Työkyvyn tuen tiimi - Meijän kyvyt käyttöön -hanke
Toimintamalli kuvaa asiakkaan kanssa tehtävää hallintorajat ylittävää verkostoyhteistyötä työkyvyn tuen näkökulmasta huomioiden asiakkaan tarpeet ja tavoitteet. Yhteistyön tuloksena laaditaan työkyvyn tuen suunnitelma, joka toimii palvelukarttana asiakkaalle ja verkostolle.
Oivalla ja ymmärrä
Useissa Keski-Suomen kunnissa on tehty kehittämistyötä työttömien palveluiden yhteistyörakenteiden ja palvelupolkujen selkiyttämiseksi ja yhtenäistämiseksi. Kehittämistyölle on edelleen tarvetta niin asiakkaan kuin ammattilaisen näkökulmastakin. On huomattu, että työttömien ohjautuminen palveluihin, erityisesti kuntoutuspalveluiden piiriin, on vielä vähäistä, esimerkiksi ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuuksia ei osata hyödyntää riittävästi.
Toimiva palvelujärjestelmä ja työkyvyn tuen palvelupolut parantavat työikäisten hyvinvoinnin, elämänlaadun ja työllistymisen edellytyksiä. Meijän kyvyt käyttöön -hankkeessa mallinnettiin Työkyvyn tuen palvelukokonaisuudesta visuaalinen ja interaktiivinen kuvaus. Kuvaus havainnollistaa työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden eri osa-alueita, työkyvyn tuen prosessin läpileikkaavia kokonaisuuksia.
Asiakasvastaava -toimintamalli liittyy vahvasti työkyvy tuen tiimin -toimintamalliin. Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö työkyvyn tuen tiimistä tai muista palveluista. Asiakasvastaava koordinoi asiakasohjausta, palveluiden järjestämististä ja asiakkaan etenemistä työkyvyn tuen palvelupolulla. Näin varmistettaan asiakkaalle kuuluvat oikea-aikaiset palvelut ja etuudet. Vaikka työkyvyn tuen tunnistamisen varhaisessa vaiheessa ensimmäisenä tavoitteena ei ole työllistyminen, niin se on kuitenkin tärkeää nähdä osana asiakkaan työkyvyn tuen -prosessia.
Punaisena lankana läpi työkyvyn tuen -prosessin on varhainen tuen tarpeen tunnistus ja työkyvyn puheeksi otto sekä kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittäminen yksilöllisesti ja monialaisesti verkostotyönä asiakkaan kanssa yhdessä. Nämä kaikki yhdessä tukevat asiakasta kohti työllistymistä ja työelämää.
Kuva
Toimintamalli toteutetiin osana kansalliseen Työkykyohjelmaan osallistuvan Meijän kyvyt käyttöön -hankkeen kokonaisuutta. Hanketta rahoittaa Sosiaali- ja terveysministeriö ja sen ohjauksesta vastaa Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. Työkykyohjelman tavoitteena on integroida sote-, kuntoutus-, ja työllistymisen tukipalveluita ja etuuksia.
Tavoitteena on luoda pysyvät rakenteet työkyvyn tuelle sote-keskuksiin. Rakentamalla työkyvyn tuen tiimit sote-keskuksiin kehitetään moniammatillista sekä monialaista yhteistyötä sekä lisätään ammattilaisten osaamista. Toimintamallin kehittämistyössä huomioidaan Keski-Suomessa aikaisemmin toteutettujen hankkeiden tuotokset työttömien palveluiden kehittämiseksi.
Yhtenä kehittämisen tuloksena Keski-Suomen TE-toimistossa sekä kuntien työllisyyspalveluissa toimii koulutettuja työkykykoordinaattoreita. He vastaavat sovitun työjaon mukaisesti osatyökykyisten ja työttömien kuntoutusmahdollisuuksien selvittämisestä, työllistymisen edistämisestä sekä työkyvyn arvioinnin prosessien koordinoimisesta.
Hallitusohjelman (2012 - 2015) ensimmäiseen Työllisyyskokeiluhankkeeseen osallistuivat Keski-Suomesta Jyväskylä, Muurame ja Jämsä. Hankkeessa kehitettiin mm. työttömien työkyvyn arvioinnin toimintamalli, joka on käytössä Jyväskylän työllisyyspalveluissa. Malli perustuu moniammatilliseen tiimityöskentelyyn. Tiimi rakentuu kahdesta työkykykoordinaattorista, terveydenhoitajasta, psykologista sekä tarvittaessa erikoislääkäri ostopalveluna sekä muista asiantuntijoista. Huomioitavaa on, että tiimissä on tarvittava moniammatillinen asiantuntemus asiakkaan kokonaisvaltaiseen työkyvyn arviointiin. Toimintamallissa työkykykoordinaattoreilla on keskeinen rooli: he koordinoivat työkyvyn arviointiin tulevien asiakkaiden palveluprosessia ja toimivat asiakasvastaavina työntekijöinä (case managereina). Tarkoitus on, että asiakas tietää kuka vastaa hänen palvelujensa toteutumisesta palveluprosessin ajan.
Työ on merkityksellinen asia työikäiselle riippumatta sen hetkisestä elämäntilanteestaan, tämä todettiin myös Sosku -hankkeen (2015 - 2018) osahankkeissa sekä Osallistavan sosiaaliturvan kuntakokeilussa, jotka toteutettiin Jyväskylässä ja Laukaassa. Sosiaalisella kuntoutuksella voidaan edistää toimintakykyä vaikeissakin elämäntilanteissa ja luoda uskoa omiin mahdollisuuksiin päästä mukaan työelämään. Tätä tavoitetta tukevat yksilöllisesti räätälöidyt palvelut ja niiden joustava yhteensovittaminen, toiminnalliset menetelmät yksilö- ja ryhmätyöskentelyssä sekä voimavara- ja ratkaisukeskeinen työskentely.
