Työkyvyn tuen tiimi - Meijän kyvyt käyttöön -hanke

Toimintamalli kuvaa asiakkaan kanssa tehtävää hallintorajat ylittävää verkostoyhteistyötä työkyvyn tuen näkökulmasta huomioiden asiakkaan tarpeet ja tavoitteet. Yhteistyön tuloksena laaditaan työkyvyn tuen suunnitelma, joka toimii palvelukarttana asiakkaalle ja verkostolle.

icon/chevron-down Created with Sketch. Perustiedot

Toimintamallin nimi
Työkyvyn tuen tiimi - Meijän kyvyt käyttöön -hanke
Toimintamallin lyhyt kuvaus

Toimintamalli kuvaa asiakkaan kanssa tehtävää hallintorajat ylittävää verkostoyhteistyötä työkyvyn tuen näkökulmasta huomioiden asiakkaan tarpeet ja tavoitteet. Yhteistyön tuloksena laaditaan työkyvyn tuen suunnitelma, joka toimii palvelukarttana asiakkaalle ja verkostolle.

Toteutuspaikka
Keski-Suomi
Paikkakunta tai maakunta
Keski-Suomi
Toimintamallin rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)
Toimintamallin kokonaisuus
Liitteet ja linkit

Luotu

11.06.2021

Viimeksi muokattu

31.05.2022
Ratkaisun perusidea **

Työkyvyn tuen tiimin -toimintamalli kuvaa eri tasoilla tapahtuvaa ammattilaisten ja asiakkaiden välistä matalankynnyksen toimintaa, intensiivistä palveluohjausta sekä ammattilaisten välistä verkostoyhteistyötä työttömän asiakkaan tilanteen selvittämiseksi ja koordinoimiseksi. Työkyvyn tuen tiimin ammattilaisverkosto koostuu sosiaali- ja terveydenhuollon, kunnan työllisyyspalveluiden, TE-palveluiden ja Kelan ammattilaisista sekä muista työttömän tilanteen kannalta olennaisista toimijoista. Ammattilaisverkostolla on laaja palvelukentän tuntemus ja osaaminen palveluista ja niiden vaihtoehdoista. Toimintamallin tarkoituksena on luoda selkeä, kuntien rakenteisiin kuuluva malli, jonka tarkoituksena on hallintorajat ylittävä yhteistyö sekä asiakkaiden palvelujen piiriin ohjautuminen jouhevasti ja työttömyyden pitkittymisen ehkäiseminen, esimerkiksi varhaisessa vaiheessa aloitetut työllisyyttä tukevat palvelut ja kuntoutus.

Asiakasvastaava-toimintamalli liittyy vahvasti työkyvyn tuen tiimin -toimintamalliin. Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö työkyvyn tuen tiimistä tai muista palveluista. Asiakasvastaava koordinoi asiakasohjausta, palveluiden järjestämistä ja asiakkaan etenemistä työkyvyn tuen palvelupolulla. Näin varmistettaan asiakkaalle kuuluvat oikea-aikaiset palvelut ja etuudet. Punaisena lankana läpi työkyvyn tuen -prosessissa on varhainen tuen tarpeen tunnistus  ja työkyvyn puheeksi otto sekä kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittäminen yksilöllisesti ja monialaisesti verkostotyönä asiakkaan kanssa yhdessä.

Työkyvyn tuen tiimin yksi työkalu on työkyvyn tuen saate- ja tuen suunnitelmalomake. Työkyvyn tuen suunnitelma koostuu kahdesta osiosta: saatteesta sekä varsinaisesta suunnitelmaosiosta. Saateosioon kerätään asiakkaan taustatiedot ja toiminta -, työ- sekä työllistymiskykyyn vaikuttavat olennaiset tiedot. Suunnitelmaosiossa sovitaan yhdessä asetettavat tavoitteet, joihin työskentelyllä pyritään. Lisäksi sovitaan osatavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (toteutus, aikataulu ja tekijät).

