palveluun pääsy paranee ja kertynyt hoito-, kuntoutus- ja palveluvelka pienenee vuosittain hankkeen aikana ja osuus toteutuneista kiireettömän hoidon käynneistä, joissa saavutetaan seitsemän vuorokauden hoitoon pääsyn määräaika kasvaa vuosittain.
Kuva
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella on luotu suunnitelmallisen työotteen geneerinen malli Soiten sote-palveluihin. Malli on jalkautettu osana terveys- ja hoitosuunnitelman (TerveysLC) käyttöönottoa, joka on otettu käyttöön koko organisaation laajuudessa.
Toimenpiteet tavoitellun muutoksen saavuttamiseksi:
Nykytilan analysointi:
- Kartoitimme nykyiset hoito- ja palveluprosessit asiakaspalautteen ja ammattilaisille suunnatun kyselyn avulla
- Häiriökysynnän nykytilan arviointi ja toimintasuunnitelma sen vähentämiseksi
Standardoidut käytännöt:
- TerveysLifeCaressa otettiin käyttöön yksi, selkeä ja yhtenäinen hoitosuunnitelmapohja, jonka pilotointi toteutettiin vaiheittain 1-12/2024 aikana perusterveydenhuollon vastaanottopalveluissa ja 1 erikoissairaanhoidon yksikössä. Kehittämistyössä hyödynnettiin työntekijöiltä saatua palautetta ja seurantadataa, joiden perusteella mallia muokattiin käyttöönotettavaksi laajemmin 1/2025 eteenpäin
- Monialaisia ja hyväksi havaittuja yhteistyömalleja hyödynnetään läpi kehittämisen
- Terveys- ja hoitosuunnitelman hyödyntäminen monialaisen, yhteisen suunnitelman tekemisessä
Digitaaliset työkalut:
- Hyödynnämme sähköistä hoitosuunnitelmaa läpileikkaavasti koko organisaatiossa
- Sähköisten esitietolomakkeiden hyödyntäminen tarpeellisten tietojen keräämisessä
- Hyödynnämme myös organisaatiossa jo käytössä olevia digitaalisia työkaluja, jotka parantavat suunnitelmallisuutta
Koulutukset ja työpajat:
- Järjestetään koulutuksia ja työpajoja ammattilaisille, joissa käsitellään suunnitelmallisuutta, prosessien yhtenäistämistä, sujuvuutta ja asiakaslähtöisyyttä
- Luodaan koulutuskokonaisuus HowSpace-alustalle hoidon ja palvelun suunnitelmallisuudesta ja lisätään se yksiköiden perehdytyspakettiin ja / tai koulutuskalenteriin.
- Häiriökysyntä-koulutus henkilöstölle (2x á 3h)
Pilotointi ja arviointi:
- Pilotoinnin kautta testataan uusi malli valituissa yksiköissä ja kerätään palautetta, jonka pohjalta mallia edelleen kehitetään
Keinot:
- Työpajat, koulutukset, asiakaskyselyt, digitaalisten työkalujen käyttöönotto
Suunnitelmallisen työotteen vaikuttavuutta on mahdollista seurata tietopohjaisesti. Testikäytössä oleva analyysityökalu visualisoi asiakkaan palveluiden käyttöä ennen ja jälkeen suunnitelman laatimista.
Ensimmäiset tulokset osoittavat, että asiakassuunnitelman tekeminen vaikuttaa palveluiden käyttöön: suunnitelman jälkeen käyntimäärät vähenevät, ja palvelujen käyttö kohdentuu paremmin asiakkaan tarpeisiin. Tämä tukee hankkeen tavoitetta häiriökysynnän vähentämisestä ja resurssien tarkoituksenmukaisesta käytöstä.
Analyysityökalussa tarkastellaan viikoittaista palvelukäyttöä ennen ja jälkeen suunnitelman laadinnan.
Hankkeen keskeisimmät kohderyhmät ovat alueen väestö, asiakkaat ja potilaat, monipalveluasiakkaat, sosiaali- ja terveydenhuollon sekä sivistystoimen ammattilaiset, kokemusosaajat, alueen kunnat ja järjestöt.