Keski-Suomen Saumaton hoitoketju ja kuntoutuspolku työikäiselle -hanke (2017-2018) oli yksi OTE-kärkihankkeen (2016-2018) osahankkeista. Kohderyhmänä olivat työttömät selkäpotilaat. Hankkeessa kehitettiin sairaalan, terveyskeskuksen, työterveyshuollon ja kuntoutustoimijoiden yhteistyötä sekä case manager –toimintaa. Tavoitteena oli edistää ja nopeuttaa selkäpotilaiden kuntoutumista ja työhön paluuta. Työttömät selkäpotilaat saivat työterveyshuollon palvelut ja heidän case managerinaan toimi TE-toimiston työkykykoordinaattori.
Työterveyshuollon roolia vahvistettiin Työke-hankkeen (2017-2020) toimesta maakunnan hoitoketjuissa. Lisäksi saatiin varmistettua kahden järjestelmän, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon välinen sähköinen tiedonsiirto. TYÖOTE-hanke (2020-2023) jatkaa näissä kahdessa edellisestä hankkeessa kehitettyjä toimintamalleja jalkauttamalla ne käytäntöön.
Maakunnallisessa palveluohjauksen kehittämishankkeessa Palvelupolut kuntoon -hankkeessa (PAKU, 2018-2020) tunnistettiin monialaisessa verkostotyössä paljon tukea tarvitsevien asiakkaiden palvelupolkujen haasteita Keski-Suomen alueella. Haasteet liittyivät useimmat kunta- ja toimintaympäristöjen eroihin, järjestelmäkeskeiseen työorientaatioon elämäntilanteiden huomioimisen sijaan, koordinoimattomaan ja joustamattomaan etuusjärjestelmään ja yhteistyöhön sekä selkeiden tiedonsiirtokäytäntöjen ja vastuutahojen puuttumiseen. Eri toimijoiden yhteistyö ja palveluiden yhteensovittaminen on tärkeää, siten asiakkaan on mahdollista tulla kuulluksi ja saada tarvittava tuki oikea-aikaisesti, eikä silloin ongelmat pääse kasautumaan. Ennaltaehkäisevä palveluohjaus ja varhaisen tuen malli painottavatkin varhaisessa vaiheessa kokonaistilanteen kartoittamista ja "kopin ottamista" ammattilaisen toimenkuvasta riippumatta.
Ensimmäisenä hankevuonna kehittämistyötä tehdään pilottikuntien (Hankasalmi, Keuruu, Laukaa ja Viitasaari) sekä Tulevaisuuden sote-keskus- ja työllisyyden kuntakokeiluhankkeen että Kelan Kela sote-keskuksissa projektin kanssa. Tämän jälkeen toimintamallia "valutetaan" maakunnan muihin kuntiin.
Esittäytymistapaamisen jälkeen on tavattu pilottikuntien kanssa työpajatyöskentelyn merkeissä (etä-ja lähitapaamiset). Etä- ja lähitapaamisissa kartoitettiin pilottikuntien toimintatapoja, verkostoja ja henkilöstöresursseja. Tapaamisiin valmisteltiin kyselypatteristo jo olemassa olevista työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden käytänteistä. Tämän jälkeen mallinnettiin hyvien käytänteiden sekä esiin nousseitten haasteiden pohjalta ensimmäisen työkyvyn tuen tiimin -pilottimalli. Jatkotapaamisilla käytiin läpi pilottimalli, mietittiin sen toimivuutta kunnittain ja edelleen kuinka lähdetään ratkaisemaan esiin nousseita haasteita palveluprosessissa.
Työpajatapaamisia jatkettiin syksyllä 2021. Tapaamisten tavoitteena oli rakentaa pilottikuntiin omat työkyvyn tuen tiimit. Sovittiin toimintatavoista, käytänteistä ja nimettiin vastuuhenkilöt eri organisaatioista. Työpajat toteutiin toiminnallisin menetelmin.
Pilottikuntien työpajoissa on ollut monipuolisesti ja kattavasti eri ammattiryhmät eri organisaatioista edustettuina, joissakin kunnissa myös esimiehet ovat osallistuneet mukaan työpajoihin. Tavoitteena oli saada esimiesasemassa olevia paremmin mukaan kehittämiseen, koska se mahdollistaa helpommin yli organisaatiorajat ylittävät yhteistyökokeilut.
Pilottikuntien lisäksi käynnistettiin Työkyvyn tuen tiimin pilottikokeilu lokakuussa 2021 Jyväskylän Sampoharjun terveysasemalla yhteistyössä Tulevaisuuden sote-keskushankkeen kanssa. Jyväskylän Sampoharjun terveysasemalla tämä edellytti resurssien uudelleen tarkastelua ja lisäresurssointia (2 sairaanhoitajan vakanssin lisäämistä), joka toteutui.
Yhteistyössä ja kehittämisessä on tärkeää kuulla osallistujia kehittämisen eri vaiheissa sekä huomioida paikalliset erilaisuudet ja jo hyvin toimivat käytänteet. Jokaisessa pilottikunnassa työkyvyn tuen palvelukokonaisuus toteutuu kuntien ominaisuudet huomioiden, kuitenkin geneerista toimintamallia mukaillen. Ammattilaisten ja yhteistyötahojen mukana oleminen, kuuleminen ja vaikutusmahdollisuudet ovat muutokseen sitoutumisen lähtökohta ja edellytys.
