Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut Itä-Uudellamaalla
Itä-Uusimaa on asettanut hankkeelle neljä kärkeä; ikääntyneiden asiakasohjaus ja neuvonta, omaishoito, ikääntyneiden psykososiaaliset palvelut sekä kuntoutus. Hankkeessa painotetaan erityisesti 75 vuotta täyttäneiden ikäsegmenttiä. Kehitystoimintaa edistetään ikääntyneiden asiakasryhmä edellä, mutta on tärkeä huomioida, että näihin teemoihin linkittyy vahvasti myös muitakin asiakas- ja sidosryhmiä.
Perustiedot
Kokonaisuuden nimi
Itä-Uusimaa on asettanut hankkeelle neljä kärkeä; ikääntyneiden asiakasohjaus ja neuvonta, omaishoito, ikääntyneiden psykososiaaliset palvelut sekä kuntoutus. Hankkeessa painotetaan erityisesti 75 vuotta täyttäneiden ikäsegmenttiä. Kehitystoimintaa edistetään ikääntyneiden asiakasryhmä edellä, mutta on tärkeä huomioida, että näihin teemoihin linkittyy vahvasti myös muitakin asiakas- ja sidosryhmiä.
Alla kuvataan hankkeen tavoitteet kullekin valitulle teemalle erikseen. Kunkin teeman kohdalla esitetään sen tavoitteiden nivoutuminen hanketyölle asetettuihin päätavoitteisiin.
Hanketyölle ministeriön asettamat päätavoitteet:
1. Kotona asumista tukevat palvelut ovat asiakaslähtöisiä
2. Asiakas saa oikeat palvelut oikeaan aikaan
3. Riittävä ja osaava henkilöstö turvaa kotiin annettavien palvelujen laadun
4. Palvelujen laatu varmistetaan järjestelmällisellä seurannalla
Alueellisen kokonaisuuden tavoitteena:
- kehittää alueen ikääntyneille suunnattua asiakasohjausta ja -neuvontaa
- yhtenäistää omaishoidontuen myöntämisen periaatteet
- psykososiaalisen tuen palvelutarve tunnistetaan paremmin ja vaihtoehtoisia keinoja tukea on enemmän
- ottaa käyttöön toimintamalli kuntoutustarpeen tunnistamiseen ja kuntoutustarpeen arvioinnin työkalut
Ikääntyneiden neuvonta ja asiakasohjaus
Kehitystyö tukee kolmea päätavoitetta: kotona asumista tukevat palvelut ovat asiakaslähtöisiä, asiakas saa oikeat palvelut oikeaan aikaan ja palvelujen laatu ja jatkuvuus varmistetaan järjestelmällisellä seurannalla.
Oikea-aikaisuuden varmistumiseksi otetaan käyttöön suunniteltu asiakasohjauksen ja neuvonnan toimintamalli vuoden 2022 aikana. Toimitaan ennakoivasti ja varmistutaan, että eri toimijoilla on aiempaa paremmat tiedot eri tasoisiin ratkaisuihin tukea asiakkaiden esiin nousevia tieto- ja palvelutarpeita. Osataan ohjata asiakasta monipuolisten ratkaisujen pariin.
Monialaisuus ja yhteen toimivuus eri palvelujen neuvonta ja asiakasohjaustyössä varmistetaan luomalla toiminnalliset periaatteet, joiden mukaisesti alueella toimitaan. Lisäksi osaamisen lisäämisen tavat on kuvattu ja osaamista tuetaan ja ylläpidetään systemaattisen toimintamallin mukaisesti.
Omaishoito
Kehitystyö tukee kolmea päätavoitetta: kotona asumista tukevat palvelut ovat asiakaslähtöisiä, asiakas saa oikeat palvelut oikeaan aikaan ja palvelujen laatu varmistetaan järjestelmällisellä seurannalla.
