Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen järjestämissuunnitelmassa on asetettu tavoitteeksi, että mielenterveys- ja päihdepalveluita on saatavissa sote-keskuksista. Asiakas on kaikessa toiminnassa keskiössä ja on aktiivinen toimija. Hyvinvointialueen tavoitteena on ennaltaehkäisevän perustason hoitoon pääsyn paraneminen ja nopeutuminen. Järjestämissuunnitelmassa luvataan avun saaminen yhdellä yhteydenotolla. Mielenterveysasioissa ajan voi varata työntekijälle oman sote-keskuksen kautta ja lyhytaikaista keskusteluapua on saatavilla nopeasti, kun sitä tarvitsee. Palveluita tarjotaan moniammatillisena ja monialaisena yhteistyönä.
Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa rakennetaan toimintamalleja sellaisiksi, että ne tukevat paremmin ammattilaisen ja asiakkaan välisen hoitosuhteen jatkuvuutta. Hoitosuhteen jatkuvuus turvataan nimeämällä asiakkaalle omalääkäri, omahoitaja tai molemmat. Hoidon jatkuvuusmalliin siirryttäessä pitkäaikaiset asiakassuhteet huomioidaan pitämällä pysyvät hoitosuhteet voimassa. Hoidon jatkuvuusmalli koskee kiireetöntä hoitoa. Kiireellisessä vastaanottotyössä hoidon jatkuvuutta ei pystytä aina huomioimaan, vaan siinä hoito tapahtuu asiakaskohtaisesti oikean ammattilaisen toimesta. Pohteen alueella myös kehitetään ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytäntöjä hoidon jatkuvuus huomioiden ja tiivistetään kuntoutuspalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen, sosiaalipalvelujen ja terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen yhteistyötä sote-keskuksissa. Uusien toimintamallien tavoitteena on sujuvampi moniammatillinen yhteistyö, tiimityön hyödyt ja parempi diagnostiikka ja hoidon koordinaatio.
Kestävän kasvun ohjelman RRP2- hankkeessa tavoitteena on parantaa hoitoon pääsyä ja palveluiden saatavuutta.
Kehitettävää toimintamallia pilotoidaan Oulussa Tuiran ja Kontinkankaan sote-keskuksissa. Tuiran sote-keskuksen väestömäärä on 63 300 asukasta ja Kontinkankaan 83 500 asukasta.
Kehitettävän toimintamallin kohteena on sosiaali- ja terveyskeskuksen hoidon alkuvaiheessa oleva mielenterveysasiakas.
ARVOVIRTAKUVAUS MIELENTERVEYSPOTILAS SOSIAALI- JA TERVEYSKESKUKSESSA
Aikuinen asiakas havaitsee mielenterveysongelman. Hän on yhteydessä sote-keskukseen puhelimella, chatin kautta tai hän menee sote-keskuksen kivijalkaan infoon tai akuuttivastaanotolle. Hän voi myös ottaa ongelmansa puheeksi jonkin sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolla. Yhteydenoton ottaa vastaan sote-keskuksen vastaanoton sairaanhoitaja, joka tekee alustavan hoidon tarpeen arvion ja tunnistaa asiakkaan ongelman. Vastaanoton hoitaja voi konsultoida tiimilääkäriä tai psyk.hta hoitajaa. Kiireellisissä tilanteissa asiakas ohjataan akuuttilääkärin vastaanotolle, hän voi saada myös puolikiireellisen ajan lääkärille. Psykiatrinen hta-hoitaja voidaan joissakin tilanteissa pyytää käymään akuuttivastaanotolla, aina tämä ei ole mahdollista.
Kiireettömissä tilanteissa vastaanoton hoitaja ohjaa asiakkaan täyttämään Terapianavigaattorin ellei hän ole jo sitä itsenäisesti täyttänyt. Asiakas ohjataan psykiatrisen hoidon tarpeen arviohoitajalle ensijäsennykseen tarkempaa arviota varten. Asiakkaan tiedot laitetaan psyk. HTA-ajanvarauskirjalle ja hänelle soitetaan 1-3 vrk kuluttua. Psykiatrisen hta-hoitajan tarkempi arvio tehdään puhelimitse, arvio kestää 35-90 min. Asiakas ei tiedä, milloin hänelle soitetaan eikä hän osaa valmistautua hoidon tarpeen arvioon puhelimitse. Asiakkaan kanssa sovitaan uusi soittoaika, mikäli soitettu ajankohta ei hänelle käy. Asiakkaan asia voi hoitua ensijäsennysajalla eikä hän tarvitse muuta hoitoa, hän voi saada uuden ajan psyk.hta-hoitajalle tai hänet ohjataan lyhytinterventioihin 1-2 portaan hoitoihin, odottamaan mielenterveyspalveluihin pääsyä 3-4. portaan hoitoihin tai ohjataan kolmannen sektorin toiminnan pariin. Psyk. HTA hoitaja voi konsultoida lääkäriä, psykiatria tai muita ammattilaisia. Mielenterveyspalveluissa 2-3 portaan hoitoihin on pitkät jonot ja riskinä on, että asiakas hakeutuu hoitoon saman asia vuoksi uudestaan. Jonotusaikana hän ei saa tarvitsemaansa tukea. Asiakas voi myös palautua mielenterveyspalveluista takaisin psyk.hta hoitajalle, mikäli erikoissairaanhoidon kriteerit eivät täyty. Tarvitaan sujuvampi tapa asiakasohjautuvuudessa.