Yhteinen saate- ja suunnitelma sisältää palveluiden suunnittelua, yhteensovittamista ja kirjallisten suunnitelmien laatimista. Näin turvataan oikea-aikainen tavoitteellinen toiminta sekä asiakkaan prosessin etenemisen seuranta ja arviointi. Suunnitelma toimii myös asiakkaalle palvelukarttana, joka auttaa asiakasta hahmottamaan palvelujensa kokonaisuutensa.Suunnitelma konkretisoi asiakkaan tavoitteita ja yhteistyötä verkoston kanssa.  Suunnitelman tehtävänä on välittää tietoa eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä sekä sujuvoittaa asiakkaan tarvitsemien palvelujen toteutumista.

Tavoitteena on työkyvyn tuen tiimin -toimintamallin ja käytänteiden vakiintuminen sotekeskuksissa Keski-Suomen kunnissa. Tiimi toimii säännöllisesti ja toiminta on juurrutettu organisaatioiden rakenteisiin, työkyvyn tuen palvelukokonaisuuteen (innokylä), mikä mahdollistaa verkosto-ja hallintorajat ylittävän yhteistyön. Työkyvyn tuen palvelukokonaisuudesta on tehty visuaalinen ja interaktiivinen kuvaus. Kuvaus havainnollistaa työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden eri osa-alueita, työkyvyn tuen prosessin läpileikkaavia kokonaisuuksia.

 

Toimintaympäristö **

Useissa Keski-Suomen kunnissa on tehty kehittämistyötä työttömien palveluiden yhteistyörakenteiden ja palvelupolkujen selkiyttämiseksi ja yhtenäistämiseksi. Kehittämistyölle on edelleen tarvetta niin asiakkaan kuin ammattilaisen näkökulmastakin. On huomattu, että työttömien ohjautuminen palveluihin, erityisesti kuntoutuspalveluiden piiriin, on vielä vähäistä, esimerkiksi ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuuksia ei osata hyödyntää riittävästi. 

Toimiva palvelujärjestelmä ja työkyvyn tuen palvelupolut parantavat työikäisten hyvinvoinnin, elämänlaadun ja työllistymisen edellytyksiä.  Meijän kyvyt käyttöön -hankkeessa mallinnettiin Työkyvyn tuen palvelukokonaisuudesta visuaalinen ja interaktiivinen kuvaus. Kuvaus havainnollistaa työkyvyn tuen palvelukokonaisuuden eri osa-alueita, työkyvyn tuen prosessin läpileikkaavia kokonaisuuksia.

Asiakasvastaava -toimintamalli liittyy vahvasti työkyvy tuen tiimin -toimintamalliin. Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö työkyvyn tuen tiimistä tai muista palveluista. Asiakasvastaava koordinoi asiakasohjausta, palveluiden järjestämististä ja asiakkaan etenemistä työkyvyn tuen palvelupolulla. Näin varmistettaan asiakkaalle kuuluvat oikea-aikaiset palvelut ja etuudet.  Vaikka työkyvyn tuen tunnistamisen varhaisessa vaiheessa ensimmäisenä tavoitteena ei ole työllistyminen, niin se on kuitenkin tärkeää nähdä osana asiakkaan työkyvyn tuen -prosessia. 

Punaisena lankana läpi työkyvyn tuen -prosessin on varhainen tuen tarpeen tunnistus  ja työkyvyn puheeksi otto sekä kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittäminen yksilöllisesti ja monialaisesti verkostotyönä asiakkaan kanssa yhdessä. Nämä kaikki yhdessä tukevat asiakasta kohti työllistymistä ja työelämää.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Kehittämistyön ensisijaisena kohderyhmänä ovat työkyvyn tuen piirissä toimivat ammattilaiset. Ammattilaisten palveluohjauksellinen työote edistää työttömien, osatyökykyisten ja haastavassa työmarkkinatilanteessa olevien palveluiden piiriin ohjautumista matalalla kynnyksellä, siten mahdolliset työ- ja toimintakyvyn haasteet saadaan näkyviksi varhemmin.  Lisäksi moniammatillisuutta hyödyntäen tuetaan asiakkaiden etenemistä kohti työllistymistä eri keinoja ja menetelmiä hyödyntäen. 

