Hoidon jatkuvuusmallilla edistetään hoidon jatkuvuutta nimeämällä väestölle omalääkäri ja -hoitaja. Mallissa keskeistä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja moniammatillinen tiimi.
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue vastaa alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen.
Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella (Pohde) on sote-ammattilaisten saatavuuden haasteita. Siitä johtuen hoidon jatkuvuuden tukemiseksi tarvitaan alueittain hieman erilaisia toimintamalleja. Hoidontarpeenarvioinnin (HTA) ja asiakkaiden edelleen palveluihin ohjaamisen mallit ovat erilaiset Pohteen eri osissa, mikä haastaa joidenkin digitaalisten ratkaisujen käyttöönoton laajentamista.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa todetaan, että tarvitaan uudistamista, jotta asiakkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Tavoitteena on järjestää tarpeenmukaiset sote-palvelut lähellä asiakasta hoidon jatkuvuus sekä hoito- ja palvelutakuu huomioiden.
Uudistamisella vastataan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään vastaamaan lainsäädännön muutoksiin sekä tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Kaikissa Pohteen alueen sosiaali- ja terveyskeskuksissa tehdään hoidon jatkuvuuden kehittämistyötä. Kaikkiin yksiköihin nimettiin kehittämisen tiimit, joissa on vastaanoton hoitajia, lääkäreitä sekä lähijohtoa ja palvelualuejohtoa.
Yksikön kehittäjätyöntekijät osallistuivat oman yksikkönsä projektin suunnitteluun, toteutukseen ja koordinointiin yhdessä projektipäällikön, projektisuunnittelijoiden, yksikön johto ja muiden sidosryhmien kanssa. Kehittäjätiimit ja projektisuunnittelijat kokoontuivat 3-4 viikon välein tilannekatsauksen ja konkreettisten kehittämistoimenpiteiden asettamista varten. Tapaamisten välillä tiimit edistivät sovittuja toimenpiteitä ja pitävät kehittämisestä jatkuvaa muistiota. Kehittäjätyöntekijöiden tehtävänä oli varmistaa tulosten saavuttaminen sovittujen tavoitteiden mukaisesti sekä valuttaa kehittämisen ajankohtaisia tehtäviä omaan yksikköön.
Projektisuunnittelija, projektipäällikkö ja kehittäjätyöntekijät yhteistyössä vastasivat kehitettävän yksikön vuorovaikutteisesta yhteydenpidosta sidosryhmien kanssa sekä vastasivat viestinnästä oman alueen sidosryhmille. Kehittäjätyöntekijät havainoivat ja arviovat työssään oman yksikkönsä toimintamalleja sekä kehittivät hoidon jatkuvuusmallin implementointia osana omaa perustyötä. Yksikön kehittäjätyöntekijät raportoivat kehittämistyön etenemisestä säännöllisesti projektisuunnittelijalle ja projektipäällikölle.
Yksikön lähijohto osallistui oman yksikkönsä projektin suunnitteluun, toteutukseen ja koordinointiin. Lähijohto osallistui yksikön toimenpidesuunnitelman laatimiseen, varmisti yksikön kehittämistoimien onnistuneen toteutuksen suunnitelman ja aikataulun mukaisesti. Yksikön lähijohto vastasi kehittämisen etenemisestä omassa yksikössä sekä huolehti kehittämisen riittävistä aika ja muista resursseista.
Kehittäjätiimeille pidettiin 4-5 viikon välein työpajoja, joihin oli kerätty teemoittain kehittämisen kannalta ajankohtaisia asioita. Työpajojen alustukseen pyydettiin puheenvuoroja eri kehittämistyön ammattilaisilta sekä yhteistyötoimijoilta. Alustusten pohjalta tarvittaessa jakauduttiin alueellisiin työpajoihin, joissa voitiin käydä keskustelua oman alueen kehittämisestä aihepiiriin liittyen.
Kuukausipalavereiden lisäksi kehittäjäpaikkakunnille tarjottiin tarvittaessa ylimääräisiä ohjauspalavereja ja esityksiä hoidon jatkuvuuden kehittämiseen liittyen. Näissä tapaamisissa pohdittiin yhdessä ratkaisuja mahdollisiin kehittämisen haasteisiin ja tarjottiin lisää tietoa hoidon jatkuvuuden kehittämistyöstä.