Oikea-aikaisuuden turvaamiseksi omaishoidon yhtenäiset myöntämisen periaatteet ovat luodut ja ne ovat käytössä koko alueella vuoden 2023 alussa. Toiminta on ennakoivaa, neuvonnassa ja asiakasohjauksessa tunnistetaan aiempaa paremmin omaishoidon asiakkaan tarpeet ja osataan ohjata asiakasta ratkaisujen pariin ennen kuin tilanteet kriisiytyvät. Omaishoidon tuen keskitetyt ja lähipalvelukokonaisuudet täydentävät toisiaan. Käyttöön otettujen omaishoidon laadun ja vaikuttavuuden seurannan mittareiden perusteella omaishoitoa saa aiempaa tasapuolisemmin ja palvelujen vaikutukset näkyvät omaishoidon tuen piirissä olevien henkilöiden aiempaa parempana jaksamisena ja hyvinvointina. Tavoitteena on, että omaishoidon piirissä olevat saavat tarpeeseensa nähden palvelut oikea-aikaisina, ja he kokevat saavansa riittävästä tietoa ja tukea arjessa pärjäämiseensä. Digitaalisia ja jalkautuvia palveluja on tarjolla riittävästi ja niitä käytetään aktiivisesti osana muuta palveluvalikoimaa.
Psykososiaaliset palvelut
Kehitystyö tukee kaikkia neljää päätavoitetta: kotona asumista tukevat palvelut ovat asiakaslähtöisiä, asiakas saa oikeat palvelut oikeaan aikaan, riittävä ja osaava henkilöstö turvaa kotiin annettavien palvelujen laadun ja palvelujen laatu varmistetaan järjestelmällisellä seurannalla.
Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden ja oikea-aikaisuuden parantaminen, toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön sekä palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen korostuvat tämän hankkeen peruslähtökohtina ja tavoitteina. Tavoitteena on, että psykososiaalisten palvelujen piirissä olevat asiakkaat saavat tarpeeseensa nähden palvelut oikea-aikaisina, ja he kokevat saavansa riittävästä tietoa ja tukea arjessa pärjäämiseensä. Tämän todentamiseksi on otettu käyttöön alueellisesti sovitut mittarit. Alueella halutaan löytää tarvittavan tuen kotiin tarjoamiseen malli yhteistyössä terapiat etulinjaan hankkeen ja kuntoutusosion kanssa.
Kuntoutus
Kehitystyö tukeen neljää päätavoitetta: kotona asumista tukevat palvelut ovat asiakaslähtöisiä, asiakas saa oikeat palvelut oikeaan aikaan, palvelujen laatu varmistetaan järjestelmällisellä seurannalla, sekä riittävä ja osaava henkilöstö turvaa kotiin annettavien palveluiden laadun.
Kuntoutustarpeet tunnistetaan ja käytetään asiakkaalle tarpeenmukaisia keinoja kuntoutuksen toteutuksessa. Toimiva palveluohjaus ja osaava moniammatillinen henkilöstö takaavat, että asiakkaan palvelupolku pysyy yhtenäisenä. Toiminta on ennakoivaa, eri toimijoilla on aiempaa paremmat tiedot kuntoutustarpeen arviointiin ja tunnistamiseen, jolloin he osaavat ohjata asiakasta monipuolisten ratkaisujen pariin. Koko hyvinvointialueella on käytössä THL:n suosittelema arviointimenetelmä, jolla pyritään tunnistamaan sekä seuraamaan aikuisten kuntoutustarvetta. Alueella on toiminnassa yksi yhteinen apuvälineyksikkö. Monialaisuus ja yhteen toimivuus varmistetaan luotujen ja kirjattujen periaatteiden ja niiden mukaan toimimisen kautta. Osaamisen lisäämisen menettelyt on kuvattu ja osaamista tuetaan ja ylläpidetään systemaattisen toimintamallin mukaisesti. Kuntouttavaa työotetta käytetään laajasti eri palveluissa toimintaa läpileikkaavana työotteena. Laatu ja vaikuttavuus varmistetaan alueella käytössä olevan yhtenäisen kysynnän ja tarjonnan sekä toiminnan kokemusten mittaamisen ja seurannan mallin avulla. Kuntoutuksen kokonaisuuteen liittyvä osaaminen on alueen toimijoiden piirissä kohentunut.
