Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Hoidon jatkuvuusmallin implementointi ja vakiinnuttaminen/RRP2, Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Hoidon jatkuvuusmallilla edistetään hoidon jatkuvuutta nimeämällä väestölle omalääkäri ja -hoitaja. Mallissa keskeistä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja moniammatillinen tiimi. 

Toimintaympäristö

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue vastaa alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen. 

  • Pohde on yksi Suomen laajimmista hyvinvointialueista, se vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla.
  • Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon  palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille.
  • Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta.

  • Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.

     

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella (Pohde) on sote-ammattilaisten saatavuuden haasteita. Siitä johtuen hoidon jatkuvuuden tukemiseksi tarvitaan alueittain hieman erilaisia toimintamalleja. Hoidontarpeenarvioinnin (HTA) ja asiakkaiden edelleen palveluihin ohjaamisen mallit ovat erilaiset Pohteen eri osissa, mikä haastaa joidenkin digitaalisten ratkaisujen käyttöönoton laajentamista. 

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa todetaan, että tarvitaan uudistamista, jotta asiakkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Tavoitteena on järjestää tarpeenmukaiset sote-palvelut lähellä asiakasta hoidon jatkuvuus sekä hoito- ja palvelutakuu huomioiden.

Uudistamisella vastataan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan  palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään vastaamaan lainsäädännön muutoksiin sekä tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakkaiden tulee saada sosiaali- ja terveyspalvelut oikea-aikaisesti oikean ammattilaisen toimesta. Palvelujen tulee olla laadukkaita ja kaikille yhdenvertaisia. Hoidon jatkuvuudella on tieteellisesti osoitettuja hyötyjä yksilön terveydelle ja hyvinvoinnille. Asiakkaan asiat hoituvat paremmin ja nopeammin, kun hoitava ammattilainen on tuttu ja tuntee asiakkaan tilanteen. Saman ammattilaisen hoitaessa asiakasta hoito pystytään suunnittelemaan pitkäjänteisesti ja asiakkaan hoitopolku etenee sujuvasti. 

Hoidon jatkuvuusmallin myötä ammattilaiselle työn tekeminen on helpompaa ja nopeampaa, kun potilaat ovat tuttuja, eikä joka kerta tarvitse tutustua potilaan asioihin perinpohjaisesti uudelleen. Näin työn kuorma vähenee ja työ selkeytyy, jolloin myös työtyytyväisyys lisääntyy.

Hoidon jatkuvuusmallin myötä paljon palvelua käyttävien käynnit vähenevät ja väestön sairastavuus pienenee, jolloin sosiaali- ja terveysorganisaatioiden rajalliset resurssit saadaan riittämään paremmin ja terveydenhuollon kustannukset pienenevät. Sosiaali- ja terveysorganisaatioita haastaa työvoiman pysyvyys ja saatavuus. Hoidon jatkuvuusmallilla voidaan vastata myös tähän haasteeseen, kun työn kuormituksen vähenemisen ja työn selkeytymisen myötä työntekijöiden työtyytyväisyys kasvaa ja työntekijät pysyvät paremmin alalla. 

Yhteiskunnan kustannukset pienenevät, kun hoidon jatkuvuuden myötä väestön sairastavuus vähenee ja väestön terveys paranee. Yhteiskunnallisellakin tasolla julkisen terveydenhuollon henkilöstön saatavuus on haaste, johon voidaan omalta osaltaan vastata hoidon jatkuvuusmallin tuomilla hyödyillä työntekijöiden työtyytyväisyyteen. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kaikissa Pohteen alueen sosiaali- ja terveyskeskuksissa tehdään hoidon jatkuvuuden kehittämistyötä. Kaikkiin yksiköihin on nimetty kehittämisen tiimit, joissa on vastaanoton hoitajia, lääkäreitä sekä lähijohtoa ja palvelualuejohtoa.