Kehittämisen tueksi hankkeessa tuotettiin kirjallista materiaalia ja koottiin kehittäjille helposti saataville aiemmin tuotettua kirjallista materiaalia. Tämä materiaali on koko kehittäjätiimin saatavilla ja kehittäjätiimi voi hyödyntää sitä myös laajemmin työyhteisössä.
Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnin tavoitteena oli koko väestön jakaminen omalääkäreille. Tavoitteena oli, että omalääkärit on nimetty kaikille alueen asukkaille LifeCare potilastietojärjestelmätasolle kaikissa Oulun alueen yksiköissä, Oulunkaari-Koillismaa-Lakeuden yksiköissä sekä Rannikon ja Oulun eteläisen alueen yksiköissä (pois lukien paikkakunnat, joissa käyttöjärjestelmänä on Pegasos tai Mediatric). Tavoitteena oli myös, että omahoitajia nimetään erityisesti paljon palveluita käyttäville potilaille, erityisesti alueilla, joissa omalääkäreiden nimeämisessä ei voitu edetä resurssitilanteen vuoksi. Omahoitajia nimetään myös alueilla, joissa omalääkärit on jo nimetty. Näissä tilanteissa tavoitteena edistää työparimallin muodostumista, kun hoitajat ja lääkärit vastaavat samasta väestöstä yhdessä.
Tavoitellulla muutoksella pyritään vastamaan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään vastaamaan lainsäädännön muutoksiin sekä tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.
Hoidon jatkuvuusmallilla saavutetaan parempia hoitotuloksia. Pysyvän hoitosuhteen myötä ammattilainen oppii tuntemaan potilaansa, jolloin liitännäissairauksien ja komplikaatioiden riski pienenee. Pysyvällä hoitosuhteella voidaan lisäksi vähentää päivystyspalveluiden käyttöä, sairaalajaksojen tarvetta, sairastavuutta ja kuolleisuutta.
Tavoitteena oli ottaa hoidon jatkuvuusmalli käyttöön koko Pohteen alueella. Käyttöönoton etenemistä voitiin seurata väestöjaon tehneiden sosiaali- ja terveyskeskusten määrällä verrattuna kaikkien sosiaali- ja terveyskeskusten määrään.
Kehittämistyön tavoitteena on hoidon jatkuvuuden parantuminen ja sitä kautta myös hoidon saatavuuden parantuminen. Hoidon jatkuvuutta mitataan COCI-indeksin avulla, tavoitteena on saavuttaa kaikissa toimintamallin käyttöön ottaneissa sosiaali- ja terveyskeskuksissa yhden vuoden lääkäreiden ja hoitajien COCI-indeksi 0,5 tai parempi. Hoidon jatkuvuuden toteutumista voidaan mitata myös erikoissairaanhoidon lähetteiden määrällä ja erikoissairaanhoidon kustannuksilla sekä laboratorio kustannuksilla. Hoidon saatavuutta seurataan T3-luvun, hoitoonpääsytietojen ja jonotilanteen seurannan avulla.
Häiriökysynnän vähentäminen on yksi hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton tavoitteista. Häiriökysynnän vähenemistä mitataan paljon palvelua käyttävien määrän ja paljon palvelua käyttävien käyntien määrän muutoksella hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton myötä.
Tavoitteena on, että hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto parantaa henkilöstö- ja asiakastyytyväisyyttä. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton vaikutuksia henkilöstön työhyvinvointiin seurataan henkilöstölle tehtävien työhyvinvointikyselyjen avulla. Hoidon jatkuvuusmallin vaikutuksia asiakastyytyväisyyteen seurataan organisaation monikanavaisella Roidu asiakaspalautejärjestelmällä.
Hoidon jatkuvuusmalli koskee laajaa kohderyhmää, kaikkia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömän vastaanoton asiakkaita. Asiakasryhmä on monimuotoinen ja heillä voi olla erilaisia sairauksia, vaivoja tai ongelmia elämän eri osa-alueilla.
Asiakkaiden kokemuksia ja palautetta saadaan organisaation monikanavaisen asiakaspalautejärjestelmän kautta. Asiakkaiden kokemuksia on kerätty myös osallistumalla potilasyhdistyksen tilaisuuteen.