Tavoitteena on työkyvyn tuen tiimin -toimintamallin ja käytänteiden vakiinnuttaminen sote -keskuksiin Keski-Suomen kuntiin. Lisäksi tiimin toiminta on säännöllistä ja se on juurtunut organisaatioiden rakenteisiin mahdollistaen jouhevan hallintorajat ylittävän yhteistyön.
Toisena tavoitteena on asiakkuustunnistamisen yhteneväiset mallit, jotka antavat ammattilaisten työhön yhteismitallista tietoa. Tiimimalli luo raamit tunnistamisen jälkeiselle yhteistyölle ja päällekkäisen työn tekeminen vähenee. Työkyvyn tuen tiimi selkiyttää palveluissa toimivien ammattilaisten toimintaa ja työnjakoa sekä rooleja.
Työkyvyn tuen tiimin yksi työkalu on työkyvyn tuen saate ja suunnitelma. Työkyvyn tuen saate- ja suunnitelmalomake koostuu kahdesta osiosta: saatteesta sekä varsinaisesta suunnitelmaosiosta. Saateosioon kerätään asiakkaan taustatiedot ja toiminta -, työ- sekä työllistymiskykyyn vaikuttavat olennaiset tiedot. Suunnitelmaosiossa sovitaan yhdessä asetettavat tavoitteet, joihin työskentelyllä pyritään. Lisäksi sovitaan osatavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (toteutus, aikataulu ja tekijät). Verkoston yhteinen saate- ja suunnitelmalomake konkretisoi asiakkaan tavoitteita ja yhteistyötä verkoston kanssa. Suunnitelman tehtävänä on välittää tietoa eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä sekä sujuvoittaa asiakkaan tarvitsemien palvelujen toteutumista.
Yhteisellä kirjallisella suunnitelmalla turvataan oikea-aikainen tavoitteellinen toiminta sekä asiakkaan prosessin etenemisen seuranta ja arviointi. Suunnitelma toimii myös asiakkaalle palvelukarttana, joka auttaa asiakasta hahmottamaan palvelujensa kokonaisuutensa.
Työkyvyn tuen tiimiin liittyy vahvasti myös asiakasvastaavatoiminta, jolla varmistetaan asiakasohjaus, palveluiden järjestäminen ja koordinointi. Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö tiimistä tai muista palveluista.
Tavoitteena on, että työikäisten asiakkaitten kanssa työskentelevät ammattilaiset, järjestöt ja muut sotealan toimijat osaavat hyödyntää työkyvyn tuen tiimiä omassa työssään. Näin tuetaan asiakkaan sujuvaa palveluiden piiriin ohjautumista matalalla kynnyksellä, toiminta -ja työkykyä sekä edelleen heidän työllistymistään.
Työkyvyn tuen tiimi on hallintorajat ylittävä yhteistyön vastaanotto. Tiimi rakentuu aina tarve- ja asiakaslähtöisesti asiakkaan tarpeiden, tavoitteiden ja toiveiden mukaan. Työkyvyn tuen tiimin verkostoon kuuluu keskeisesti sote-, työllisyys- ja TE-palveluiden sekä KELA:n ammattilaiset. Lisäksi tiimiin kutsutaan muut tarvittavat ammattilaiset, mm. järjestöt, palveluntuottajat, työterveyshuolto, koulutuspalvelut, rikosseuraamuslaitos sekä asiakkaan läheiset tai tukihenkilö.
Keski-Suomen työkyvyn tuen malli rakentuu kahdesta osasta: alkupalvelusta ja työkyvyn tiimistä. Alkupalvelun tarkoitus on kaksitahoinen: asiakkaalle matalankynnyksen palvelu ja ammattilaiselle konsultointi ja vastinparityöskentelyn mahdollistava palvelu. Alkupalvelun tavoite on tuoda palvelut hyvin helposti saataville, jotta tavoitettaisiin myös palveluiden ulkopuolella olevat työikäiset palveluiden piiriin. Alkupalvelu vastaa osaltaan siihen, että asiakkaat saavat tarvitsemansa avun mahdollisimman nopeasti. Näin vältytään ongelmien pitkittymiseltä, jolloin ne helposti myös mutkistuvat ja kasaantuvat.
Alkupalveluun asiakas voi itse ottaa yhteyttä puhelimitse, sähköisillä yhteydenotto välineillä tai poiketa paikan päälle. Lähetettä alkupalveluun ei tarvita. Asiakkaan yhteydenoton yhteydessä ammattilainen tekee tilannekartoituksen ja arvion asiakkaan verkostosta, jonka perusteella asiakas saa neuvontaa ja ohjautuu tarvittaessa eteenpäin. Asiakas voidaan ohjata esimerkiksi omahoitopalveluiden piiriin tai varata aika verkostossa toimijoiden vastaanotolle esimerkiksi työikäisten terveystarkastukseen tai työkyvyn tuen tiimin monialaiselle vastaanotolle. Jos asiakkaalla ei ole asiakasvastaavaa, alkupalvelun työntekijä koordinoi palveluita siihen saakka, kunnes työkyvyn tiimissä tai muissa palveluissa sellainen sovitaan.
