Asiakasohjaus - yksi joustava palveluohjausprosessi PTA ja HTA

Asiakaslähtöinen palveluintegraatio, palvelutarpeen arviointi, palvelu-, asiakassuunnitelma, palveluohjaus ja palvelukokonaisuuksien muotoilu. 

Asiakas keskiössä ja asiakkaan ympärillä luodaan asiakkaille  toimivia palveluja, jotka tukevat arkea.  

Toimintaympäristö

Pohjanmaan hyvinvointialueen kuntayhtymä aloitti toimintansa vuoden 2022 alussa. Kuntayhtymä aloitti toimintansa 1.1.2022 yhdistämällä 13 kunnan ja kahden kuntayhtymän terveydenhuollon ja 12 kunnan sosiaalihuollon yhdeksi yhteiseksi organisaatioksi. Sote-uudistus astui voimaan 1.1.2023 ja siitä lähtien Pohjanmaan hyvinvointialue vasta Pohjanmaan kakkien 14 kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastuspalvelujen järjestämisestä. 

Pohjanmaan hyvinvointialue on pitkä ja kapea alue, väestöluku on vajaa 176 100 ihmistä. Väestörakenteen osalta Pohjanmaan erityspiirteenä on tasavahva kaksikielisyyden lisäksi monikielisyys. Ruotsin kielisiä on 50.6% ja suomenkielisiä on 41.5 %, muun kielisiä on 7,8%. 

Väestörakenne vaihtelee paljon eri kuntien välillä. Syntyvyys ja alle 18-vuotiaiden osuus väestöstä ovat olleet Pohjanmaalla vuosien ajan maan korkeimpia. Työikäisten asukkaiden osuus on laskenut ja ikäihmisten osuus kasvanut. 75 vuotta täyttäneiden osuus alueella on maan keskitasoa, mutta sen ennustetaan kasvavan 44 % vuosina 2021-2040. Samalla ajanjaksolla alle 15-vuotiaiden lasten määrä vähenee lähes viidenneksellä. Hyvinvointialueen kuntien välillä on kuitenkin suuria eroja.

Pohjanmaan hyvinvointialueen ikääntyminen noudattaa pääosin kansallista ikääntymisen trendiä. Ikääntymisen osalta on kuitenkin vaihtelua Pohjanmaan eri alueiden ja kuntien välillä. Pohjanmaalla oli vuonna 2020 yli 65-vuotiaita yhteensä 41 130 osuus on 23.4% koko Pohjanmaan väestöstä. Pohjanmaan kunnissa oli vuonna 2020 vaihtelua yli 75 vuotta täyttäneiden osuuksissa. Yli 75 vuotta täyttäneiden osuus oli pienin Luodossa sekä suurin Kaskisissa ja Kristiinankaupungissa. Mutta alueen väestö vanhenee ja huoltosuhde heikkenee. Sairastavuus on keskimääräistä vähäisempää, ja ennenaikaiset menetettyjä elinvuosia on maan vähiten.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

TAvoite on: Luoda asiakaslähtöinen palveluintegraatio, palvelutarpeen arviointi, palvelu- tai asiakassuunnitelma, palveluohjaus ja palvelukokonaisuuksien muotoilu. 

Eli asiakas keskiössä ja asiakkaan ympärillä luodaan asiakkaille hyviä toimivia palveluja, jotka tukevat arkea.  Luomalla toimintamalli palveluohjaajille luodaan heillä menetelmä polkua, mitä tarkoittaa, että asiakkaat kohdellaan tasavertaiseesti ja laadukkaasti. Laatimalla asiakkaalle asiakaspolun varmistamme, että kaikille asiakkaille mahdollistetaan samankaltaisia mahdollisuuksia saada tukea ja apua.