Asiakasymmärrystä on kerrytetty pilottikuntien monialaisten verkostojen työpajatyöskentelyssä Teams-verkkoyhteyden kautta.  Asiakasymmärrys on lisääntynyt myös yhteisessä Työkyvyn tuen -koulutuksessa, jossa osallistujina on ollut pilottikuntien ja verkostojen ammattilaisia.

 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

1. Toimintamallin tavoitteiden kartoitus

Määritellään tavoitteet, joihin työkyvyn tuen tiimin tulee vastata. Toimintamallin mallintamiseksi kartoitettiin ammattilaisten osaamisten vahvistamisen tarpeen sekä käytettävissä olevat resurssit että toimintatavat. Kartoituksen pohjalta määritellään palveluiden ja niiden käytön uudistamistarpeet. Tässä yhteydessä kartoitettiin viranomaisverkostot, yhteistyökäytänteet ja käytettävissä olevat tietojärjestelmät. Jatkossa kartoitetaan järjestöverkostot ja rakennetaan sujuvat yhteistyökäytännöt. 

2. Toimintamallin suunnittelu

Tavoitteiden mukaan määritellään tarvittavat palvelut ja kuvataan palveluketjut. Hyviä jo olemassa olevia käytäntöjä vahvistetaan ja uusia kehitteillä olevia toimintoja pilotoidaan yhteistyöverkostojen kanssa.

3. Organisaation, resurssien, uusien osaamistarpeiden ja nimikkeiden määrittäminen

Realistiset resurssit huomioiden luodaan toimintamalli, joka palvelee ammattilaisia sekä heidän asiakkaitaan. Sovitun toimintamallin muotoilun jälkeen ammattilaisten osaamista vahvistetaan ja koulutusta kohdennetaan heidän osaamistarpeiden mukaan. Lisäksi pilottikuntiin ja organisaatioihin nimetään vastuuhenkilöt, jotka koordinoivat työkyvyn tuen tiimin toimintaa.

4. Työkyvyn tuen tiimin toiminnan varmistaminen

Työkyvyn tuen tiimin toiminta edellyttää eri yhteistyötahoja yhdistävää yhteistä tahtotilaa yli organisaatiorajojen sekä yhteistyökäytänteiden vahvistamista. Myös järjestöjen kanssa tehtävää yhteistyötä on lisättävä ja tiivistettävä.

5. Toimintamallin arviointi

Toimintamallin arviointia tehdään piloteissa saadun kokemusten ja palautteiden pohjalta.

 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Vuonna 2021 tehtiin yhteistyötä Jyväskylän ja neljän pilottikunnan kanssa. Pilottikunnat ovat Hankasalmi, Keuruu, Laukaa ja Viitasaari. Yhteistyön tärkeimpänä tavoitteena oli työkyvyn tuen ja työllistymisen tuen mallinnus osaksi tulevaisuuden sote-keskuksia yhdessä kuntien ammattilaisten kanssa. Työskentelyn tarkoituksena oli yhteistyöverkoston työskentelyn tiivistäminen, työkyvyn tuen tarpeen varhainen tunnistaminen, työkyvyn tuen tiimin nimeäminen ja asiakasvastaavamallin rakentaminen. 

Pilottikunnissa (Hankasalmi, Laukaa, Keuruu ja Viitasaari) ja Jyväskylässä työkyvyn tuen tiimit käynnistyivät portaittain vuoden 2021 lopulla ja alkuvuoden 2022 aikana. Kunnissa työkyvyn tuen tiimin kehittäminen aktiiviseksi toimintamalliksi jatkuu edelleen.

Pilottikunnissa työkyvyn tuen tiimiin on niemetty keskeiset asiantuntijat sekä verkostoon tarvittaessa kutsutaan mukaan muut olennaiset toimijat. Pääsääntöisesti tiimit kokoonutuvat säännöllisesti. Työkyvyn tuen tiimiin kokoonkutsujat vaihtelevat kunnissa, osassa kuntia koordinointivastuu on terveydenhuollon ammattilaisella ja osalla kunnan työllisyyspalveluilla. Sampoharjun terveysasemalla työkyvyn tuen tiimin toimintamalli integroitiin sisään terveysaseman vastaanoton uuteen tiimimalliin. Terveysaseman henkilökunta ohjaa asiakkaan alkupalveluun, jos työkyvyn tuen tarvetta on.