Alkupalvelussa toimiva ammattilainen toimii verkoston ammattilaisille konsultointikanavana ja vastinparina. Verkostoon kuuluvat ammattilaiset voivat ottaa yhteyttä alkupalveluun, kun tuntevat tarvitsevansa tukea työkyvyn tuen tarpeen tunnistamisessa tai palvelutarpeen arvioinnissa ja palveluiden suunnittelussa. Työparina ammattilaiset voivat asiakkaan kanssa esimerkiksi koota asiakkaan tarpeita ja tavoitteita vastaavan työkyvyn tiimin kokoonpanon. Keski-Suomen mallissa alkupalvelu toimii työkyvyn tiimin kokoavana tahona, jotta mukaan saadaan tarvittavat verkoston toimijat. Yhteisen tietojärjestelmän puute estää nykyisin hallintorajat ylittävän yhteistyön ilman koordinoivaa tahoa.
Keski-Suomen kunnissa luodaan pysyvät rakenteet työkyvyn tuen tiimille sotekeskuksiin nimeämällä työkyvyn tuen tiimin vastuujäsenet / vastintyöparit ja sovitaan yhteisistä toimintatavoista. Työkyvyn tuen tiimin alkupalveluun on tarpeen panostaa resurssoinnilla sekä osaamisella, koska tuen tarpeen tunnistaminen ja ohjaaminen edellyttää laaja-alaista osaamista ja palvelujärjestelmän tuntemusta. Lisäksi alkupalvelutyön sujumiseksi on tärkeää, että alkupalvelun työntekijällä on mahdollisimman laaja oikeus eri asiakastietojärjestelmiin.
Tärkeää on selkiyttää monialaista verkoston yhteistyötä ja miettiä tiedonhallinnan keinoja. Tiimi rakentuu huomioiden jokaisen kunnan omat erityispiirteet ja hyvät käytänteet. Tällä varmistetaan, että asiakas saa yhdenmukaiset palvelut asuinpaikasta huolimatta. Lisäksi toimintamallin kehittämisessä on mukana kehittäjäasiakas, joka tuo kehittämiseen asiakkaan näkökulmaa palveluista.
Työkyvyn tuen tiimin yksi työkalu on työkyvyn tuen saate- ja tuen suunnitelmalomake. Työkyvyn tuen suunnitelma koostuu kahdesta osiosta: saatteesta sekä varsinaisesta suunnitelmaosiosta. Saateosioon kerätään asiakkaan taustatiedot ja toiminta -, työ- sekä työllistymiskykyyn vaikuttavat olennaiset tiedot. Suunnitelmaosiossa sovitaan yhdessä asetettavat tavoitteet, joihin työskentelyllä pyritään. Lisäksi sovitaan osatavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (toteutus, aikataulu ja tekijät).
Yhteinen saate- ja suunnitelma sisältää palveluiden suunnittelua, yhteensovittamista ja kirjallisten suunnitelmien laatimista. Näin turvataan oikea-aikainen tavoitteellinen toiminta sekä asiakkaan prosessin etenemisen seuranta ja arviointi. Suunnitelma toimii myös asiakkaalle palvelukarttana, joka auttaa asiakasta hahmottamaan palvelujensa kokonaisuutensa.Suunnitelma konkretisoi asiakkaan tavoitteita ja yhteistyötä verkoston kanssa. Suunnitelman tehtävänä on välittää tietoa eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä sekä sujuvoittaa asiakkaan tarvitsemien palvelujen toteutumista.
Työkyvyn tuen tiimin toiminta mahdollistuminen ja tehostuminen vaatii huomion kiinnittämistä työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden mallintamiseen. Palvelukokonaisuuden mallintamisella luodaan kokonaiskuva saatavilla olevista palveluista sekä selkiytetään palveluihin ohjaamista työkyvyn tuen tunnistamisen käytänteiden yhtenäistämisellä ja aktiivisella puheeksiotolla. Tavoitteena on yhteistyössä yhteensovittaa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon, työllisyyden että kuntoutuksen tukipalveluita ja etuuksia.
Kehittämistyön ensisijaisena kohderyhmänä ovat työkyvyn tuen piirissä toimivat ammattilaiset. Ammattilaisten palveluohjauksellinen työote edistää työttömien, osatyökykyisten ja haastavassa työmarkkinatilanteessa olevien palveluiden piiriin ohjautumista matalalla kynnyksellä, siten mahdolliset työ- ja toimintakyvyn haasteet saadaan näkyviksi varhemmin. Lisäksi moniammatillisuutta hyödyntäen tuetaan asiakkaiden etenemistä kohti työllistymistä eri keinoja ja menetelmiä hyödyntäen.
Asiakasymmärrystä on kerrytetty pilottikuntien monialaisten verkostojen työpajatyöskentelyssä Teams-verkkoyhteyden kautta. Asiakasymmärrys on lisääntynyt myös yhteisessä Työkyvyn tuen -koulutuksessa, jossa osallistujina on ollut pilottikuntien ja verkostojen ammattilaisia.
Kuvittele ja kokeile
Työkyvyn tuen tiimin -toimintamalli kuvaa eri tasoilla tapahtuvaa ammattilaisten ja asiakkaiden välistä matalankynnyksen toimintaa, intensiivistä palveluohjausta sekä ammattilaisten välistä verkostoyhteistyötä työttömän asiakkaan tilanteen selvittämiseksi ja koordinoimiseksi. Työkyvyn tuen tiimin ammattilaisverkosto koostuu sosiaali- ja terveydenhuollon, kunnan työllisyyspalveluiden, TE-palveluiden ja Kelan ammattilaisista sekä muista työttömän tilanteen kannalta olennaisista toimijoista. Ammattilaisverkostolla on laaja palvelukentän tuntemus ja osaaminen palveluista ja niiden vaihtoehdoista. Toimintamallin tarkoituksena on luoda selkeä, kuntien rakenteisiin kuuluva malli, jonka tarkoituksena on hallintorajat ylittävä yhteistyö sekä asiakkaiden palvelujen piiriin ohjautuminen jouhevasti ja työttömyyden pitkittymisen ehkäiseminen, esimerkiksi varhaisessa vaiheessa aloitetut työllisyyttä tukevat palvelut ja kuntoutus.