Yksikön kehittäjätyöntekijät osallistuvat oman yksikkönsä projektin suunnitteluun, toteutukseen ja koordinointiin yhdessä projektipäällikön, projektisuunnittelijoiden, yksikön johto ja muiden sidosryhmien kanssa. Kehittäjätiimit ja projektisuunnittelijat kokoontuvat 3-4 viikon välein tilannekatsauksen ja konkreettisten kehittämistoimenpiteiden asettamista varten. Tapaamisten välillä tiimit edistävät sovittuja toimenpiteitä ja pitävät kehittämisestä jatkuvaa muistiota. Kehittäjätyöntekijöiden tehtävänä on varmistaa tulosten saavuttaminen sovittujen tavoitteiden mukaisesti sekä valuttaa kehittämisen ajankohtaisia tehtäviä omaan yksikköön. 

 Projektisuunnittelija, projektipäällikkö ja kehittäjätyöntekijät yhteistyössä vastaavat kehitettävän yksikön vuorovaikutteisesta yhteydenpidosta sidosryhmien kanssa sekä vastaavat viestinnästä oman alueen sidosryhmille. Kehittäjätyöntekijät havainoivat ja arviovat työssään oman yksikkönsä toimintamalleja sekä kehittävät hoidon jatkuvuusmallin implementointia osana omaa perustyötä. Yksikön kehittäjätyöntekijät raportoivat kehittämistyön etenemisestä säännöllisesti projektisuunnittelijalle ja projektipäällikölle.

Yksikön lähijohto osallistuu oman yksikkönsä projektin suunnitteluun, toteutukseen ja koordinointiin. Lähijohto osallistuu yksikön toimenpidesuunnitelman laatimiseen, varmistaa yksikön kehittämistoimien onnistuneen toteutuksen suunnitelman ja aikataulun mukaisesti. Yksikön lähijohto vastaa kehittämisen etenemisestä omassa yksikössä sekä huolehtii kehittämisen riittävistä aika ja muista resursseista. 

Kehittäjätiimeille pidetään 4-5 viikon välein työpajoja, joihin on kerätty teemoittain kehittämisen kannalta ajankohtaisia asioita. Työpajojen alustukseen pyydetään puheenvuoroja eri kehittämistyön ammattilaisilta sekä yhteistyötoimijoilta. Alustusten pohjalta tarvittaessa jakaudutaan alueellisiin työpajoihin, joissa voidaan käydä keskustelua oman alueen kehittämisestä aihepiiriin liittyen. 

Kuukausipalavereiden lisäksi kehittäjäpaikkakunnille tarjotaan tarvittaessa ylimääräisiä ohjauspalavereja ja esityksiä hoidon jatkuvuuden kehittämiseen liittyen. Näissä tapaamisissa pohditaan yhdessä ratkaisuja mahdollisiin kehittämisen haasteisiin ja tarjotaan lisää tietoa hoidon jatkuvuuden kehittämistyöstä. 

Kehittämisen tueksi hankkeessa on tuotettu kirjallista materiaalia ja koottu kehittäjille helposti saataville aiemmin tuotettua kirjallista materiaalia. Tämä materiaali on koko kehittäjätiimin saatavilla ja kehittäjätiimi voi hyödyntää sitä myös laajemmin työyhteisössä.  

Tavoiteltu muutos

Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnin tavoitteena on koko väestön jakaminen omalääkäreille. Omalääkärit on nimetty kaikille alueen asukkaille LifeCare potilastietojärjestelmätasolle kaikissa Oulun alueen yksiköissä,  Oulunkaari-Koillismaa-Lakeuden yksiköissä  sekä Rannikon ja Oulun eteläisen alueen yksiköissä (pois lukien paikkakunnat, joissa käyttöjärjestelmänä on Pegasos tai Mediatric).  Omahoitajia on nimetty erityisesti paljon palveluita käyttäville potilaille ja painottuen alueilla, joissa omalääkäreiden nimeämisessä ei ole voitu edetä resurssitilanteen vuoksi. Omahoitajia on lähdetty nimeämään myös alueilla, joissa omalääkärit on jo nimetty. Näissä tilanteissa edistetään työparimallin muodostumista, kun hoitajat ja lääkärit vastaavat samasta väestöstä yhdessä.

Tavoitellulla muutoksella pyritään vastamaan ikäihmisten, lasten ja perheiden sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan  palveluiden tarpeeseen. Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnilla pyritään vastaamaan lainsäädännön muutoksiin sekä tukemaan sote-palveluiden laadukkuutta, kustannusten nousun hillitsemistä, saatavuuden paranemista ja resurssien käyttöä mahdollisimman vaikuttavasti asukkaiden palveluiden järjestämiseksi. 