Ensimmäiset työkyvyn tuen tiimin tapaamiset järjestettiin yhteisten toimintakäytänteiden sopimiseksi, verkoston kartoittamiseksi sekä verkoston jäseniin tutustumiseksi. Tapaamisella sovittiin esim. kirjaamisen käytänteistä sekä asiakkaan suostumusluvan pyytämisestä verkoston yhteistyölle (esim. Kela Y100 -lomake). Lisäksi useimmissa tiimeissä ammattilaiset konsultoivat asiakastapaukseen liittyen verkoston ammattilaisia (suostumukset yhteistyöhön oli otettu asiakkaalta etukäteen tai tapausta käsiteltiin anonyymisti). Kevään 2022 aikana tiimeissä on ollut mukana myös asiakkaita. Asiakasvastaava sovitaan työkyvyn tuen tiimissä.

Meijän kyvyt käyttöön -hankkeen mallintamaa alkupalvelu toimintamallia on lähdetty toteuttamaan kahdessa työkyvyn tuen tiimissä. Sampoharjun terveysasemalla terveysaseman henkilökunta ohjaa asiakkaan alkupalveluun, jos työkyky on uhattuna, seuraavilla kysymyksillä:

  • Onko asiakas työelämässä?
  • Jos ei ole, onko sairauslomalla tai jonkun palvelun piirissä?
  • Onko tehty terveystarkastusta?

Yhdessä pilottikunnassa on aloittanut ohjaustiimi, joka koostuu terveysaseman palveluohjaajasta, terveydenhoitajasta, sairaanhoitajista sekä työllisyyspalveluiden työkykykoordinaattorista. Ohjaustiimin ajatuksena on, että yhden pöydän ympärillä saadaan asiantuntijoiden kanssa yhdessä asioita eteenpäin jouhevasti. Tarvittaessa ohjaustiimissä kootaan moniammatillinen palaveri ja tehdään asiakassuunnitelmaan yhdessä asiakkaan kanssa. Asiakas voidaan ohjata myös suoraan lääkärille. Asiakkaan suostumuksella työkykykoordinaattori voi olla myös mukana terveystarkastuksessa sekä lääkärin vastaanotolla. Työllisyyspalveluiden omavalmentajia hyödynnetään työkyvyn arviointiin. 

Muut pilottikunnat ovat kokeneet, että asiakasmäärä on maltillinen ja se mahdollistaa matalan kynnyksen ohjaamisen ammattilaiselta toiselle pienessä organisaatiossa ja on helppoa varata yhteisaika verkoston kokoontumiselle.

Meijän kyvyt käyttöön - hankkeessa on mallinnettu työkyvyn tuen saate- ja suunnitelmalomake työkyvyn tuen tiimin yhdeksi työkaluksi.  Yhteinen suunnitelma sisältää palveluiden suunnittelua, yhteensovittamista ja kirjallisten suunnitelmien laatimista. Näin turvataan oikea-aikainen tavoitteellinen toiminta sekä asiakkaan prosessin etenemisen seuranta ja arviointi. Suunnitelma toimii myös asiakkaalle palvelukarttana, joka auttaa asiakasta hahmottamaan palvelujensa kokonaisuutensa. Suunnitelma konkretisoi asiakkaan tavoitteita ja yhteistyötä verkoston kanssa.  Suunnitelman tehtävänä on välittää tietoa eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä sekä sujuvoittaa asiakkaan tarvitsemien palvelujen toteutumista. Työkyvyn tuen suunnitelma koostuu kahdesta osiosta: saatteesta sekä varsinaisesta suunnitelmaosiosta. Saateosioon kerätään asiakkaan taustatiedot ja toiminta -, työ- sekä työllistymiskykyyn vaikuttavat olennaiset tiedot. Suunnitelmaosiossa sovitaan yhdessä asetettavat tavoitteet, joihin työskentelyllä pyritään. Lisäksi sovitaan osatavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi (toteutus, aikataulu ja tekijät). Sampoharjussa saate- ja suunnitelmalomakkeesta on luotu potilastietojärjestelmään fraasi asiakassuunnitelman muotoon. Lomake on kokeilussa myös muissa pilottikunnissa. 