Asiakasvastaava-toimintamalli liittyy vahvasti työkyvyn tuen tiimin -toimintamalliin. Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö työkyvyn tuen tiimistä tai muista palveluista. Asiakasvastaava koordinoi asiakasohjausta, palveluiden järjestämistä ja asiakkaan etenemistä työkyvyn tuen palvelupolulla. Näin varmistettaan asiakkaalle kuuluvat oikea-aikaiset palvelut ja etuudet. Punaisena lankana läpi työkyvyn tuen -prosessissa on varhainen tuen tarpeen tunnistus ja työkyvyn puheeksi otto sekä kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittäminen yksilöllisesti ja monialaisesti verkostotyönä asiakkaan kanssa yhdessä.
Työkyvyn tuen tiimin yksi työkalu on työkyvyn tuen saate- ja tuen suunnitelmalomake. Työkyvyn tuen suunnitelma koostuu kahdesta osiosta: saatteesta sekä varsinaisesta suunnitelmaosiosta. Saateosioon kerätään asiakkaan taustatiedot ja toiminta -, työ- sekä työllistymiskykyyn vaikuttavat olennaiset tiedot. Suunnitelmaosiossa sovitaan yhdessä asetettavat tavoitteet, joihin työskentelyllä pyritään. Lisäksi sovitaan osatavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (toteutus, aikataulu ja tekijät).
Yhteinen saate- ja suunnitelma sisältää palveluiden suunnittelua, yhteensovittamista ja kirjallisten suunnitelmien laatimista. Näin turvataan oikea-aikainen tavoitteellinen toiminta sekä asiakkaan prosessin etenemisen seuranta ja arviointi. Suunnitelma toimii myös asiakkaalle palvelukarttana, joka auttaa asiakasta hahmottamaan palvelujensa kokonaisuutensa.Suunnitelma konkretisoi asiakkaan tavoitteita ja yhteistyötä verkoston kanssa. Suunnitelman tehtävänä on välittää tietoa eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä sekä sujuvoittaa asiakkaan tarvitsemien palvelujen toteutumista.
Tavoitteena on työkyvyn tuen tiimin -toimintamallin ja käytänteiden vakiintuminen sotekeskuksissa Keski-Suomen kunnissa. Tiimi toimii säännöllisesti ja toiminta on juurrutettu organisaatioiden rakenteisiin, työkyvyn tuen palvelukokonaisuuteen (innokylä), mikä mahdollistaa verkosto-ja hallintorajat ylittävän yhteistyön. Työkyvyn tuen palvelukokonaisuudesta on tehty visuaalinen ja interaktiivinen kuvaus. Kuvaus havainnollistaa työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden eri osa-alueita, työkyvyn tuen prosessin läpileikkaavia kokonaisuuksia.
1. Toimintamallin tavoitteiden kartoitus
Määritellään tavoitteet, joihin työkyvyn tuen tiimin tulee vastata. Toimintamallin mallintamiseksi kartoitettiin ammattilaisten osaamisten vahvistamisen tarpeen sekä käytettävissä olevat resurssit että toimintatavat. Kartoituksen pohjalta määritellään palveluiden ja niiden käytön uudistamistarpeet. Tässä yhteydessä kartoitettiin viranomaisverkostot, yhteistyökäytänteet ja käytettävissä olevat tietojärjestelmät. Jatkossa kartoitetaan järjestöverkostot ja rakennetaan sujuvat yhteistyökäytännöt.
2. Toimintamallin suunnittelu
Tavoitteiden mukaan määritellään tarvittavat palvelut ja kuvataan palveluketjut. Hyviä jo olemassa olevia käytäntöjä vahvistetaan ja uusia kehitteillä olevia toimintoja pilotoidaan yhteistyöverkostojen kanssa.
3. Organisaation, resurssien, uusien osaamistarpeiden ja nimikkeiden määrittäminen
Realistiset resurssit huomioiden luodaan toimintamalli, joka palvelee ammattilaisia sekä heidän asiakkaitaan. Sovitun toimintamallin muotoilun jälkeen ammattilaisten osaamista vahvistetaan ja koulutusta kohdennetaan heidän osaamistarpeiden mukaan. Lisäksi pilottikuntiin ja organisaatioihin nimetään vastuuhenkilöt, jotka koordinoivat työkyvyn tuen tiimin toimintaa.
4. Työkyvyn tuen tiimin toiminnan varmistaminen
Työkyvyn tuen tiimin toiminta edellyttää eri yhteistyötahoja yhdistävää yhteistä tahtotilaa yli organisaatiorajojen sekä yhteistyökäytänteiden vahvistamista. Myös järjestöjen kanssa tehtävää yhteistyötä on lisättävä ja tiivistettävä.
5. Toimintamallin arviointi
Toimintamallin arviointia tehdään piloteissa saadun kokemusten ja palautteiden pohjalta.
