Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveyspalveluissa, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue
Kokonaisuudessa kehitetään monialaisen kuntoutuksen yhteensovittamista ja palveluihin ohjautumista. Osahankkeen tavoitteena on luoda ja ottaa käyttöön sujuva, oikea-aikainen ohjautuminen perustasolla eri kuntoutuspalveluiden piiriin.
Oivalla ja ymmärrä
Hallitusohjelman mukaan kehitetään kuntoutusta lähtökohtana kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma. Kuntoutuksen uudistamisen tavoitteena on parantaa väestön toiminta-, työ- ja opiskelukykyä, tukea itsenäistä selviytymistä ja lisätä osallistumista työelämään. Uudistuksella mahdollistetaan jokaiselle oikeus tarpeenmukaiseen kuntoutukseen.
Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveyspalveluissa -osahanke on liitetty osaksi Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen Tulevaisuuden sotekeskus -kokonaishanketta. Tähän osahankkeeseen kuuluu myös psykososiaalisten menetelmien saatavuuden parantaminen kaikissa ikäluokissa. Hallitusohjelmaan on kirjattuna, että vuosina 2021-2023 mielenterveysstrategian toimeenpanon painopiste on psykososiaalisten hoitojen ottaminen käyttöön perusterveydenhuollossa ja sitä tukevan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyörakenteen luominen.
Tulevaisuudessa on taattava sujuvat, yhdenvertaiset palvelut kaikille hyvinvointialueen asukkaille jo perustasolla ns. yhden luukun periaatteella. Tavoitteena on kehittää palvelupolkuja joustavaksi ja oikea-aikaiseksi sekä siirtää painopistettä varhaisempaan tukeen. Asiakkaalle ja myös ammattilaisille tilanne selkiytyy huomattavasti kun peruspalvelut saadaan toiminnallisena kokonaisuutena pääsääntöisesti yhdestä osoitteesta. Asiakasohjaus hyötyy yhteistyössä tehtävästä kehittämisestä, kun palvelupolut ja yhteydenottokanavat ovat selkeät ja helposti saavutettavat.
Tämän vuoksi on tärkeää kehittää ratkaisuja, jotka edistävät näitä periaatteita.
Sosiaali- ja terveyshuollossa on jo olemassa ja kenties tulevaisuudessakin jatkuu ongelma, miten taataan resurssit niin perustasolla kuin erikoissairaanhoidossakin. On tärkeää kehittää kuntoutuspalveluja perustasolla, jotta vältyttäisiin raskaammilta erikoissairaanhoidon palveluilta. Matalan kynnyksen kuntoutuspalvelut voivat helpottaa resurssipulaa.
Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet (STM) on julkaistu keväällä 2023 ja perusteissa todetaan mm., että perustasolla tulee olla nimetty kuntoutuksen ohjauksesta ja koordinoinnista vastaava ammattilainen, jonka tavoittavat sekä kuntoutuksen asiakkaat, joilla ei ole yhdys-/vastuuhenkilöä nimettynä, että yksilöllisempää ohjausta, tukea ja tietoa (esim. sairauteen, vammaan ja kuntoutukseen liittyvät kysymykset) tarvitsevat asiakkaat.
Päihdepalvelujen kehittämistä laajennetaan ja tavoitteena on esim. tarjota päihdepalveluita herkästi palvelujen ulkopuolelle jääville päihteiden käyttäjille. Tarkoituksena on sujuva ja kattava hoidon ja kuntoutuksen saatavuus ja käyttöön otettujen palvelumuotojen vakiinnuttaminen.
Kokonaisuudessa kehitetään monialaisen kuntoutuksen yhteensovittamista ja palveluihin ohjautumista. Ongelmana on usein, että asiakkaat eivät pääse perustasolla oikea-aikaisesti oikean kuntoutuspalvelun piiriin ja ajautuvat raskaampiin hoitoihin erikoissairaanhoidon tasolle koska kuntoutustarve on pitkittynyt/se on jäänyt saamatta. Kuntoutustarpeen tunnistaminen on tärkeä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.
Ammattilaisten kanssa käydyissä keskusteluissa on usein tullut esiin, etteivät työntekijätkään eri palvelualueilla aina ole tietoisia, mitä palveluja hyvinvointialueen sisällä on tarjota/mitä eri kuntoutuspalvelut sisältävät ja/tai mihin voidaan ottaa yhteyttä asiakasrajapinnassa toimiessa (kontaktit ja yhteydenottokanavat ovat epäselviä tai ei tiedossa lainkaan).
