Työkyvyn tuen tiimi - Meijän kyvyt käyttöön -hanke
Toimintamalli kuvaa asiakkaan kanssa tehtävää hallintorajat ylittävää verkostoyhteistyötä työkyvyn tuen näkökulmasta huomioiden asiakkaan tarpeet ja tavoitteet. Yhteistyön tuloksena laaditaan työkyvyn tuen suunnitelma, joka toimii palvelukarttana asiakkaalle ja verkostolle.
Useissa Keski-Suomen kunnissa on tehty kehittämistyötä työttömien palveluiden yhteistyörakenteiden ja palvelupolkujen selkiyttämiseksi ja yhtenäistämiseksi. Kehittämistyölle on edelleen tarvetta niin asiakkaan kuin ammattilaisen näkökulmastakin. On huomattu, että työttömien ohjautuminen palveluihin, erityisesti kuntoutuspalveluiden piiriin, on vielä vähäistä, esimerkiksi ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuuksia ei osata hyödyntää riittävästi.
Toimiva palvelujärjestelmä ja työkyvyn tuen palvelupolut parantavat työikäisten hyvinvoinnin, elämänlaadun ja työllistymisen edellytyksiä. Meijän kyvyt käyttöön -hankkeessa mallinnettiin Työkyvyn tuen palvelukokonaisuudesta visuaalinen ja interaktiivinen kuvaus. Kuvaus havainnollistaa työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden eri osa-alueita, työkyvyn tuen prosessin läpileikkaavia kokonaisuuksia.
Asiakasvastaava -toimintamalli liittyy vahvasti työkyvy tuen tiimin -toimintamalliin. Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö työkyvyn tuen tiimistä tai muista palveluista. Asiakasvastaava koordinoi asiakasohjausta, palveluiden järjestämististä ja asiakkaan etenemistä työkyvyn tuen palvelupolulla. Näin varmistettaan asiakkaalle kuuluvat oikea-aikaiset palvelut ja etuudet. Vaikka työkyvyn tuen tunnistamisen varhaisessa vaiheessa ensimmäisenä tavoitteena ei ole työllistyminen, niin se on kuitenkin tärkeää nähdä osana asiakkaan työkyvyn tuen -prosessia.
Punaisena lankana läpi työkyvyn tuen -prosessin on varhainen tuen tarpeen tunnistus ja työkyvyn puheeksi otto sekä kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittäminen yksilöllisesti ja monialaisesti verkostotyönä asiakkaan kanssa yhdessä. Nämä kaikki yhdessä tukevat asiakasta kohti työllistymistä ja työelämää.
Toimintamalli toteutetiin osana kansalliseen Työkykyohjelmaan osallistuvan Meijän kyvyt käyttöön -hankkeen kokonaisuutta. Hanketta rahoittaa Sosiaali- ja terveysministeriö ja sen ohjauksesta vastaa Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. Työkykyohjelman tavoitteena on integroida sote-, kuntoutus-, ja työllistymisen tukipalveluita ja etuuksia.
Tavoitteena on luoda pysyvät rakenteet työkyvyn tuelle sote-keskuksiin. Rakentamalla työkyvyn tuen tiimit sote-keskuksiin kehitetään moniammatillista sekä monialaista yhteistyötä sekä lisätään ammattilaisten osaamista. Toimintamallin kehittämistyössä huomioidaan Keski-Suomessa aikaisemmin toteutettujen hankkeiden tuotokset työttömien palveluiden kehittämiseksi.
Yhtenä kehittämisen tuloksena Keski-Suomen TE-toimistossa sekä kuntien työllisyyspalveluissa toimii koulutettuja työkykykoordinaattoreita. He vastaavat sovitun työjaon mukaisesti osatyökykyisten ja työttömien kuntoutusmahdollisuuksien selvittämisestä, työllistymisen edistämisestä sekä työkyvyn arvioinnin prosessien koordinoimisesta.