Keski-Suomen työkyvyn tuen tiimi -malli rakentuu kahdesta osasta: alkupalvelusta ja työkyvyn tiimistä. Alkupalvelun tarkoitus on kaksitahoinen: asiakkaalle matalankynnyksen palvelu ja ammattilaiselle konsultointi ja vastinparityöskentelyn mahdollistava palvelu. Alkupalvelun tavoite on tuoda palvelut hyvin helposti saataville, jotta tavoitettaisiin myös palveluiden ulkopuolella olevat työikäiset palveluiden piiriin. Alkupalvelu vastaa osaltaan siihen, että asiakkaat saavat tarvitsemansa avun mahdollisimman nopeasti. Näin vältytään ongelmien pitkittymiseltä, jolloin ne helposti myös mutkistuvat ja kasaantuvat.
Alkupalveluun asiakas voi itse ottaa yhteyttä puhelimitse, käyttää sähköisiä yhteydenotto välineillä tai poiketa paikan päälle. Alkupalveluun voi ohjautua myös toisen palvelun tai ammattilaisen kautta. Lähetettä alkupalveluun ei tarvita.
Asiakkaan yhteydenoton yhteydessä ammattilainen tekee tilannekartoituksen ja arvion asiakkaan tuen tarpeesta ja verkostosta, jonka perusteella asiakas saa neuvontaa ja ohjautuu tarvittaessa eteenpäin. Asiakas voidaan ohjata esimerkiksi omahoitopalveluiden piiriin tai varata aika verkostossa toimijoiden vastaanotolle, esimerkiksi työikäisten terveystarkastukseen tai työkyvyn tuen tiimin monialaiselle vastaanotolle. Jos asiakkaalla ei ole asiakasvastaavaa, alkupalvelun työntekijä koordinoi palveluita siihen saakka, kunnes työkyvyn tiimissä tai muissa palveluissa sellainen sovitaan.
Alkupalvelussa toimiva ammattilainen toimii verkoston ammattilaisille konsultointi kanavana ja vastintyöparina. Verkostoon kuuluvat ammattilaiset voivat ottaa yhteyttä alkupalveluun, kun tuntevat tarvitsevansa tukea työkyvyn tuen tarpeen tunnistamisessa, palvelutarpeen arvioinnissa ja/tai palveluiden suunnittelussa. Työparina ammattilaiset voivat asiakkaan kanssa esimerkiksi koota asiakkaan tarpeita ja tavoitteita vastaavan työkyvyn tiimin kokoonpanon. Aina ei tarvita työkyvyn tuen tiimin verkostoa, vaan asia voidaan ratkaista jo vastinparityöskentelyn avulla alkupalvelussa.
Keski-Suomen työkyvyn tuen palvelukokonaisuudessa alkupalvelu toimii työkyvyn tuen tiimin kokoavana tahona, jotta mukaan saadaan tarvittavat verkoston toimijat. Yhteisen tietojärjestelmän puute estää nykyisin hallintorajat ylittävän yhteistyön ilman koordinoivaa tahoa.
Työkyvyn tuen tiimi on hallintorajat ylittävä yhteistyön vastaanotto. Tiimi rakentuu aina tarve- ja asiakaslähtöisesti asiakkaan tarpeiden, tavoitteiden ja toiveiden mukaan. Työkyvyn tuen tiimin verkostoon kuuluu keskeisesti sote-, työllisyys- ja TE-palveluiden sekä KELA:n ammattilaiset. Lisäksi tiimiin kutsutaan muut tarvittavat ammattilaiset, mm. järjestöt, palveluntuottajat, työterveyshuolto, koulutuspalvelut, rikosseuraamuslaitos sekä asiakkaan läheiset tai tukihenkilö.
Työkyvyn tuen tiimi tulee vastaamaan työkyvyn ja työllistymiseen liittyvän tuen erityisosaamisesta. Jatkossa malli on moduloitavissa jokaiseen kuntaan kunnan rakenne huomioiden. Työkyvyn tuen tiimin avulla asiakas saa tuen ja avun oikea-aikaisesti ja kokonaisvaltaisesti toiminta- ja työkyvyn haasteisiin. Siten myös tuetaan asiakkaan työllistymistä, vaikka se ei olisi sillä hetkellä ensisijainen tavoite. Näin toimien varmistetaan, että asiakas saa tarvitsemansa palvelut ja etuudet.
Asiakasvastaava-toimintamalli liittyy vahvasti työkyvyn tuen tiimin -toimintamalliin. Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö työkyvyn tuen tiimistä tai muista palveluista. Asiakasvastaava koordinoi asiakasohjausta, palveluiden järjestämistä ja asiakkaan etenemistä työkyvyn tuen palvelupolulla. Näin varmistettaan asiakkaalle kuuluvat oikea-aikaiset palvelut ja etuudet.
Pilottikunnista Hankasalmi, Jyväskylä, Laukaa ja Viitasaari ovat mallintaneet työkyvyn tuen tiimin alkupalvelu -toimintamallia. Esimerkiksi Sampoharjun terveysasemalla terveysaseman henkilökunta ohjaa asiakkaan alkupalveluun, jos työkyky on uhattuna, seuraavilla kysymyksillä:
- Onko asiakas työelämässä?
- Jos ei ole, onko sairauslomalla tai jonkun palvelun piirissä?
- Onko tehty terveystarkastusta?
Hankasalmella, Laukaassa, Viitasaarella ja Jyväskylässä Sampoharjun terveysasemalla työkyvyn tuen tiimit käynnistyivät portaittain vuoden 2021 lopulla ja alkuvuoden 2022 aikana. Vuoden 2022 aikana toimintamallia vietiin Keski-Suomen muihin kuntiin yhdessä Tulevaisuuden sote-keskus – ja Kela sote-keskuksissa -hankkeen kanssa.