Tämän vuoksi pyritään monialaisessa työryhmässä laatimaan ns. Palvelukartta, joka sisältää eri palvelualueiden yhteydenottokanavat ammattilaisille.
Yksi ongelma ohjautumisessa on myös, että palveluita/palveluun pääsyä ohjaavat eri lait; sosiaalihuoltolaki ja terveydenhuoltolaki. Nämä rajoittavat ammattilaisten tiedonsaantia, myös kirjaaminen voi olla haasteellista ajoittain. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjelmat eivät eri laeista johtuen ns. keskustele keskenään. Olisikin tärkeää löytää ratkaisuja myös tähän ongelmaan, jolloin ohjautuvuus sekä tiedon saanti palveluiden välillä/kesken onnistuisi sujuvammin.
Kehittäjätiimiin kuuluvat osahankkeen kehittäjäkoordinaattori, lääkinnällisen kuntoutuksen kehittäjät, aikuissosiaalityön sosiaalisen kuntoutuksen kehittäjä, mielenterveyskuntoutuksen kehittäjät, (lapset, nuoret ja aikuiset) ja päihde- ja riippuvuuspalveluiden kehittäjä, mielenterveyskuntoutuksen asumis- ja tukipalvelut ja aikuisten/työikäisten kuntoutuspalvelut sekä Monipalveluprosessin kehittäjä. Yhteistyössä on mukana myös terveyskeskusten vastaanoton henkilöstöä. Hankejohto on mukana tukemassa kehittämistyötä. Tarvittaessa mukaan kutsutaan myös viestintä, IT-hallinto ja digi-palvelut.
Osahankkeen kehittäjäkoordinaattori ja vastuuhenkilö huolehtii osahankkeen kehittämistyön etenemisestä, kokoamisesta yhteen ja koko osahankkeen tavoitteiden saavuttamisesta. Hän huolehtii säännöllisistä palavereista, niiden asiasisällöistä, muistioista ja tarvittaessa osahankkeen tuotosten tiedottamisesta eteenpäin.
Eri palvelualueiden kehittäjätyöntekijät huolehtivat palvelualueen sisällä tehtävästä kehittämistyöstä osahankkeen tavoitteiden suuntaisesti, tuovat informaatiota osahankkeen palavereihin ja huolehtivat esim. hankesalkkuraporttien kirjaamisesta omalta osaltaan.
Yhteistyö terveyskeskusten vastaanoton henkilöstön kanssa on siksi tärkeää, että he saavat tarvitsemaansa tietoa kuntoutustarpeen tunnistamiseen ja osaavat ohjata asiakkaita oikea-aikaisesti oikeaan kuntoutuspalveluun.
Työryhmän säännöllisissä palavereissa (2x/kk) on kuultu kehittäjätyöntekijöiltä eri kehittämistöiden edistymisestä sekä tuloksista. Palavereissa on ollut kutsuttuna myös digipalveluiden kehittäjät kertomassa sähköisten palveluiden käyttömahdollisuuksista kuntoutuksessa, viestinnän asiantuntijat kertomassa näkemyksiä julkaistavista aiheista ja sisällöistä sekä missä ja millaisessa muodossa kehittämisen informaatiota kannattaa julkaista.
Yhteiskehittäminen on ollut vahvaa tässä osahankkeessa ja sitä on tehty monialaisesti. Osahankkeessa on koottu moniammatillisia työryhmiä joiden kanssa on pohdittu prosessien ja ohjautumisen sujuvuutta, mittareita, vaikuttavuutta ja yhteistyötä asiakasrajapinnassa.
Asiakkaat pääsevät sujuvasti tarvitsemansa kuntoutuspalvelun piiriin. Lisäksi eri kuntoutuspalveluiden asiakasrajapinnassa tarvittava informaatio ja yhteydenottokanavat ammattilaisten välillä selkiintyvät. Oikea-aikainen kuntoutus ehkäisee ongelmien pitkittymistä ja auttaa toipumista.
Tavoitteena on myös parantaa kaikissa ikäluokissa psykososiaalisten menetelmien saatavuutta.
Oikea-aikainen ohjautuvuus ja oikean kuntoutuspalvelun implementointi on vaikeasti mitattavissa muutoin kuin asiakaskyselyllä. Asiakasvirtojen määrä eri kuntoutuspalveluihin ei kerro, onko ohjautuminen ollut oikea-aikaista. Yleinen ohjaus kuntoutuspalveluihin kuuluu asiakasohjauksen kokonaisuuteen Soitessa käyttöön otetussa asiakasohjausmallissa. HTA-työkaluun (=hoidon tarpeen arviointi) on valittu ja luovutettu toimintakyvyn ja kuntoutuksen täydennyksiä kuntoutuksen tarpeen tunnistamiseksi varhemmin ja oikeaan kuntoutuspalveluun ohjautumiseksi.