Palautteita verkostolta ja asiakkailta:

  • yhdessä tekemällä näkökulmat laajenee, ammatillinen osaaminen vahvistuu ja konsultointikynnys eri ammattisten välillä madaltuu
  • luottamus toisen tekemiseen myös tuttuuden myötä kasvaa
  • asiakkaan ovat olleet tyytyväisiä - koska useammat asiat etenevät samalla käynnillä
  • terveystarkastukset informatiivisia, jatko-ohjaukset lääkärille toimivat
  • terveystarkastusten palautekäytäntö kehitysvaiheessa
  • haasteena henkilöstön vaihtuvuus
  • haetaan uutta työntekemisen mallia, moniammatillista ja -alaista työtä vahvistetaan, etsii vielä uomiaa
  • Korona vuoksi priorisointia on pitänyt tehdä
  • varhaista yhteistyötä työterveyden kanssa on vahvistettava
  • lääkäritapaamiset minimissä lääkäripulan vuoksi
  • järjestötoimijoiden rooli on aktiivinen
  • suostumusasiat toimivat
  • Yhteistyö verkoston välillä on ollut sujuvaa
  • Asiakkaan asioita on pystytty edistämään jouhevasti
  • Asiakkaan ovat olleet tyytyväisiä asioiden yhtäaikaiseen etenemiseen
  • asiakkaiden ohjautumisen haasteet (viestinnän tehostaminen jatkossa)
  • yhteistyön tiivistäminen työterveyshuollon kanssa nivelvaiheissa 
  • saate- ja suunnitelma -lomake on aikaa vievä ja sitä on käytetty vähän (HYVIS-palveluun liittäminen jatkossa, jossa asiakas voisi sitä jo alustavasti täyttää)

Tulevaisuuden sote -hankkeen projektityöntekijät jalkauttavat tiimimallia Keski-Suomen terveysasemille vaiheittain. Työkyvyn tuen tiimi on integroitu sisään tiimimalliin, joten sen jalkauttaminen jatkuu Meijän kyvyt käyttöön -hankkeen päättyessä edelleen.

Asiakkaan näkökulmasta työkyvyn tuen palvelupolku rakentuu yksilöllisesti tarpeiden ja tavoitteen mukaan vahvistaen työ- ja toimintakykyä sekä työllistymiskykyä, työllistymisen edellytyksiä sekä osallisuutta. Ammattilaisen näkökulmasta verkostoyhteistyö luo yhtenäiset, monialaiset työkyvyn tuen tunnistamisen mallit. Se sitouttaa eri yhteistyötahoja yhteistyöhön ja luo uudenlaista työskentelykulttuuria luoden ja rakentaen yhteistä näkemystä tilanteesta ja sen etenemisestä sekä tavoitteista yhdessä asiakkaan kanssa.

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Haasteina mallin toteuttamisessa ovat opitut toimintatavat sekä tarkastelu resursseista ja organisaatioiden vanhoista rakenteista käsin. Mallin jatkokehittelyssä on kerättävä tietoa siitä, miten nämä haasteet ratkaistaan. Muutoksen läpivientiin  tarvitaan organisaatioiden johdon tuki. 

 

Kansikuva
Työkyvyn tuen tiimi

Kehittämisen vaihe

icon/bulb Created with Sketch. Kehitteillä

Aihealueet

Asiakas- ja palveluohjaus Asiakaslähtöisyys Asiakassegmentointi Työkyky

Ilmiöt

Ei liity ilmiöön

Kohderyhmä

Ammattilaiset Paljon palveluita tarvitsevat Työikäiset Työttömät