Työkyvyn tuen tiimeihin on nimetty keskeiset asiantuntijat sekä verkostoon tarvittaessa kutsutaan mukaan muut olennaiset osallistujat. Tiimit kokoontuvat pääsääntöisesti säännöllisesti. Työkyvyn tuen tiimiin kokoonkutsuja vaihtelee kunnissa, osassa kuntia koordinointi vastuu on terveydenhuollon ammattilaisella ja osalla kunnan työllisyyspalveluilla. Sampoharjun terveysasemalla työkyvyn tuen tiimin toimintamalli integroitiin sisään terveysaseman vastaanoton uuteen tiimimalliin.
Ensimmäiset työkyvyn tuen tiimin tapaamiset järjestettiin yhteisten toimintakäytänteiden sopimiseksi, verkoston kartoittamiseksi sekä verkoston jäseniin tutustumiseksi. Tapaamisella sovittiin esim. kirjaamisen käytänteistä sekä asiakkaan suostumusluvan pyytämisestä verkoston yhteistyölle (esim. Kela Y100 -lomake). Lisäksi useimmissa tiimeissä ammattilaiset konsultoivat asiakastapaukseen liittyen verkoston ammattilaisia (suostumukset yhteistyöhön oli otettu asiakkaalta etukäteen tai tapausta käsiteltiin anonyymisti). Asiakasvastaava sovitaan työkyvyn tuen tiimissä.
Kevään 2022 aikana, työkyvyn tuen tiimit toimivat ja tiimeissä on ollut mukana myös asiakkaita. Tiimit ovat monialaisia ja ne kokoontuvat säännöllisesti. Kaikkiin tiimeihin ei ole saatu nimettyä omaa lääkäriä. Tiimien työskentelyssä on havahduttu siihen, että työskentelyn sujuvuutta lisää tiimin nimetty lääkäri. Kela sotekeskuksissa -projekti on ollut mukana keväästä 2021 alkaen mukana kehittämässä työkyvyn tuen tiimimallia sekä on päässyt kokeilemaan mallia käytännön asiakastyössä yhdessä pilottikuntien ja Sampoharjun terveysaseman kanssa.
Ammattilaisen näkökulmasta, verkostoyhteistyö luo yhtenäiset työkyvyn tuen tunnistamisen mallit, sitouttaa eri tahoja yhteistyöhön ja luo uudenlaista työskentelykulttuuria. Työkyvyn tuen tiimi tekee monialaista yhteistyötä, asiantuntijuuden jakaminen lisääntyy ja sitä myötä myös ammatillinen osaaminen vahvistuu, myös päällekkäinen työ vähenee, kun kaikilla on yhteinen ymmärrys tehtävästä ja yhteisistä tavoitteista.
”Yhdessä tekemällä näkökulmat laajenee, ammatillinen osaaminen vahvistuu ja konsultointikynnys eri ammattiaisten välillä madaltuu"
”Haetaan uutta työntekemisen mallia, moniammatillista ja -alaista työtä vahvistetaan, etsii vielä uomiaan”
Asiakkaan näkökulmasta asiakas toimii työkyvyn tuen prosessissa aktiivisena ja tasa-arvoisena tiedon tuottajana, hän saa tiimiltä päätöksen tekonsa tueksi oikeaa tietoa. Työkyvyn tuen tiimi tukee hänen palvelupolkunsa rakentumista yksilöllisesti, tarpeiden mukaan, vahvistaen työ- ja toimintakykyä ja työllistymisen edellytyksiä. Erityisesti konkreettisten ratkaisuvaihtoehtojen löytyminen on vienyt asiakasta eteenpäin.
”Näin moni ihminen on auttamassa minua, enkä jää tämän asian kanssa yksin”
Työkyvyn tuen tiimiin ohjautuneiden asiakkaiden tilanteet ovat vaihdelleet, mutta pääosin asiakkaat ovat tällä hetkellä vailla säännöllistä työtä ja jokin sairaus tai toimintakyvyn rajoite näyttäytyy haasteena asiakkaan pääsemisessä tai palaamisessa takaisin työelämään, osalla asiakkaista myös sosiaalityön tarvetta sekä avun tarvetta toimeentuloa turvaavien etuuksien selvittämisessä. Monilla asiakkailla on haettu tai suunniteltu haettavaksi sairauspäivärahaa, sen jatkamista, tai kuntoutustukea. Suunnitellaan ja arvioidaan soveltuvaa polkua kuntoutumiseen ja työelämään pääsyyn sekä eri tahojen palvelujen yhteen sovittamista. Arvioidaan mikä on oikea-aikaista ja tarkoituksenmukaista, millä toimeentulolla ja kuka vastaa palvelun tuottamisesta, mihin asiakkaalla on oikeus ja mikä on ensisijaista ja mahdollista. Joidenkin asiakkaiden tilanteessa saadaan yhdellä tapaamisella laadittua selkeä suunnitelma eteenpäin ja nimettyä vastuutaho/-henkilö, joka asiakasta jatkossa ohjaa. Asiakkuus voi tarpeen mukaan palautua tiimiin uudelleen. Asiakkaan tilanteen etenemistä voidaan seurata ja arvioida tiimissä/verkostossa vastuutahon/-henkilön toimesta sekä konsultoimalla muita ammattilaisia asiakasta kuullen.