Hallitusohjelman (2012 - 2015) ensimmäiseen Työllisyyskokeiluhankkeeseen osallistuivat Keski-Suomesta Jyväskylä, Muurame ja Jämsä. Hankkeessa kehitettiin mm. työttömien työkyvyn arvioinnin toimintamalli, joka on käytössä Jyväskylän työllisyyspalveluissa. Malli perustuu moniammatilliseen tiimityöskentelyyn. Tiimi rakentuu kahdesta työkykykoordinaattorista, terveydenhoitajasta, psykologista sekä tarvittaessa erikoislääkäri ostopalveluna sekä muista asiantuntijoista. Huomioitavaa on, että tiimissä on tarvittava moniammatillinen asiantuntemus asiakkaan kokonaisvaltaiseen työkyvyn arviointiin. Toimintamallissa työkykykoordinaattoreilla on keskeinen rooli: he koordinoivat työkyvyn arviointiin tulevien asiakkaiden palveluprosessia ja toimivat asiakasvastaavina työntekijöinä (case managereina). Tarkoitus on, että asiakas tietää kuka vastaa hänen palvelujensa toteutumisesta palveluprosessin ajan.
Työ on merkityksellinen asia työikäiselle riippumatta sen hetkisestä elämäntilanteestaan, tämä todettiin myös Sosku -hankkeen (2015 - 2018) osahankkeissa sekä Osallistavan sosiaaliturvan kuntakokeilussa, jotka toteutettiin Jyväskylässä ja Laukaassa. Sosiaalisella kuntoutuksella voidaan edistää toimintakykyä vaikeissakin elämäntilanteissa ja luoda uskoa omiin mahdollisuuksiin päästä mukaan työelämään. Tätä tavoitetta tukevat yksilöllisesti räätälöidyt palvelut ja niiden joustava yhteensovittaminen, toiminnalliset menetelmät yksilö- ja ryhmätyöskentelyssä sekä voimavara- ja ratkaisukeskeinen työskentely.
Keski-Suomen Saumaton hoitoketju ja kuntoutuspolku työikäiselle -hanke (2017-2018) oli yksi OTE-kärkihankkeen (2016-2018) osahankkeista. Kohderyhmänä olivat työttömät selkäpotilaat. Hankkeessa kehitettiin sairaalan, terveyskeskuksen, työterveyshuollon ja kuntoutustoimijoiden yhteistyötä sekä case manager –toimintaa. Tavoitteena oli edistää ja nopeuttaa selkäpotilaiden kuntoutumista ja työhön paluuta. Työttömät selkäpotilaat saivat työterveyshuollon palvelut ja heidän case managerinaan toimi TE-toimiston työkykykoordinaattori.
Työterveyshuollon roolia vahvistettiin Työke-hankkeen (2017-2020) toimesta maakunnan hoitoketjuissa. Lisäksi saatiin varmistettua kahden järjestelmän, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon välinen sähköinen tiedonsiirto. TYÖOTE-hanke (2020-2023) jatkaa näissä kahdessa edellisestä hankkeessa kehitettyjä toimintamalleja jalkauttamalla ne käytäntöön.
Maakunnallisessa palveluohjauksen kehittämishankkeessa Palvelupolut kuntoon -hankkeessa (PAKU, 2018-2020) tunnistettiin monialaisessa verkostotyössä paljon tukea tarvitsevien asiakkaiden palvelupolkujen haasteita Keski-Suomen alueella. Haasteet liittyivät useimmat kunta- ja toimintaympäristöjen eroihin, järjestelmäkeskeiseen työorientaatioon elämäntilanteiden huomioimisen sijaan, koordinoimattomaan ja joustamattomaan etuusjärjestelmään ja yhteistyöhön sekä selkeiden tiedonsiirtokäytäntöjen ja vastuutahojen puuttumiseen. Eri toimijoiden yhteistyö ja palveluiden yhteensovittaminen on tärkeää, siten asiakkaan on mahdollista tulla kuulluksi ja saada tarvittava tuki oikea-aikaisesti, eikä silloin ongelmat pääse kasautumaan. Ennaltaehkäisevä palveluohjaus ja varhaisen tuen malli painottavatkin varhaisessa vaiheessa kokonaistilanteen kartoittamista ja "kopin ottamista" ammattilaisen toimenkuvasta riippumatta.
Ensimmäisenä hankevuonna kehittämistyötä tehdään pilottikuntien (Hankasalmi, Keuruu, Laukaa ja Viitasaari) sekä Tulevaisuuden sote-keskus- ja työllisyyden kuntakokeiluhankkeen että Kelan Kela sote-keskuksissa projektin kanssa. Tämän jälkeen toimintamallia "valutetaan" maakunnan muihin kuntiin.