Hoidon jatkuvuusmallilla saavutetaan parempia hoitotuloksia. Pysyvän hoitosuhteen myötä ammattilainen oppii tuntemaan potilaansa, jolloin liitännäissairauksien ja komplikaatioiden riski pienenee. Pysyvällä hoitosuhteella voidaan lisäksi vähentää päivystyspalveluiden käyttöä, sairaalajaksojen tarvetta, sairastavuutta ja kuolleisuutta.

Muutoksen mittaaminen

Tavoitteena on ottaa hoidon jatkuvuusmalli käyttöön koko Pohteen alueella. Käyttöönoton etenemistä voidaan seurata väestöjaon tehneiden sosiaali- ja terveyskeskusten määrällä verrattuna kaikkien sosiaali- ja terveyskeskusten määrään. 

Kehittämistyön tavoitteena on hoidon jatkuvuuden parantuminen ja sitä kautta myös hoidon saatavuuden parantuminen. Hoidon jatkuvuutta mitataan COCI-indeksin avulla, tavoitteena on saavuttaa kaikissa toimintamallin käyttöön ottaneissa sosiaali- ja terveyskeskuksissa yhden vuoden lääkäreiden ja hoitajien COCI-indeksi 0,5 tai parempi. Hoidon jatkuvuuden toteutumista voidaan mitata myös erikoissairaanhoidon lähetteiden määrällä ja erikoissairaanhoidon kustannuksilla sekä laboratorio kustannuksilla. Hoidon saatavuutta seurataan T3-luvun, hoitoonpääsytietojen ja jonotilanteen seurannan avulla.

Häiriökysynnän vähentäminen on yksi hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton tavoitteista. Häiriökysynnän vähenemistä mitataan paljon palvelua käyttävien määrän ja paljon palvelua käyttävien käyntien määrän muutoksella hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton myötä. 

Tavoitteena on, että hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto parantaa henkilöstö- ja asiakastyytyväisyyttä. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton vaikutuksia henkilöstön työhyvinvointiin seurataan henkilöstölle tehtävien työhyvinvointikyselyjen avulla. Hoidon jatkuvuusmallin vaikutuksia asiakastyytyväisyyteen seurataan organisaation monikanavaisella Roidu asiakaspalautejärjestelmällä.

Toteutussuunnitelma

Hoidon jatkuvuusmallin laajempaan käyttöönottoon tähtäävä kehittämistyö alkaa suunnittelu vaiheella. Suunnitteluvaiheeseen kuuluu ymmärryksen muodostaminen hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotosta ja kehittämistyötä tekevistä yksiköistä. Kehittämistyötä tukevan materiaalin tuottaminen ja erilaisten verkostojen rakentaminen kuuluvat myös suunnitteluvaiheeseen. Yksikkötasolla suunnitteluvaiheessa kuuluu tunnistaa niin hoidon jatkuvuutta tukevat tekijät kuin ne tekijät jotka vaativat muutosta, jotta hoidon jatkuvuuteen päästään. Kehittämistyön aluksi pidetään jokaisen yksikön oma aloituspalaveri, jossa hankeen työntekijät, yksikön kehittäjät ja -lähijohto yhdessä miettivät yksikön lähtötilannetta ja suunnittelevat kehittämistyötä. Jokaisessa yksikössä laaditaan myös kirjallinen suunnitelma kehittämistyölle. 

Kehittämistyön toteutusvaiheessa yksiköissä tehdään tarvittavia toimintatapojen muutoksia. Omahoitajan työnkuvaa asiantuntijahoitajana lähdetään kehittämään osana Pohteen hoitotyön uramallia, jossa määritellään tarvittava osaamisen taso ja tarvittavat koulutukset. Lisäksi muutoksia tehdään resurssien jakautumiseen ja käyttöön, tiloihin ja puhelinliikenteeseen. Kehittämiseen kuuluu sekä yksikkötasolla että koko kehittämisosio tasolla sidosryhmäyhteistyötä ja viestintää. 