Lääkäri antaa tarvittaessa kontrolliajan/soiton lääkärille, joka voi ensikontaktin jälkeen vaihtua, mikäli asiakas on käynyt akuuttilääkärin vastaanotolla. Lääkärin vastaanotolta asiakas ohjautuu psykiatrisen hoidon tarpeen arviohoitajalle, joka tekee potilaan kanssa hoitosuunnitelmaa ja ohjaa eteenpäin. Tässä vaiheessa lääkäri ei tiedä, miten asiakkaan hoito jatkuu ja kuka on omahoitaja ( asiakkaan ollessa jo mielenterveyspalveluiden hoidossa). Psyk.hta hoitajan työ painottuu hoidon tarpeen arvioon, matalan kynnyksen vastaanottoihin on vähän resursseja. Jatkokontakti voi olla myös vastaanoton sairaanhoitajalla. Hoidon aloittanut lääkäri tarvitsee tiedon, miten asiakkaan hoito jatkuu, kun hän on lähettänyt asiakkaan tarkempaan arvioon psykiatriselle hoidon tarpeen arviohoitajalle.
Huomioitavaa: kun asiakas on suoraan yhteydessä Mielenterveys chatin kautta, saa hän heti kontaktin psykiatriseen sairaanhoitajaan, joka tekee hoidon tarpeen arvion, ensijäsennyksen ja matalan kynnyksen lyhytinterventio alkaa nopeasti.
JUURISYYANALYYSI
Ongelma: Miten minua Hoidetaan?
- Moniammatilliset tiimit: tehtävänjako on epäselvä, yhteiset pelisäännöt puuttuvat. Ei tiedetä toisten ammattilaisten osaamista. Työskennellään liikaa itsekseen, moniammatillisuus puuttuu.
- Vaihtuvuus hankaloittaa vastuutyöntekijöiden nimeämistä.
- Perusterveydenhuollon laaja-alainen hoito vs. esh sairaskeskeinen hoito. Osaamisen kohdentaminen/hyödyntäminen. Otetaanko max.hyöty irti.
- Koneet, laitteet, ohjelmistot:
- Eri tietojärjestelmät terveys/sosiaalitoimi
- Soitonsiirto: viesti oikealle henkilölle
- Potilaan yhteydenpitokanavat hoitaviin henkilöihin
- Potilastietojärjestelmä hidas, useita eri ohjelmia, ei mahdollista sijaisen merkkaamista. Hoitosuunnitelmia ei hyödynnetä. Omahoitaja merkkaaminen.
- Työntekijät eri puolilla taloa, vaikea saada yhteyttä, vastaanottohuoneet eivät ole henkilökohtaisia.
- Liian isot työyhteisöt- kommunikaatio hankalaa
- Järjestöjen hyödyntäminen: kokemustoimijat /vertaistukihenkilöt yhteistyötä ei ole
- Ovenrako konsultaatio ongelmallista, ei tunneta toisia. Omahoitaja-omalääkäri yhteistyöstä puuttuu psyk.sh.
- Vastaanoton hoitajilta puuttuu menetelmät/ työkalut mielenterveyspotilaiden kohtaamiseen
- Tarjotaan hoidon tarpeen arvioita ratkaisuksi, hoito pysähtyy tähän
- Asiakkaat laitetaan jonoon, mitä tilalle?
- Resurssit este asiakkaan oikea-aikaiselle hoidolle
- Tehty suunnitelma ei toteudu, esim. kontrollikäynnit
- Toimintatapamme (prosessit)
- Vastuutyöntekijää ei tiedetä
- Lääkäri ei ota vastuuta asiakkaan hoidosta
- Vastinpareja/hoitavaa tiimiä ei ole
- Prosessit liian epäselviä, monimutkaisia, pompottelua
- Epätietoisuutta kuka tekee mitä tekee: prosessi on epäselvä asiakkaalle.
- Lääkäri vaihtuu akuutista vastaanotolle
- Hoitosuunnitelma asiakas- vai organisaatiolähtöinen?
- Toimintatavoissa eroa: ei toimita annettujen ohjeiden mukaan. esim. ohjaaminen lääkärille?
Asiakaslupaus:
Lupaamme sujuvaa ja selkeästi etenevää hoitoa mielenterveytesi haasteisiin. Hoitosi alkaa kolmessa vuorokaudessa.