Asiakasymmärrys:
- Asiakasymmärrystä on kartutettu palautekyselyillä, haastatteluilla ja palveluprosessien analyysillä
- Asiakkaat kokevat hoitopolut ja -ketjut toisinaan hajanaisiksi ja ammattilaiset vaikeasti saavutettaviksi
Ammattilaisten näkökulma:
- Ammattilaisten ajatuksia kerättiin Webropol-kyselyllä. Vastauksia saatiin läpileikkaavasti koko organisaatiosta
- Ammattilaiset kaipaavat selkeämpiä toimintamalleja moniammatilliseen yhteistyöhön
- Toisten ammattilaisten tekemä työ tutuksi
Osallistaminen:
- Hankkeen valmisteluun on osallistettu monialaisesti eri sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ammattilaisia ja johtoa. Hankkeen käynnistyessä sen toteutuksen tarkempaan suunnitteluun on osallistettu asiakas- ja potilasnäkökulman saamiseksi myös kokemusasiantuntijaa, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia, kuntien ja kolmannen sektorin edustajia. Kehittämistyössä mukana on lisäksi ollut edustaja kokemustoiminnasta sekä sote-alan ja kehittämistyön eri tahojen toimijoita
- Asiakkaita on osallistettu mallin kehittämiseen työpajojen ja yhteisten keskusteluiden avulla (yhteiskehittäminen)
- Asiakkaiden kokemuksia on kerätty sähköisesti ja suullisesti palveluiden kehittämisen tueksi
Keski-Pohjanmaan Kestävä Kasvu -hankkeen hoidon ja palvelun suunnitelmallisuuden kehittämisessä voi hyödyntää useita Innokylässä kuvattuja toimintamalleja ja ratkaisuja. Esimerkiksi monipalveluprosessin toimintamalli, joka on suunniteltu Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueelle sote-yhteisiin palveluihin, voi tarjota hyviä käytäntöjä. Mallissa asiakas saa tukea tarvittaessa moniammatillisesti, ja se integroi asiakkaan omat tavoitteet ja hyvinvoinnin osaksi laajempaa palvelukokonaisuutta. Tällainen suunnitelmallinen ja asiakkaan tarpeet huomioiva toimintamalli tukee hyvin myös hoito- ja palveluprosessien kehittämistä laajemmassa mittakaavassa. Samalla voimme parantaa asiakkaiden kokemusta ja tehostaa resurssien käyttöä.
Moniammatillinen yhteistyö ja prosessien selkeyttäminen:
- Työpajojen tulokset: Yksi keskeisistä ideoista oli kehittää moniammatillista yhteistyötä esimerkiksi perustason ja sosiaalipalveluiden välillä. Työpajassa nousi esiin tarve selkeyttää yhteistyöprosesseja ja varmistaa, että eri alojen asiantuntijat (hoitajat, lääkärit, sosiaalityöntekijät) ovat osallisina asiakaspalveluprosessissa jo varhaisessa vaiheessa
- Ratkaisu: Rakennetaan yhtenäiset palvelupolut ja luodaan digitaalinen alusta, joka mahdollistaa eri asiantuntijoiden yhteisen työskentelyn ja tiedon jakamisen
Asiakaslähtöinen suunnittelu ja osallistaminen:
- Työpajojen tulokset: Asiakkaiden näkemyksiä ja kokemuksia kuultiin ja osallisuuden tunnetta pyrittiin vahvistamaan. Työpajoissa todettiin, että asiakas voisi olla mukana suunnittelussa aktiivisemmin ja hyödyntää muun muassa digitaalisia välineitä suunnitelman tekemisessä
- Ratkaisu: Asiakaspalautteen kautta osallistamisen vahvistaminen (esim. sähköiset kyselyt, -alustat). Varmistetaan, että asiakas on mukana oman hoitopolun suunnittelussa ja seurannassa
Digitaalisten työkalujen käyttö ja tiedon jakaminen:
- Työpajojen tulokset: Digitalisaation hyödyntäminen palvelujen suunnittelussa ja seurannassa nousi tärkeäksi teemaksi. Digitaalisten työkalujen avulla voidaan vähentää paperityötä ja parantaa prosessien läpinäkyvyyttä.
- Ratkaisu: Sähköinen hoitosuunnitelma ja seurantatyökalut, jotka mahdollistavat ajantasaisen tiedon jakamisen ja seurannan. Esimerkkinä terveys- ja hoitosuunnitelma, joka päivittyy ja tallentuu Kantaan, jolloin se on hyödynnettävissä reaaliaikaisesti ammattilaisten välillä organisaatiosta riippumatta
Koulutuksen ja osaamisen kehittäminen:
- Työpajojen tulokset: Syntyi oivalluksia siitä, että hoitohenkilökunnan osaamisen kehittäminen on ratkaisevaa, jotta suunnitelmallisuus voidaan viedä käytäntöön tehokkaasti.
- Ratkaisu: Monialaiset koulutukset ja työpajat, joissa perehdytään uusiin toimintamalleihin, digityökalujen käyttöön ja asiakaslähtöisyyteen. Lisäksi koulutus- tai perehdytyskokonaisuus uusille työntekijöille ja kokeneemmille asiantuntijoille
Palvelujen saavutettavuuden parantaminen:
- Työpajojen tulokset: Erityisesti maaseutualueilla on tarpeen parantaa palvelujen saavutettavuutta. Digitaalisten työkalujen käyttöönoton lisäksi myös matalan kynnyksen palvelupisteet voivat edistää palveluiden tasa-arvoista saatavuutta
Hyvinvointitiedon ja -palveluiden yhdistäminen:
- Työpajojen tulokset: Tärkeänä nähdään kolmannen sektorin, järjestöjen ja terveydenhuollon palveluiden yhdistäminen ja nivominen palvelu- ja hoitopolkuihin. Tällöin asiakasta / potilasta voidaan ohjata tarvittaessa kevyempien palveluiden piiriin raskaampien sijaan
Näiden ideoiden pohjalta voidaan kehittää yhtenäisiä ja asiakaslähtöisiä toimintamalleja, jotka tukevat palveluiden sujuvuutta, tehostavat palveluiden käyttöä sekä monialaista ja -toimijaista yhteistyötä sekä parantavat asiakaskokemusta.