1.1.2022-31.12.2023
Kehittämistyötä tehdään alueen kaikkien kuntien yhteistyössä ammattilaisia, asiakkaita sekä mm. 3. sektorin toimijoita osallistaen.
Päämäärä ja tavoitteet
Alueellinen ikäihmisten neuvonta ja asiakasohjaus
Alueellisesti toimiva neuvonta ja asiakasohjaus turvaavat kuntalaisten tiedon saantia laajasti eri arkea tukevien toimintojen suhteen ja ovat näin osaltaan vaikuttamassa koko asiakkaan palvelupolkuun. Asiakasohjauksen ja neuvonnan periaatteet ja käytännöt vaihtelevat nykyisellään alueen kuntien välillä. Tähän mennessä kehitetty asiakasohjauksen ja neuvonnan malli turvaa alueellista saatavuutta. Hankerahoituksen avulla turvataan ko. mallin jalkauttaminen koko hyvinvointialueelle. Oikea-aikainen tiedon saanti ja kevyet palveluratkaisut tukevat arjessa pärjäämistä ja vahvistavat toimintakykyä. Tämä vaikuttaa siirtymiin raskaampien palvelujen piiriin, jolloin neuvonta ja asiakasohjaustyö arvioidaan olevan erityisen vaikuttavaa. Työnjaon selkiytys yhteydenottoihin vastaamisessa parantaa toiminnan tuottavuutta. Alueen yhdenmukaiset käytännöt tuovat synergiaetua ja mahdollistavat joidenkin hallinnollisten töiden keskittämistä, jolloin asiakastyön määrää voidaan lisätä.
Omaishoito
Omaishoidolla on merkittävä rooli mm. ikääntyneiden ja vammaisten henkilöiden muihin julkisiin palveluihin ohjautumisessa. Tehdään oikeita asioita, joilla on vaikutusta ja joiden avulla voidaan kustannuksia hillitä. Oikea-aikaisuudella on merkittävä rooli palvelujen vaikuttavuudessa. Tuen ja avun seuranta ja kokemusten mittaamiskäytäntöjä ei juurikaan vielä ole. Koska omaishoito on merkittävä sosiaalipalvelujen osa niin ikääntyneille, vammaisille henkilöille kuin jopa erityistä tukea tarvitseville lapsiperheillekin, haluamme yhdenmukaistaa omaishoidon tuen myöntämisperusteet ja käytännöt alueelle soveltuviksi.
Ikääntyneiden psykososiaalinen tuki
Psykososiaaliset tekijät unohtuvat tai ohitetaan usein, kun kyseessä on ikääntynyt henkilö. Henkilö itse, lähipiiri ja ammattilaisetkin ovat pulmiensa kanssa liian usein ilman ratkaisuja. Ongelmina voivat olla päihteet, yksinäisyys, psyykkinen jaksamattomuus tai ympäristön luomat paineet. Haastavat tilanteet arjessa, kotona asumisessa ja avun saannin ongelmissa edellyttäisivät asiantuntijoita, joita ei joko osaa etsiä, niitä ei ole tai osaaminen on vajavaista. Ikääntyneet saavat periaatteessa samoja hoitoja sote-keskuksesta kuin aikuisetkin, mutta käytännössä tämä ei useinkaan toteudu.
Kuntoutustarpeen tunnistaminen ja kuntoutuksen toteutus
Kuntoutus on teemana erittäin laaja käsite ulottuen omaehtoisesta hyvinvointia ja terveyttä tukevasta toiminnasta, ammattilaisten käyttämiin kuntouttavaan työotteeseen sekä kohdennettuihin kuntoutuksen interventioihin. Palveluiden tulee toimia tiiviissä yhteistyössä muiden sote-palveluiden sekä palvelualojen ja -tuottajien kanssa. Kuntoutuspalveluihin katsotaan sisältyvän myös apuvälinepalvelut ja pienimuotoiset asunnonmuutostyöt.