Esittäytymistapaamisen jälkeen on tavattu pilottikuntien kanssa työpajatyöskentelyn merkeissä (etä-ja lähitapaamiset). Etä- ja lähitapaamisissa kartoitettiin pilottikuntien toimintatapoja, verkostoja ja henkilöstöresursseja. Tapaamisiin valmisteltiin kyselypatteristo jo olemassa olevista työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden käytänteistä. Tämän jälkeen mallinnettiin hyvien käytänteiden sekä esiin nousseitten haasteiden pohjalta ensimmäisen työkyvyn tuen tiimin -pilottimalli. Jatkotapaamisilla käytiin läpi pilottimalli, mietittiin sen toimivuutta kunnittain ja edelleen kuinka lähdetään ratkaisemaan esiin nousseita haasteita palveluprosessissa.
Työpajatapaamisia jatkettiin syksyllä 2021. Tapaamisten tavoitteena oli rakentaa pilottikuntiin omat työkyvyn tuen tiimit. Sovittiin toimintatavoista, käytänteistä ja nimettiin vastuuhenkilöt eri organisaatioista. Työpajat toteutiin toiminnallisin menetelmin.
Pilottikuntien työpajoissa on ollut monipuolisesti ja kattavasti eri ammattiryhmät eri organisaatioista edustettuina, joissakin kunnissa myös esimiehet ovat osallistuneet mukaan työpajoihin. Tavoitteena oli saada esimiesasemassa olevia paremmin mukaan kehittämiseen, koska se mahdollistaa helpommin yli organisaatiorajat ylittävät yhteistyökokeilut.
Pilottikuntien lisäksi käynnistettiin Työkyvyn tuen tiimin pilottikokeilu lokakuussa 2021 Jyväskylän Sampoharjun terveysasemalla yhteistyössä Tulevaisuuden sote-keskushankkeen kanssa. Jyväskylän Sampoharjun terveysasemalla tämä edellytti resurssien uudelleen tarkastelua ja lisäresurssointia (2 sairaanhoitajan vakanssin lisäämistä), joka toteutui.
Yhteistyössä ja kehittämisessä on tärkeää kuulla osallistujia kehittämisen eri vaiheissa sekä huomioida paikalliset erilaisuudet ja jo hyvin toimivat käytänteet. Jokaisessa pilottikunnassa työkyvyn tuen palvelukokonaisuus toteutuu kuntien ominaisuudet huomioiden, kuitenkin geneerista toimintamallia mukaillen. Ammattilaisten ja yhteistyötahojen mukana oleminen, kuuleminen ja vaikutusmahdollisuudet ovat muutokseen sitoutumisen lähtökohta ja edellytys.
Tavoitteena on työkyvyn tuen tiimin -toimintamallin ja käytänteiden vakiinnuttaminen sote -keskuksiin Keski-Suomen kuntiin. Lisäksi tiimin toiminta on säännöllistä ja se on juurtunut organisaatioiden rakenteisiin mahdollistaen jouhevan hallintorajat ylittävän yhteistyön.
Toisena tavoitteena on asiakkuustunnistamisen yhteneväiset mallit, jotka antavat ammattilaisten työhön yhteismitallista tietoa. Tiimimalli luo raamit tunnistamisen jälkeiselle yhteistyölle ja päällekkäisen työn tekeminen vähenee. Työkyvyn tuen tiimi selkiyttää palveluissa toimivien ammattilaisten toimintaa ja työnjakoa sekä rooleja.
Työkyvyn tuen tiimin yksi työkalu on työkyvyn tuen saate ja suunnitelma. Työkyvyn tuen saate- ja suunnitelmalomake koostuu kahdesta osiosta: saatteesta sekä varsinaisesta suunnitelmaosiosta. Saateosioon kerätään asiakkaan taustatiedot ja toiminta -, työ- sekä työllistymiskykyyn vaikuttavat olennaiset tiedot. Suunnitelmaosiossa sovitaan yhdessä asetettavat tavoitteet, joihin työskentelyllä pyritään. Lisäksi sovitaan osatavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (toteutus, aikataulu ja tekijät). Verkoston yhteinen saate- ja suunnitelmalomake konkretisoi asiakkaan tavoitteita ja yhteistyötä verkoston kanssa. Suunnitelman tehtävänä on välittää tietoa eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä sekä sujuvoittaa asiakkaan tarvitsemien palvelujen toteutumista.
