Hoidon jatkuvuusmallin implementointi ja vakiinnuttaminen, Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuusmallilla edistetään hoidon jatkuvuutta nimeämällä väestölle omalääkäri ja -hoitaja. Mallissa keskeistä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja moniammatillinen tiimi.
Oivalla ja ymmärrä
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue vastaa alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen.
- Pohde on yksi Suomen laajimmista hyvinvointialueista, se vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla.
- Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille.
- Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta.
-
Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella (Pohde) on sote-ammattilaisten saatavuuden haasteita. Siitä johtuen hoidon jatkuvuuden tukemiseksi tarvitaan alueittain hieman erilaisia toimintamalleja. Hoidontarpeenarvioinnin (HTA) ja asiakkaiden edelleen palveluihin ohjaamisen mallit ovat erilaiset Pohteen eri osissa, mikä haastaa joidenkin digitaalisten ratkaisujen käyttöönoton laajentamista.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa todetaan, että tarvitaan uudistamista, jotta asiakkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Tavoitteena on järjestää tarpeenmukaiset sote-palvelut lähellä asiakasta hoidon jatkuvuus sekä hoito- ja palvelutakuu huomioiden.
Uudistamisella vastataan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään vastaamaan lainsäädännön muutoksiin sekä tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Lähes kaikissa Pohteen alueen sote-keskuksessa tehdään hoidon jatkuvuuden kehittämistyötä. Muutamaa yksittäistä yksikköä lukuun ottamatta, kaikkiin yksiköihin on nimetty kehittämisen tiimit, joissa on vastaanoton hoitajia, lääkäreitä sekä lähijohtoa ja palvelualuejohtoa.
Yksikön kehittäjätyöntekijät osallistuvat oman yksikkönsä projektin suunnitteluun, toteutukseen ja koordinointiin yhdessä projektipäällikön, projektisuunnittelijoiden, yksikön johto ja muiden sidosryhmien kanssa. Kehittäjätiimit ja projektisuunnittelijat kokoontuvat 3-4 viikon välein tilannekatsauksen ja konkreettisten kehittämistoimenpiteiden asettamista varten. Tapaamisten välillä tiimit edistävät toimenpiteitä ja pitävät kehittämisestä jatkuvaa muistiota. Kehittäjätyöntekijöiden tehtävänä on varmistaa tulosten saavuttaminen sovittujen tavoitteiden mukaisesti. Projektisuunnittelija, projektipäällikkö ja kehittäjätyöntekijät yhteistyössä vastaavat kehitettävän yksikön vuorovaikutteisesta yhteydenpidosta sidosryhmien kanssa sekä vastaavat viestinnästä oman alueen sidosryhmille. Kehittäjätyöntekijät havainoivat ja arviovat työssään oman yksikkönsä toimintamalleja sekä kehittävät hoidon jatkuvuusmallin implementointia osana omaa perustyötä. Yksikön kehittäjätyöntekijät raportoivat kehittämistyön etenemisestä säännöllisesti projektisuunnittelijalle ja projektipäällikölle.
Yksikön lähijohto osallistuu oman yksikkönsä projektin suunnitteluun, toteutukseen ja koordinointiin. Lähijohto osallistuu yksikön toimenpidesuunnitelman laatimiseen, varmistaa yksikön kehittämistoimien onnistuneen toteutuksen suunnitelman ja aikataulun mukaisesti. Yksikön lähijohto vastaa kehittämisen etenemisestä omassa yksikössä sekä huolehtii kehittämisen riittävistä aika ja muista resursseista.
Kehittäjätiimeille pidetään kerran kuukaudessa työpajoja, joihin on kerätty teemoittain kehittämisen kannalta ajankohtaisia asioita. Työpajojen alustukseen pyydetään puheenvuoroja eri kehittämistyön ammattilaisilta sekä yhteistyötoimijoilta. Alustusten pohjalta tarvittaessa jakaudutaan alueellisiin työpajoihin, joissa voidaan käydä keskustelua oman alueen kehittämisestä aihepiiriin liittyen.
Kuukausipalavereiden lisäksi kehittäjäpaikkakunnille tarjotaan tarvittaessa ylimääräisiä ohjauspalavereja ja esityksiä hoidon jatkuvuuden kehittämiseen liittyen. Näissä tapaamisissa pohditaan yhdessä ratkaisuja mahdollisiin kehittämisen haasteisiin ja tarjotaan lisää tietoa hoidon jatkuvuuden kehittämistyöstä.
Kehittämisen tueksi hankkeessa on tuotettu kirjallista materiaalia ja koottu kehittäjille helposti saataville aiemmin tuotettua kirjallista materiaalia. Tämä materiaali on koko kehittäjätiimin saatavilla ja kehittäjätiimi voi hyödyntää sitä myös laajemmin työyhteisössä.
Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnin tavoitteena on koko väestön jakaminen omalääkäreille kesän/syksyn 2024 aikana. Omalääkärit on nimetty kaikille alueen asukkaille LifeCare potilastietojärjestelmätasolle kaikissa Oulun alueen yksiköissä, Oulunkaari-Koillismaa-Lakeuden yksiköissä sekä Rannikon ja Oulun eteläisen alueen yksiköissä (pois lukien paikkakunnat, joissa käyttöjärjestelmänä on Pegasos tai Mediatric). Omahoitajia on nimetty erityisesti paljon palveluita käyttäville potilaille ja painottuen alueilla, joissa omalääkäreiden nimeämisessä ei ole voitu edetä resurssitilanteen vuoksi. Omahoitajia on lähdetty nimeämään myös alueilla, joissa omalääkärit on jo nimetty. Näissä tilanteissa edistetään työparimallin muodostumista, kun hoitajat ja lääkärit vastaavat samasta väestöstä yhdessä.