Kuntoutustoiminnan järjestämisen käytännöt ja myös käytössä olevien resurssien määrä vaihtelee eri kunnissa. Keskeinen haaste on kuntoutustarpeen tunnistaminen. Iäkkäiden osalta arkikuntoutuksesta / kotikuntoutuksesta on tehty Uudenmaan alueelle palvelumalli, joka soveltuu siirrettäväksi hyvinvointialueelle. Ikääntymisen ja kotona asumisen tukemiseksi apuvälinepalveluiden kysyntä kasvaa ja toimintamallien toimivuus korostuu. Nykyiset apuvälinepalvelut ovat hajautuneet Itä-Uudenmaan alueen kuntiin eri toimintatavoin.
Oikea-aikaiset kuntoutumista ja toimintakykyä tukevat toimenpiteet kuten apuvälinepalvelut vaikuttavat siirtymiin raskaampien palvelujen piiriin. Nykyistä varhaisempi tarpeen tunnistaminen ja riittävät, monipuoliset keinot turvaavat kustannusten hillintää. Kuntoutustoimenpiteiden vaikutusten arviointia tehdään vähän ja kokemusten mittaamiskäytäntöjä ei juurikaan vielä ole. Alueellista moniammatillista osaamista tulee lisätä.
Hanketyön läpileikkaavat teemat
Edellisten lisäksi hanketyössä ovat läpileikkaavina teemoina palvelujen laatu ja vaikuttavuus, tiedolla johtamisen kokonaisuus sekä sähköiset palvelut, jotka on tunnistettu alueella kaikkiin kehityskohteisiin liittyviksi teemoiksi. Teemat mukailevat Tulevaisuuden sote-keskuskehittämisessä määritettyjä kuvauksia ja toteutusta, mutta sisällölliset vaatimukset ja määritykset syntyvät tämän erillisen kehitystyön tuloksena.
Kehitystyön tuloksena alueen palvelutuotannon laatu, tasa-arvoisuus ja vaikuttavuus kohenee. Lisäksi tuloksena on alueella kehityskohteiden toimintoihin yhteneväiset toimintamallit, joiden kautta sekä asiakaspalvelu että asiantuntijoiden tekemä työ jäsentyvät. Tuloksia ja vaikutuksia seurataan määritellyillä menetelmillä ja mittareilla hankkeen aikana sekä sen jälkeen, jotta nähdään kehitystyön tuottavan tavoiteltua vaikuttavuutta. Hyvä asiakaskokemus sitouttaa, jolloin hoidon ja palvelun vaikuttavuus paranee. Tarkoituksenmukaisten palveluiden peittävyys kasvaa, kun palveluja tarvitsevat asiakkaat ohjataan oikea-aikaisesti oikeanlaisten palveluiden piiriin. Palveluiden saatavuus paranee alueellisten yhteistyömallien kehittämisen myötä.
Ikääntyneiden neuvonta ja asiakasohjaus tehostaa toimintaa sekä parantaa palveluiden oikea-aikaista kohdentumista ja vähentää toissijaisten tarpeiden syntyä. Asiakasohjauksen kautta asiakkaista ohjataan yksityisen ja 3-sektorin palveluiden piiriin, kun kokonaisratkaisu työkaluineen on toteutettu.
Omaishoitokokonaisuuteen on otettu käyttöön alueellinen toimintamalli, omaishoidon tukea myönnetään alueella yhteneväisin perustein ja tuen piirissä olevilla on nykyistä enemmän vaihtoehtoja tuen saantiin.
Psykososiaalisen tuen palvelutarve tunnistetaan aiempaa paremmin ja vaihtoehtoisia keinoja tukea on aiempaa enemmän. Alueella toimii ikääntyneiden palvelujen terapiakoordinaattori. Tukea saa aiempaa tasapuolisemmin ja palvelujen vaikutukset näkyvät ikääntyneen henkilön aiempaa parempana jaksamisena ja hyvinvointina.
Kuntoutuksessa on käytössään toimintamalli kuntoutustarpeen tunnistamiseen ja lisäksi käytössä kuntoutustarpeen arvioinnin työkalut. Asiakkaille annetaan palveluita oikea-aikaisesti varhaisessa vaiheessa, jolloin korjaavien palveluiden tarve vähenee. Alueen palveluvalikoimaan kuuluu etäkuntoutus ja alueelle on perustettu yksi yhteinen apuvälineyksikkö.