Hoidon jatkuvuusmallin laajempaan käyttöönottoon tähtäävä kehittämistyö alkoi suunnittelu vaiheella. Suunnitteluvaiheeseen kuului ymmärryksen muodostaminen hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotosta ja kehittämistyötä tekevistä yksiköistä. Kehittämistyötä tukevan materiaalin tuottaminen ja erilaisten verkostojen rakentaminen kuuluivat myös suunnitteluvaiheeseen. Yksikkötasolla suunnitteluvaiheessa kuului tunnistaa niin hoidon jatkuvuutta tukevat tekijät kuin ne tekijät jotka vaativat muutosta, jotta hoidon jatkuvuuteen päästään. Kehittämistyön aluksi pidettiin jokaisen yksikön oma aloituspalaveri, jossa hankeen työntekijät, yksikön kehittäjät ja -lähijohto yhdessä miettivät yksikön lähtötilannetta ja suunnittelevat kehittämistyötä. Jokaisessa yksikössä laadittiin myös kirjallinen suunnitelma kehittämistyölle.
Kehittämistyön toteutusvaiheessa yksiköissä tehtiin tarvittavia toimintatapojen muutoksia. Omahoitajan työnkuvaa asiantuntijahoitajana lähdettiin kehittämään osana Pohteen hoitotyön uramallia, jossa määritellään tarvittava osaamisen taso ja tarvittavat koulutukset. Lisäksi muutoksia tehtiin resurssien jakautumiseen ja käyttöön, tiloihin ja puhelinliikenteeseen. Kehittämiseen kuului sekä yksikkötasolla että koko kehittämisosio tasolla sidosryhmäyhteistyötä ja viestintää.
Omalääkärien nimeämisen prosessi potilastietojärjestelmään suunniteltiin sisältäen määritellyt vastuutahot jokaiselle vaiheelle väestönjaon käynnistämisestä, tietojärjestelmään liittyviin teknisiin toimenpiteisiin, viestintään sekä käytännön työn organisoitumiseen.
Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoitiin ja kehitettiin tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena oli luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen. Kehittämistyön etenemistä tuettiin hankkeen tuottamalla kirjallisella materiaalilla ja hankkeen koordinoimalla työpaja- ja verkostotyöskentelyllä. Hankkeen projektisuunnittelijoiden vetämien kuukausipalaverien avulla tuettiin, seurattiin ja arvioitiin kehittämisen etenemistä. Kuukausipalavereissa käytiin läpi välitavoitteiden toteumaa ja päivitettiin suunnitelmaa sekä mietittiin ratkaisuja ongelmatilanteisiin.
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Hyödynnettiin tulevaisuuden sotekeskus- ja RRP 1 -hankkeissa kehitettyjä toimintamalleja ja Omalääkäri 2.0 selvityksen tuloksia.
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa rakennetaan toimintamalleja sellaisiksi, että ne tukevat paremmin ammattilaisen ja asiakkaan välisen hoitosuhteen jatkuvuutta. Hoitosuhteen jatkuvuus turvataan nimeämällä asiakkaalle omalääkäri, omahoitaja tai molemmat. Nimeämiskäytännöissä on paikkakuntakohtaisia eroja. Osassa sosiaali- ja terveyskeskuksista nimetään koko alueen väestölle kerralla omalääkäri tai omalääkäri-omahoitaja työpari. Osa sosiaali- ja terveyskeskuksista nimeää aluksi oman ammattilaisen vain paljon palveluja käyttäville ja monisairaille. Hoidon jatkuvuusmalliin siirryttäessä pitkäaikaiset asiakassuhteet huomioidaan pitämällä pysyvät hoitosuhteet voimassa. Hoidon jatkuvuusmalli koskee kiireetöntä hoitoa. Kiireellisessä vastaanottotyössä hoidon jatkuvuutta ei pystytä aina huomioimaan, vaan siinä hoito tapahtuu asiakaskohtaisesti oikean ammattilaisen toimesta.
Pohteen alueella myös kehitetään ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytäntöjä hoidon jatkuvuus huomioiden ja tiivistetään kuntoutuspalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen, sosiaalipalvelujen ja terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen yhteistyötä sosiaali- ja terveyskeskuksissa. Uusien toimintamallien tavoitteena on sujuvamman moniammatillisen yhteistyön hyödyt, parempi diagnostiikka ja hoidon koordinaatio.