Omalääkärien nimeämisen prosessi potilastietojärjestelmään on suunniteltu sisältäen määritellyt vastuutahot jokaiselle vaiheelle väestönjaon käynnistämisestä, tietojärjestelmään liittyviin teknisiin toimenpiteisiin, viestintään sekä käytännön työn organisoitumiseen. 

Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen. Kehittämistyön etenemistä tuetaan hankkeen tuottamalla kirjallisella materiaalilla ja hankkeen koordinoimalla työpaja- ja verkostotyöskentelyllä. Hankkeen projektisuunnittelijoiden vetämien kuukausipalaverien avulla tuetaan, seurataan ja arvioidaan kehittämisen etenemistä. Kuukausipalavereissa käydään läpi välitavoitteiden toteumaa ja päivitetään suunnitelmaa sekä mietitään ratkaisuja ongelmatilanteisiin. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Hoidon jatkuvuusmalli koskee laajaa kohderyhmää, kaikkia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömän vastaanoton asiakkaita. Asiakasryhmä on monimuotoinen ja heillä voi olla erilaisia sairauksia, vaivoja tai ongelmia elämän eri osa-alueilla. 

Asiakkaiden kokemuksia ja palautetta saadaan organisaation monikanavaisen asiakaspalautejärjestelmän kautta. Asiakkaiden kokemuksia on kerätty myös osallistumalla potilasyhdistyksen tilaisuuteen.

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Hyödynnetään tulevaisuuden sotekeskus- ja RRP 1 -hankkeissa kehitettyjä toimintamalleja ja Omalääkäri 2.0 selvityksen tuloksia.​

Ratkaisun perusidea

Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa rakennetaan toimintamalleja sellaisiksi, että ne tukevat paremmin ammattilaisen ja asiakkaan välisen hoitosuhteen jatkuvuutta. Hoitosuhteen jatkuvuus turvataan nimeämällä asiakkaalle omalääkäri, omahoitaja tai molemmat. Nimeämiskäytännöissä on paikkakuntakohtaisia eroja. Osassa sosiaali- ja terveyskeskuksista nimetään koko alueen väestölle kerralla omalääkäri tai omalääkäri-omahoitaja työpari. Osa sosiaali- ja terveyskeskuksista nimeää aluksi oman ammattilaisen vain paljon palveluja käyttäville ja monisairaille. Hoidon jatkuvuusmalliin siirryttäessä pitkäaikaiset asiakassuhteet huomioidaan pitämällä pysyvät hoitosuhteet voimassa. Hoidon jatkuvuusmalli koskee kiireetöntä hoitoa. Kiireellisessä vastaanottotyössä hoidon jatkuvuutta ei pystytä aina huomioimaan, vaan siinä hoito tapahtuu asiakaskohtaisesti oikean ammattilaisen toimesta. 

Pohteen alueella myös kehitetään ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytäntöjä hoidon jatkuvuus huomioiden ja tiivistetään kuntoutuspalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen, sosiaalipalvelujen ja terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen yhteistyötä sosiaali- ja terveyskeskuksissa. Uusien toimintamallien tavoitteena on sujuvamman moniammatillisen yhteistyön hyödyt, parempi diagnostiikka ja hoidon koordinaatio. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Hoidon jatkuvuusmallin laajempaan käyttöönottoon tähtäävä kehittämistyö alkaa suunnittelu vaiheella. Suunnitteluvaiheeseen kuuluu ymmärryksen muodostaminen hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotosta ja kehittämistyötä tekevistä yksiköistä. Kehittämistyötä tukevan materiaalin tuottaminen ja erilaisten verkostojen rakentaminen kuuluvat myös suunnitteluvaiheeseen. Yksikkötasolla suunnitteluvaiheessa kuuluu tunnistaa niin hoidon jatkuvuutta tukevat tekijät kuin ne tekijät jotka vaativat muutosta, jotta hoidon jatkuvuuteen päästään. 

Tärkeä osa kehittämistyötä on tekninen väestöjako, johon hankkeessa on luotu selkeät vaiheet (mm. väestön jaosta päättäminen ja väestön jaon analysointi) ja määritelty vastuutahot. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton edellys on, että lääkäreiden ja hoitajien ajanvarauskirjojen suunnittelu tukee hoidon jatkuvuutta. Myös muut toiminnan ja käytänteiden muutokset tukevat uuden toimintamallin  juurruttamista osaksi organisaatioiden toimintaa. 

Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen.  

Vinkit toimintamallin soveltajille

Hoidon jatkuvuusmallin implementoinnin aikana on havaittu, että kehittäjäpaikkakunnilla, joissa on mahdollistettu aikaa kehittämistyön suunnitteluun ja organisointiin, kehittämistyö on edennyt tavoitteiden mukaisesti ja jatkuvuusmallia on päästy juurruttamaan organisaatioihin. Kehittämistä edesauttavana tekijänä on ollut myös kehittäjien,  esihenkilöiden ja alueen johdon yhteistyö. Lääkäri kehittäjien mukana olo on edistänyt väestönjaon onnistumista ja heidän työpanoksensa hoidon jatkuvuusmallin suunnittelussa ja toteutuksessa on merkittävässä roolissa. 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

RRP2 kehittämistyön loppuessa 7/2024 yhdeksän Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaille oli nimetty potilastietojärjestelmään omalääkärit. Lisäksi työn alla oli omalääkäreiden nimeäminen viiden sosiaali- ja terveyskeskuksen väestöille. Omalääkäreiden nimeämistä jatkettiin 8/2024 RRP4 kehittämisen alkaessa.

Osassa sosiaali- ja terveyskeskuksia hoitotyön hoidon jatkuvuutta edistettiin nimeämällä omalääkäreille työparihoitajat, jotka toimivat omahoitajina työparilääkärin kanssa samalle väestölle. Tehdyn kehittämistyön myötä työparityöskentely on sujuvoitunut ja asiakkaiden ohjautuminen omahoitajille on helpottunut. Omahoitajuuteen ja työparityöskentelyyn liittyvä kehittämistyö jatkuu RRP4 kehittämisen aikana.

Sosiaali- ja terveyskeskuksissa, joissa hoidon jatkuvuusmalli on ehtinyt olla käytössä jo jonkin aikaa, on todettu paljon palvelua käyttävien asiakkaiden määrän ja heidän käyntien määrän laskeneen. Yksiköiden vuoden COC-indeksi lääkäreiden osalta on pääosin noussut hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton jälkeen. Joissakin yksiköissä todettu, että laboratoriokustannukset ja erikoissairaanhoidon lähetteet ovat vähentyneet hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton myötä. Lääkärit kokevat työn sujuvoituneen, työn mielekkyyden lisääntyneen ja työn hallinnan tunteen parantuneen hoidon jatkuvuusmallin ansiosta. Hoidon jatkuvuusmallin koetaan parantaneen asiakkaiden hoidon laatua, koska asiakkaan tuntee paremmin ja on syntynyt luottamuksellinen hoitosuhde. Sairaanhoitajien kokemuksen mukaan hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto ja työparityöskentely ovat sujuvoittaneet työskentelyä ja helpottaneet asiakkaiden hoitamista. Työparityöskentelyn koetaan lisänneen moniammatillisen osaamisen hyödyntämistä. Hoidon jatkuvuusmallin myötä työtyytyväisyys on pääosin lisääntynyt tai pysynyt ennallaan. Asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä, kun sama lääkäri ja hoitaja hoitavat heidän asioitaan ja asiakkaat tietävät keneen olla yhteydessä, jos haasteita ilmenee. 

Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönottoon liittyvää moniammatillista yhteistyötä kehitettiin sosiaali- ja terveyskeskusten vastaanottopalveluiden, mielenterveys- ja päihdepalveluiden sekä fysioterapian suoravastaanottojen välillä. Mielenterveys- ja päihdepalvelut olivat mukana kehittämistyössä Oulun alueella ja fysioterapian suoravastaanottojen kehittämistyötä tehtiin Oulussa, Kempeleessä, Ylivieskassa, Pyhäjärvellä ja Kalajoella. Kehittämistyöllä saatiin sujuvoitettua ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytänteitä ja parannettua asiakkaiden ohjautumista tarkoituksen mukaiselle ammattilaiselle ensikontaktissa. Kehittämistyön myötä asiakas saa sujuvammin tarpeen mukaista ohjausta, neuvontaa ja hoitoa​. Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen jatkuu ja laajenee RRP4 kehittämistyön aikana.