Aikuispsykiatrian avohoidossa on otettu käyttöön ohjatun omahoidon ja Terapianavigaattorin osalta Terapiat etulinjaan -mallin excel-taulukko, mihin kerätään systemaattisesti dataa uusista interventioista sekä interventioiden jatkotoimista. Tämä tiedonkeruun tapa antaa selkeää informaatiota tavoitteiden toteutumisesta/tavoitteita kohti etenemisestä.
Tehdään moniammatillista työtä ja yhteiskehittämistä tiiviisti. On tärkeä löytää heti alusta yhteinen näkemys kehitettävistä asioista ja prosesseista, jotta tavoitteeseen päästään.
Etäkuntoutusta kehitetään, samoin sähköisiä yhteydenottokanavia (esim. Oirekyselyt, sähköinen ajanvaraus).
Päihdekuntoutuksessa tarvitaan ryhmäkuntoutusta, jotta nyt ja tulevaisuudessa resurssit saadaan riittämään. Myös riippuvuuspalveluissa on sama tavoite. Mielenterveys- ja päihdekuntoutus tekee tiiviisti yhteistyötä, jotta saadaan rakennettua yhteinen ryhmäkuntoutusmalli näitä palveluita tarvitseville.
Tärkeää on tiedottaminen kehittämistyön tuloksista sekä juurruttaminen.
Lääkinnällisen kuntoutuksen kehittäjätyöntekijät ovat tehneet asiakaskyselyn kuntoutuspalveluihin ohjautumisesta sekä ohjautumisen oikea-aikaisuudesta ja palvelun saavutettavuudesta.
Päihde- ja riippuvuuspalveluissa on pyritty kehittämään ryhmätoimintoja yksilöhoitojen rinnalle
Kuvittele ja kokeile
Eri palvelualueiden päätöksentekoprosessit on tehty ja mallinnettu edellisessä osahankkeessa. Palvelualueiden sisällä jatketaan kehittämistyötä edeltävän päättyneen osahankkeen pohjalta. Sisäisesti kehitetään tarvittavia prosesseja, jotta asiakasohjautuminen sujuvoituu. Uutta mallia ei tarvinne varsinaisesti kehittää. Tärkeää on, että jatkossa ammattilaiset ja asiakkaat tietävät oikeat yhteydenottokanavat.
Suunnitteluvaiheessa kontaktoidaan eri hyvinvointialueiden kehittäjiä aiheeseen liittyen.
Kokoonnuttiin syksyllä -22 yhteiseen työpajaan, johon kutsuttiin Toimiva kuntoutus -työryhmän jäsenten lisäksi moniammatillisuuden näkökulmasta myös muilta palvelualueilta osallistujia. Pohdimme yhteistyötiimissä, mitä ongelmakohtia kuntoutukseen ohjautumisessa on ja mietittiin yhteisesti niihin ratkaisuja. Kutsuimme mukaan paikalle myös kokemusasiantuntijan kertomaan kuntoutuspalveluiden piiriin pääsystä ja kuntoutuspalveluiden ongelmakohdista.
Kutsuimme työryhmän kanssa myös terveyskeskusvastaanoton henkilökuntaa koolle pohtimaan, miten voidaan HTA-työkalua kehittää yhteistyössä niin, että se auttaa asiakasohjausta tunnistamaan paremmin kuntoutustarpeen.
Yhteistyötä tehtiin myös Monipalveluprosessin kanssa. Tämä on erillinen osahanke Soitessa, mutta liittyy kiinteästi kuntoutuksen kehittämiseen. Monipalveluprosessiin ohjataan asiakkaita, jotka käyttävät useita eri palveluita tai yhtä palvelua hyvin usein.
Käytyjen keskustelujen pohjalta nousi ajatus myös pilotoida kuntoutusohjaus perustasolla. Alkuvaiheen keskusteluun kutsuttiin mukaan esh:n kuntoutusohjaajat, perustason lääkäreitä ja osahankeen kehittäjätyöntekijöitä. Keskustelussa kerättiin ajatuksia pilotista, sen hyödyistä ja tarpeesta. Tarve kuntoutusohjauksesta perustasolla nousi selkeästi esiin, esim. tule-asiakkaiden osalta se nähtiin tarpeellisena. Kuntoutusohjaus perustasolla ei toteutunut suunnitellusti, vaan se liitettiin keskitettyyn asiakasohjaukseen.