Yhteisellä kirjallisella suunnitelmalla turvataan oikea-aikainen tavoitteellinen toiminta sekä asiakkaan prosessin etenemisen seuranta ja arviointi. Suunnitelma toimii myös asiakkaalle palvelukarttana, joka auttaa asiakasta hahmottamaan palvelujensa kokonaisuutensa.
Työkyvyn tuen tiimiin liittyy vahvasti myös asiakasvastaavatoiminta, jolla varmistetaan asiakasohjaus, palveluiden järjestäminen ja koordinointi. Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö tiimistä tai muista palveluista.
Tavoitteena on, että työikäisten asiakkaitten kanssa työskentelevät ammattilaiset, järjestöt ja muut sotealan toimijat osaavat hyödyntää työkyvyn tuen tiimiä omassa työssään. Näin tuetaan asiakkaan sujuvaa palveluiden piiriin ohjautumista matalalla kynnyksellä, toiminta -ja työkykyä sekä edelleen heidän työllistymistään.
Työkyvyn tuen tiimi on hallintorajat ylittävä yhteistyön vastaanotto. Tiimi rakentuu aina tarve- ja asiakaslähtöisesti asiakkaan tarpeiden, tavoitteiden ja toiveiden mukaan. Työkyvyn tuen tiimin verkostoon kuuluu keskeisesti sote-, työllisyys- ja TE-palveluiden sekä KELA:n ammattilaiset. Lisäksi tiimiin kutsutaan muut tarvittavat ammattilaiset, mm. järjestöt, palveluntuottajat, työterveyshuolto, koulutuspalvelut, rikosseuraamuslaitos sekä asiakkaan läheiset tai tukihenkilö.
Keski-Suomen työkyvyn tuen malli rakentuu kahdesta osasta: alkupalvelusta ja työkyvyn tiimistä. Alkupalvelun tarkoitus on kaksitahoinen: asiakkaalle matalankynnyksen palvelu ja ammattilaiselle konsultointi ja vastinparityöskentelyn mahdollistava palvelu. Alkupalvelun tavoite on tuoda palvelut hyvin helposti saataville, jotta tavoitettaisiin myös palveluiden ulkopuolella olevat työikäiset palveluiden piiriin. Alkupalvelu vastaa osaltaan siihen, että asiakkaat saavat tarvitsemansa avun mahdollisimman nopeasti. Näin vältytään ongelmien pitkittymiseltä, jolloin ne helposti myös mutkistuvat ja kasaantuvat.
Alkupalveluun asiakas voi itse ottaa yhteyttä puhelimitse, sähköisillä yhteydenotto välineillä tai poiketa paikan päälle. Lähetettä alkupalveluun ei tarvita. Asiakkaan yhteydenoton yhteydessä ammattilainen tekee tilannekartoituksen ja arvion asiakkaan verkostosta, jonka perusteella asiakas saa neuvontaa ja ohjautuu tarvittaessa eteenpäin. Asiakas voidaan ohjata esimerkiksi omahoitopalveluiden piiriin tai varata aika verkostossa toimijoiden vastaanotolle esimerkiksi työikäisten terveystarkastukseen tai työkyvyn tuen tiimin monialaiselle vastaanotolle. Jos asiakkaalla ei ole asiakasvastaavaa, alkupalvelun työntekijä koordinoi palveluita siihen saakka, kunnes työkyvyn tiimissä tai muissa palveluissa sellainen sovitaan.
Alkupalvelussa toimiva ammattilainen toimii verkoston ammattilaisille konsultointikanavana ja vastinparina. Verkostoon kuuluvat ammattilaiset voivat ottaa yhteyttä alkupalveluun, kun tuntevat tarvitsevansa tukea työkyvyn tuen tarpeen tunnistamisessa tai palvelutarpeen arvioinnissa ja palveluiden suunnittelussa. Työparina ammattilaiset voivat asiakkaan kanssa esimerkiksi koota asiakkaan tarpeita ja tavoitteita vastaavan työkyvyn tiimin kokoonpanon. Keski-Suomen mallissa alkupalvelu toimii työkyvyn tiimin kokoavana tahona, jotta mukaan saadaan tarvittavat verkoston toimijat. Yhteisen tietojärjestelmän puute estää nykyisin hallintorajat ylittävän yhteistyön ilman koordinoivaa tahoa.