Hoidon jatkuvuusmallin laajempaan käyttöönottoon tähtäävä kehittämistyö alkaa suunnittelu vaiheella. Suunnitteluvaiheeseen kuuluu ymmärryksen muodostaminen hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotosta ja kehittämistyötä tekevistä yksiköistä. Kehittämistyötä tukevan materiaalin tuottaminen ja erilaisten verkostojen rakentaminen kuuluvat myös suunnitteluvaiheeseen. Yksikkötasolla suunnitteluvaiheessa kuuluu tunnistaa niin hoidon jatkuvuutta tukevat tekijät kuin ne tekijät jotka vaativat muutosta, jotta hoidon jatkuvuuteen päästään.
Tärkeä osa kehittämistyötä on tekninen väestöjako, johon hankkeessa luotiin selkeät vaiheet (mm. väestön jaosta päättäminen ja väestön jaon analysointi) ja määriteltiin vastuutahot. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton edellys on, että lääkäreiden ja hoitajien ajanvarauskirjojen suunnittelu tukee hoidon jatkuvuutta. Myös muut toiminnan ja käytänteiden muutokset tukevat uuden toimintamallin juurruttamista osaksi organisaatioiden toimintaa.
Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen.
RRP2 kehittämistyön loppuessa 7/2024 yhdeksän Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaille oli nimetty potilastietojärjestelmään omalääkärit. Lisäksi työn alla oli omalääkäreiden nimeäminen viiden sosiaali- ja terveyskeskuksen väestöille. Omalääkäreiden nimeämistä jatkettiin 8/2024 RRP4 kehittämisen alkaessa.
Osassa sosiaali- ja terveyskeskuksia hoitotyön hoidon jatkuvuutta edistettiin nimeämällä omalääkäreille työparihoitajat, jotka toimivat omahoitajina työparilääkärin kanssa samalle väestölle. Tehdyn kehittämistyön myötä työparityöskentely on sujuvoitunut ja asiakkaiden ohjautuminen omahoitajille on helpottunut. Omahoitajuuteen ja työparityöskentelyyn liittyvä kehittämistyö jatkuu RRP4 kehittämisen aikana.
Sosiaali- ja terveyskeskuksissa, joissa hoidon jatkuvuusmalli on ehtinyt olla käytössä jo jonkin aikaa, on todettu paljon palvelua käyttävien asiakkaiden määrän ja heidän käyntien määrän laskeneen. Yksiköiden vuoden COC-indeksi lääkäreiden osalta on pääosin noussut hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton jälkeen. Joissakin yksiköissä todettu, että laboratoriokustannukset ja erikoissairaanhoidon lähetteet ovat vähentyneet hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton myötä. Lääkärit kokevat työn sujuvoituneen, työn mielekkyyden lisääntyneen ja työn hallinnan tunteen parantuneen hoidon jatkuvuusmallin ansiosta. Hoidon jatkuvuusmallin koetaan parantaneen asiakkaiden hoidon laatua, koska asiakkaan tuntee paremmin ja on syntynyt luottamuksellinen hoitosuhde. Sairaanhoitajien kokemuksen mukaan hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto ja työparityöskentely ovat sujuvoittaneet työskentelyä ja helpottaneet asiakkaiden hoitamista. Työparityöskentelyn koetaan lisänneen moniammatillisen osaamisen hyödyntämistä. Hoidon jatkuvuusmallin myötä työtyytyväisyys on pääosin lisääntynyt tai pysynyt ennallaan. Asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä, kun sama lääkäri ja hoitaja hoitavat heidän asioitaan ja asiakkaat tietävät keneen olla yhteydessä, jos haasteita ilmenee.
Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönottoon liittyvää moniammatillista yhteistyötä kehitettiin sosiaali- ja terveyskeskusten vastaanottopalveluiden, mielenterveys- ja päihdepalveluiden sekä fysioterapian suoravastaanottojen välillä. Mielenterveys- ja päihdepalvelut olivat mukana kehittämistyössä Oulun alueella ja fysioterapian suoravastaanottojen kehittämistyötä tehtiin Oulussa, Kempeleessä, Ylivieskassa, Pyhäjärvellä ja Kalajoella. Kehittämistyöllä saatiin sujuvoitettua ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytänteitä ja parannettua asiakkaiden ohjautumista tarkoituksen mukaiselle ammattilaiselle ensikontaktissa. Kehittämistyön myötä asiakas saa sujuvammin tarpeen mukaista ohjausta, neuvontaa ja hoitoa. Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen jatkuu ja laajenee RRP4 kehittämistyön aikana.
VINKKI: Hyödynnä Oivalla ja ymmärrä -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvittele ja kokeile -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvaa ja jaa -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.