Asiakasvastaavamallin toiminta edellyttää eri yhteistyötahoja yhdistävää yhteistä tahtotilaa yli organisaatiorajojen sekä yhteistyökäytänteiden vahvistamista. Hankkeessa on jalkautettu asiakasvastaavatoimintamallia osana työkyvyn tiimin toimintaa. Asiakasvastaavamalli on otettu ajatuksena hyvin vastaan ja tämän kaltaista toimintaa on jo ollutkin. Asiantuntijoilla on tahtotilaa varmistaa, että verkosto asiakkaan ympärillä toimii ja asiakas saa tarvitsemansa tuen ja avun. Asiakasvastaavanmallin tarkoitus on, että asiakkaan palvelukokonaisuutta koordinoi yksi ammattilainen kerrallaan. Asiakasvastaava tietää, mitkä palvelut asiakkaalle kuuluvat ja kuka kulloinkin vastaa missäkin vaiheessa palveluista. Asiakasvastaa myös tukee asiakasta pysymään palvelujen piirissä ja palvelupolulla. Toimintamalli lisää myös asiakkaan turvallisuuden ja osallisuuden tunnetta, koska asiakas tietää, kehen voi ottaa yhteyttä tarvittaessa. Asiakasvastaavamallin mukaista koordinoivaa työtä tekevä on sovittu työkyvyn tuen tiimissä, hänellä on osaamista ja työaikaa resursoitu ohjaustyöhön.
Saadun palautteen mukaan asiakasvastaavatoiminta on vasta muotoutumassa. On huomattu, että varsinkin palveluiden nivelvaiheet ovat haastavia, jolloin asiakasvastaavan nimeäminen palvelusta toiseen siirryttäessä on saattanut jäädä nimeämättä. Asiakkaalla on saattanut olla myös useampi asiakasvastaava verkostossa. Tällöin asiakkaan kokonaistilanne saattaa jäädä hahmottamatta ja tehdään päällekkäisiä tai/ja ristiriitaisia toimenpiteitä. Verkostossa koetaan myös, että asiakas ei aina tiedä kuka toimii hänen asiakasvastaavanaan. Myöskään ammattilainen ei aina itse tunnista toimivansa asiakasvastaavan roolissa. Asiakasvastaavanmallin kirkastamisessa on keskeistä, että sovitaan säännönmukaisesti eri toimijoiden kanssa siitä, kuka kulloinkin ottaa asiakasvastaavan roolin. Yksiselitteisesti roolia ei voida nimetä kenellekään vaan se täytyy aina tapauskohtaisesti sopia.
Hankkeen aikana on noussut esiin tarve rakentaa sote-keskuksen rakenteisiin väylä yhdistysten ja työkyvyn tiimien välille. Yhdistysten palveluita ei tunneta tarpeeksi ja sote-ammattilaiset eivät näin ollen hyödynnä palveluita riittävästi oman työnsä tukena. Yhdistyskentän moninaisuuden takia on vaikea hahmottaa kokonaisuutta ja löytää asiakkaan tilanteeseen sopivat järjestöjen palvelut. Keväällä 2022 hanke aloitti keskustelun Keski-Suomen yhteisöjen tuen, tulevaisuuden sote-keskus-ohjelman, Huhtasuon Asa ry:n, Jyväskylän Setlementti ry:n ja Suvimäen klubitalon kanssa yhdistysten roolista työllistymisen tukemisessa. Yhdistykset toivovat julkisen sektorin toimijoilta aktiivisempaan roolia yhteistyön aloittamiseen. Tulevalla hyvinvointialueella on vahva tahtotila yhteistyöhön kehittämiseen ja tätä kautta asukkaiden hyvinvoinnin ylläpitämiseen ja lisäämiseen. Yhdistysten vahvuutena on mm. mahdollisuus luoda luottamuksellisia asiakassuhteita, mahdollisuus asiakkaan rinnalla kulkemiseen ja toimia ”sanoittajana” palveluviidakossa. Yhteistyö on muotoutumassa.
Työkyvyn tuen tiimien jalkauttamisessa on edetty eri tahtiin eri pilottikunnissa, ja käytänteetkin hieman vaihtelevat – ajatus ja tahtotila pohjalla on kuitenkin kaikilla yhteinen - edistää yhteisten asiakkaitten työ- ja toimintakykyä. Asiakasmäärä työkyvyn tuen tiimeissä on ollut pilotoinnin aikana maltillinen. Se on mahdollistanut matalan kynnyksen ohjaamisen ammattilaiselta toiselle pienissä organisaatioissa sekä helpottanut yhteisajan varaamisen verkoston kokoontumiselle.
Työkyvyn tuen tiimien asiantuntijoiden roolit ovat selkiytymässä, edelleen kuitenkin vaaditaan yhteistä kehittämistä toimintatapojen ja tiedonkulun parantamiseksi. Tiedottamista myös olemassa olevien ja kännistyvien työkyvyn tuen tiimien yhteystiedoista tarvitaan kentällä tietoisuuden lisäämiseksi. Kehitettävää on vielä saatetiedon kokoamisessa työkyvyn tuen tiimin monialaista tapaamista varten. Hankkeessa kehitetyn työkyvyn tuen saate ja suunnitelman lomakkeen käyttö on ollut vähäistä. Hanke on kannustanut käyttämään suunnitelmaosiota tsekkilistana arjen työn tukena. Syksystä 2022 lähtien asiakas on voinut itse täyttää työkyvyn tuen saatelomakkeen sähköisesti sosiaali- ja terveyshuollon sähköisen asioinnin Hyvis -palvelualustalla.
Kuva
Kuva
Kuva
Kuva