Palveluohjauksen kehittämisen tarve on noussut palveluohjaajilta ja esihenkilöiltä, mutta myös asiakkailta ja omaisilta. Asiakkaiden ja omaisten osalta on nostettu tarvetta joustavuudesta ja helppohoitoisuudesta. Yhteydenotto ja asian/ongelman eteenpäin vieminen pitäisi olla helppo ja selkeä. Palveluohjaajien näkökulmasta on nostettu tarvetta yhtenäistä toimintatapoja ja työmenetelmiä koko alueelle. Organisaation lupaukset asiakkaille tukee myös tämä ajatusta ja toimintatapojen muuttamisesta. Palvelulupaukissa lupaamme, että asiakas on aina ensin, meillä on yhteensovitettu ja kestävä palvelukokonaisuus, asiat eteenpäin yhdellä yhteydenotolla ja olemme lähellä, kun asiakkaat tarvitsevat meitä.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Ikäihmisten suunnattujen palveluiden kehittäminen on ajankohtaista ja ajanmukaista palvelun käyttäjien määrän lisääntyessä ja palvelutarpeiden kasvaessa ja moninaistuessa. Palveluohjausta on toiminut jossain muodossa kaikissa kunnissamme ja nyt vaaditan, että teemme yhdessä toimintamallin hyvinvointialueelle. Yhdessä rakennamme toimiva malli, joka on ennaltaehkäisevä, aktivoivia ja hyödyntää asiakkaan resursseja. Yhä varhaisemmassa vaiheessa palveluohjaajat tulee pystyä tarjoamaan ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, kuten kotikuntoutus- ja elämäntapaneuvontaa, digitaaliset ratkaisut sekä tiedottamaan HYTE-sektorin tarjoamista toiminnoista.

Tavoitteena on alueellisten sotetoimintatapojen yhtenäistäminen, missä asiakas on keskiössä. Lisäämällä digitaalisten työkalujen käyttöä tukena ikäihmisillemme, lisäämme ikäihmisten mahdollisuuksia itsenäiseen jatkumiseen ja jaamme kotihoidon resursseja uudelleen. Teemme mahdolliseksi kotihoidon hoitaa asiakkaita, joilla on laajempi hoito- ja palvelutarve. 

Palveluohjauksen toimintamallin laadittaessa on otettava huomioon kolme erilaista toimintaympäristöä, organisaaton toimintaympäristö, palveluohjaajien toimintaympäristö ja asiakkaiden toimintaympäristö. 

Asiakaan toimintaympäristö muuttuu tarpeiden, iän, perheen, työtilanteen ja elämän mukanaan tuomien käänteiden mukaan. 

Organisaation toimintaympäristö on enemmän lukittuneena sen muutokseen. Täällä tapahtuu muutoksia liittyen pandemioihin, sairastavuuteen, yhteiskunnan ikärakenteeseen ja sen muutoksiin sekä laadittuihin budjetteihin ja kattaviin suunnitelmiin, joilla on poliittinen ankkurointi.

Palveluohjaajien toimintaympäristö muuttuu niiden ohjeistuksen mukaan mitä tulevat organisaatiolta, mutta tähän vaikutta myös paljon kolmas sektori, kunnat ja siihen minkälaisia muutoksia muuten organisaatiossa tehdään. 

Asiakkaan toimintaympäristössä muutokset voivat tapahtua nopeasti ja hallitsemattomasti, koska siihen vaikuttaa niin paljon erilaisia tekijöitä. Muutokset organisaation toimintaympäristössä ovat usein hitaita ja vaativat laajaa valmistelutyötä ja pitkää suunnittelua.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Työprosessin aikana on pidetty palveluohjaajien kanssa 6 työpajaa.  Työpajoissa on käsitelty eri työteemat ja tuloksena on saatu laadittua palveluohjauksen prosessi. palveluohjauksen uusi prosessi on työpajojen puitteissa tehdyn työn tulos. Tämä prosessi on sitten esitelty  ikäihmsiten sektori ryhmälle, korjattuna ja mukautettuna hyväksyttyyn muotoon. Palveluohjasuksen prosessi on asiakas- ja palvelukeskuksen johtoryhmän hyväksymä. Ja samalla menetelmällä on myös edetty sas-prosessin kanssa. Heidän kanssa pidettiin myös 6 työpajaa.  Kaikki kehittämistyö on tehty tiivissä yhteistyössä toiminnan kanssa, mikä  on ollut toteutuksen edellytys