Keski-Suomen kunnissa luodaan pysyvät rakenteet työkyvyn tuen tiimille sotekeskuksiin nimeämällä työkyvyn tuen tiimin vastuujäsenet / vastintyöparit ja sovitaan yhteisistä toimintatavoista. Työkyvyn tuen tiimin alkupalveluun on tarpeen panostaa resurssoinnilla sekä osaamisella, koska tuen tarpeen tunnistaminen ja ohjaaminen edellyttää laaja-alaista osaamista ja palvelujärjestelmän tuntemusta. Lisäksi alkupalvelutyön sujumiseksi on tärkeää, että alkupalvelun työntekijällä on mahdollisimman laaja oikeus eri asiakastietojärjestelmiin.
Tärkeää on selkiyttää monialaista verkoston yhteistyötä ja miettiä tiedonhallinnan keinoja. Tiimi rakentuu huomioiden jokaisen kunnan omat erityispiirteet ja hyvät käytänteet. Tällä varmistetaan, että asiakas saa yhdenmukaiset palvelut asuinpaikasta huolimatta. Lisäksi toimintamallin kehittämisessä on mukana kehittäjäasiakas, joka tuo kehittämiseen asiakkaan näkökulmaa palveluista.
Työkyvyn tuen tiimin yksi työkalu on työkyvyn tuen saate- ja tuen suunnitelmalomake. Työkyvyn tuen suunnitelma koostuu kahdesta osiosta: saatteesta sekä varsinaisesta suunnitelmaosiosta. Saateosioon kerätään asiakkaan taustatiedot ja toiminta -, työ- sekä työllistymiskykyyn vaikuttavat olennaiset tiedot. Suunnitelmaosiossa sovitaan yhdessä asetettavat tavoitteet, joihin työskentelyllä pyritään. Lisäksi sovitaan osatavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (toteutus, aikataulu ja tekijät).
Yhteinen saate- ja suunnitelma sisältää palveluiden suunnittelua, yhteensovittamista ja kirjallisten suunnitelmien laatimista. Näin turvataan oikea-aikainen tavoitteellinen toiminta sekä asiakkaan prosessin etenemisen seuranta ja arviointi. Suunnitelma toimii myös asiakkaalle palvelukarttana, joka auttaa asiakasta hahmottamaan palvelujensa kokonaisuutensa.Suunnitelma konkretisoi asiakkaan tavoitteita ja yhteistyötä verkoston kanssa. Suunnitelman tehtävänä on välittää tietoa eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä sekä sujuvoittaa asiakkaan tarvitsemien palvelujen toteutumista.
Työkyvyn tuen tiimin toiminta mahdollistuminen ja tehostuminen vaatii huomion kiinnittämistä työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden mallintamiseen. Palvelukokonaisuuden mallintamisella luodaan kokonaiskuva saatavilla olevista palveluista sekä selkiytetään palveluihin ohjaamista työkyvyn tuen tunnistamisen käytänteiden yhtenäistämisellä ja aktiivisella puheeksiotolla. Tavoitteena on yhteistyössä yhteensovittaa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon, työllisyyden että kuntoutuksen tukipalveluita ja etuuksia.
Kehittämistyön ensisijaisena kohderyhmänä ovat työkyvyn tuen piirissä toimivat ammattilaiset. Ammattilaisten palveluohjauksellinen työote edistää työttömien, osatyökykyisten ja haastavassa työmarkkinatilanteessa olevien palveluiden piiriin ohjautumista matalalla kynnyksellä, siten mahdolliset työ- ja toimintakyvyn haasteet saadaan näkyviksi varhemmin. Lisäksi moniammatillisuutta hyödyntäen tuetaan asiakkaiden etenemistä kohti työllistymistä eri keinoja ja menetelmiä hyödyntäen.
Asiakasymmärrystä on kerrytetty pilottikuntien monialaisten verkostojen työpajatyöskentelyssä Teams-verkkoyhteyden kautta. Asiakasymmärrys on lisääntynyt myös yhteisessä Työkyvyn tuen -koulutuksessa, jossa osallistujina on ollut pilottikuntien ja verkostojen ammattilaisia.