Tavoitellulla muutoksella pyritään vastamaan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään vastaamaan lainsäädännön muutoksiin sekä tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Hoidon jatkuvuusmallilla saavutetaan parempia hoitotuloksia. Pysyvän hoitosuhteen myötä ammattilainen oppii tuntemaan potilaansa, jolloin liitännäissairauksien ja komplikaatioiden riski pienenee. Pysyvällä hoitosuhteella voidaan lisäksi vähentää päivystyspalveluiden käyttöä, sairaalajaksojen tarvetta, sairastavuutta ja kuolleisuutta.
Tavoitteena on ottaa hoidon jatkuvuusmalli käyttöön koko Pohteen alueella. Käyttöönoton etenemistä voidaan seurata väestöjaon tehneiden sosiaali- ja terveyskeskusten määrällä verrattuna kaikkien sosiaali- ja terveyskeskusten määrään.
Kehittämistyön tavoitteena on hoidon jatkuvuuden parantuminen ja sitä kautta myös hoidon saatavuuden parantuminen. Hoidon jatkuvuutta mitataan COCI-indeksin avulla, tavoitteena on saavuttaa kaikissa toimintamallin käyttöön ottaneissa sosiaali- ja terveyskeskuksissa yhden vuoden lääkäreiden ja hoitajien COCI-indeksi 0,5 tai parempi. Hoidon jatkuvuuden toteutumista voidaan mitata myös erikoissairaanhoidon lähetteiden määrällä ja erikoissairaanhoidon kustannuksilla sekä laboratorio kustannuksilla. Hoidon saatavuutta seurataan T3-luvun, hoitoonpääsytietojen ja jonotilanteen seurannan avulla.
Häiriökysynnän vähentäminen on yksi hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton tavoitteista. Häiriökysynnän vähenemistä mitataan paljon palvelua käyttävien määrän ja paljon palvelua käyttävien käyntien määrän muutoksella hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton myötä.
Tavoitteena on, että hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto parantaa henkilöstö- ja asiakastyytyväisyyttä. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton vaikutuksia henkilöstön työhyvinvointiin seurataan henkilöstölle tehtävien työhyvinvointikyselyjen avulla. Hoidon jatkuvuusmallin vaikutuksia asiakastyytyväisyyteen seurataan organisaation monikanavaisella Roidu asiakaspalautejärjestelmällä.
Hoidon jatkuvuusmallin laajempaan käyttöönottoon tähtäävä kehittämistyö alkaa suunnittelu vaiheella. Suunnitteluvaiheeseen kuuluu ymmärryksen muodostaminen hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotosta ja kehittämistyötä tekevistä yksiköistä. Kehittämistyötä tukevan materiaalin tuottaminen ja erilaisten verkostojen rakentaminen kuuluvat myös suunnitteluvaiheeseen. Yksikkötasolla suunnitteluvaiheessa kuuluu tunnistaa niin hoidon jatkuvuutta tukevat tekijät kuin ne tekijät jotka vaativat muutosta, jotta hoidon jatkuvuuteen päästään. Kehittämistyön aluksi pidetään jokaisen yksikön oma aloituspalaveri, jossa hankeen työntekijät, yksikön kehittäjät ja -lähijohto yhdessä miettivät yksikön lähtötilannetta ja suunnittelevat kehittämistyötä. Jokaisessa yksikössä laaditaan myös kirjallinen suunnitelma kehittämistyölle.
Kehittämistyön toteutusvaiheessa yksiköissä tehdään tarvittavia toimintatapojen muutoksia. Omahoitajan työnkuvaa asiantuntijahoitajana lähdetään kehittämään osana Pohteen hoitotyön uramallia, jossa määritellään tarvittava osaamisen taso ja tarvittavat koulutukset. Lisäksi muutoksia tehdään resurssien jakautumiseen ja käyttöön, tiloihin ja puhelinliikenteeseen. Kehittämiseen kuuluu sekä yksikkötasolla että koko kehittämisosio tasolla sidosryhmäyhteistyötä ja viestintää.
Omalääkärien nimeämisen prosessi potilastietojärjestelmään on suunniteltu sisältäen määritellyt vastuutahot jokaiselle vaiheelle väestönjaon käynnistämisestä, tietojärjestelmään liittyviin teknisiin toimenpiteisiin, viestintään sekä käytännön työn organisoitumiseen.
Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen. Kehittämistyön etenemistä tuetaan hankkeen tuottamalla kirjallisella materiaalilla ja hankkeen koordinoimalla työpaja- ja verkostotyöskentelyllä. Hankkeen projektisuunnittelijoiden vetämien kuukausipalaverien avulla tuetaan, seurataan ja arvioidaan kehittämisen etenemistä. Kuukausipalavereissa käydään läpi välitavoitteiden toteumaa ja päivitetään suunnitelmaa sekä mietitään ratkaisuja ongelmatilanteisiin.
Hoidon jatkuvuusmalli koskee laajaa kohderyhmää, kaikkia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömän vastaanoton asiakkaita. Asiakasryhmä on monimuotoinen ja heillä voi olla erilaisia sairauksia, vaivoja tai ongelmia elämän eri osa-alueilla.
Asiakkaiden kokemuksia ja palautetta saadaan organisaation monikanavaisen asiakaspalautejärjestelmän kautta. Asiakkaiden kokemuksia on kerätty myös osallistumalla potilasyhdistyksen tilaisuuteen.
Kuvittele ja kokeile
Hyödynnetään tulevaisuuden sotekeskus- ja RRP 1 -hankkeissa kehitettyjä toimintamalleja ja Omalääkäri 2.0 selvityksen tuloksia.