Tavoiteltu muutos

Tavoite on yhtenäistää 14 kunnan palveluohjauksen-prosessi ja työtapa,  niin että voimme myös täyttää organisaation strategia ja palvelulupaa. Pohjanmaan hyvinvointialueen arvot  ovat

Toimimme yhdenvertaisesti ja tasa-arvoisesti, työskentelemme ihmiseltä ihmiselle, katsomme eteenpäin vastuullsesti. Ja erityisesti asiakkaillemme että, meillä asiat menevät eteenpäin yhdellä yhteydenotolla, palvelukokonaisuutemme on yhteensovitettu ja kestävä, olemme lähellä kun tarvitset meitä, asiakas aina ensin tuemme sinua ylläpitämään hyvinvoinitasi ja auttamaan läheisiäsi ja laatua 24/7.

 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Ikäihmiset.

On pidetty työpajoja mihin on kutsuttu mukaan asiakasraatien edustajat ja vanhuusraadin edustajat. Aiheena oli silloin Ikäihmisten ennaltaehkäisevät palvelut. Siellä me todetinmmme että digitaalisten palvelujen saatavuus on parannettava ja moninaistettava, ennaltaehkäiseviin toimintoihin on satsattava , yhteistyötä kolmanen sektorin, yksityiseten, kuniten ja seurakuntien kanssa on laajenettava, moniammatilista osaamista hyödyntäminen arjessa asiakas työssä nostetaan, kaupunki vs maaseutua miten mahdollistetaan samankalitaiset palvelut ja mahdolisuudet asuinpaikka riippumatta ja myös yhtenäiset kriteerit , työtavat ja prosessit.

Päydimme kehittää seniorineuvolantoimintaa, yhteisöllistä asumista, digitaalinen palvelutarjonta alusta, ja seniorilinja.

Ratkaisun perusidea

Tehokas, yhtenäinen palveluohjauksen toimintamalli, yhteiset perusteet palvelujen myöntämiselle. Asiakkaalle tehokasta hta ja pta "yhden luukun periatteella" tehokasta moniammatillista yhteistyötä ja asiakas keskiössä

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Eri työpajoissa on työstetty ja laadittu prosessit. Prosessit on esiteylty johdolle, eri tasolla ja myös hyväksytty. Esitetty eri työpaikkakokouksissa ja palaavereissa. Koko kehitysprosessi on tahaptunut hankeen tuella mutta organisaation , palveluohjauksen työnpanoksella ja tämän kautta koko kehittämistyö on suoraan tapahtunuut käytännössä.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Pienillä muokkauksilla niin toimintamalli sopii myös tisille kohderyhmille.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamallin ja prosessin yhteinäsitäminen on muuttanut työtapoja yhtenäisemmikis, mutta haasteita on että eri kunnissa ei ole samankaltaiset mahdollisuudet, ei ole esim olemassa yksityisiä palvelutuottajia jokaisessa kunnassa, maaseudulla vähemmän kuin kaupungeilla. Yhteinäinen palvelualusta, mihin kunnat, yhdistykset, yksityiset ja seurakunnat voisivat tiedotta tapahtumista ja palveluista on vielä kesken ja jaktuu RRP-hankkeessa.

Se että meillä ei vielä ole yhtenäinen asiakas- ja potilas tietojärjestelmä tuotta paljon haasteita ja myös vaikeuttaa yhteistyöötä eri sektorieden vällillä . Haninta on loppu ja 2024 meillä on tulossa yhtenäinen asiakas ja potilas tieotjärjestelmä ja 2023 -11 meillä on vihdoin saatu RAI hankinta prosessin tulosta ja RAI kehitystyötä voi alkaa.