Kohderyhmänä on sosiaali- ja terveyskeskukseen hakeutuva mielenterveysasiakas. Asiakkaita on osallistettu tekemällä asiakaskysely. Kysely välitettiin Oulun Hyvän Mielen talon ja Mielenvireys ry:n toiminnassa oleville. Kysely kohdentui asiakkaille, jotka olivat hakeutuneet sote-keskukseen mielenterveysasioissa viimeisen kahden vuoden aikana. Kaksi vuotta rajattiin, koska Oulun sote-keskuksissa on ollut mielenterveyspalveluiden psykiatriset hoidon tarpeen arviohoitajat tämän ajan. Aikaisemmin psykiatriset sairaanhoitajat olivat terveyskeskuksissa tekemässä matalan kynnyksen mielenterveystyötä.
Tiimissä on ollut mukana kehittäjäasiakas, joka on osallistunut viikkopalavereihin sekä valmennuskertoihin. Hänen kautta on saatu saatu tietoa palveluprosessin toimivuudesta sekä asiakaskysely testautettiin mielenterveysjärjestössä toimivilla. Kehittäjäasiakas oli yhdessä ammattilaisten kanssa suunnittelemassa ja toteuttamassa Mielenvireys ry:n järjestöesittelyä sote-keskuksissa. Lisäksi hän oli suunnittelemassa ja toteuttamassa kokemustoimijan käyntikertaa masennusryhmässä.
Kohderyhmänä on myös Tuiran ja Kontinkankaan sosiaali- ja terveyskeskusten terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden lääkärit ja hoitajat sekä Mielenterveyspalveluiden hoitajat. Henkilöstölle tehdyn maaliskuussa 2024 kyselyiden pohjalta tavoitteita täsmennettiin.
Alkuvaiheen kyselyistä ilmeni seuraavaa:
- Psykiatrisen hoidon tarpeen arvion hoitaja sai yhteyden 47 % asiakkaista 1-3 vrk sisällä
- Ennen psykiatrisen hoidon tarpeen hoitajan vastaanottoa Terapianavigaattorin oli täyttänyt 40% asiakkaista.
- Asiakkaista 57 % asia hoitui yhdellä psyk.hta-hoitajan vastaanotolla.
- Mielenterveyspalveluiden lyhytinterventioihin ohjautui 24 % asiakkaista.
- Psykiatrinen hoidon tarpeen arvio hoitaja konsultoi terveyden- ja sairaanhoidon lääkäriä Tuirassa 40 % ja Kontinkankaalla 10 %, terveyden- ja sairaanhoidon hoitajaa molemmissa 10 %, psykiatria Tuirassa 10 % ja Kontinkankaalla 20 %, mielenterveyspalveluiden hoitajaa Tuirassa 10 % ja kontinkankaalla 40 %.
- Psykiatriset sairaanhoitajat saivat varattua asiakkaalleen lääkäriajan ei juuri koskaan tai harvoin 61 %.
- Psykiatrisista sairaanhoitajista 47 % ei tiennyt miten voi konsultoida terveyskeskuslääkäriä.
- Psykiatristen sairaanhoitajien ja terveyskeskuslääkäreiden sekä hoitajien välisiä konsultaatiotapoja oli useita.
- Terveyskeskuslääkäreistä 79 % ei tuntenut psykiatrista sairaanhoitajaa keneen voi olla yhteydessä asiakkaan asioissa.
- Terveyskeskuslääkäreistä 57 % on viestitellyt tai keskustellut ei koskaan tai harvoin psykiatrisen sairaanhoitajan kanssa asiakkaan hoitoon liittyvässä asiassa.
- Terveyskeskuslääkäreistä oli käyttänyt Mielenterveystalon ammattilaisten osiota potilastyössä ei koskaan tai harvoin Tuirassa 61 % ja Kontinkankaalla 81 %
- Terveyskeskuslääkäreistä 50 % tunsi Mielenterveyspalveluiden hoidon porrastuksen jossain määrin.
- Terveyskeskuslääkäreistä 51 % ei tiennyt mielenterveyspotilaiden hoidossa käytettyjä matalan kynnyksen interventioita ja niiden kestoa.
- Vastaanoton sairaanhoitajat käyttivät useita ajanvarauskirjoja saadakseen yhteyttä psykiatriseen hoitajaan.
- Vastaanoton hoitajista 85 % oli viestitellyt tai keskustellut ei koskaan/ harvoin/ joskus psykiatrisen sairaanhoitajan kanssa asiakkaan hoitoon liittyvässä asiassa.
- Vastaanoton hoitajista 74 % oli ohjannut harvoin asiakkaan Mielenterveystalon omahoito-ohjelmiin.
- Vastaanoton hoitajista 38 % tunsi jossain määrin mielenterveyspalveluiden hoidon porrastuksen.
- Vastaanoton hoitajista 79 % ei tiennyt mielenterveysasiakkaiden hoidossa käytettyjä matalan kynnyksen interventioita ja niiden kestoa.
- Kyselyyn vastanneista asiakkaista jäi odottamaan hoidon jatkumista mielenterveyspalveluista Tuirassa 50 %ja Kontinkankaalla 10%.
- Vastanneista asiakkaista hoitoon pääsyä jonotti yli vuoden Tuirassa 66 % ja Kontinkankaalla 100%
- Asiakas ohjattiin kolmannen sektorin toimintaan Tuirassa 7 % ja Kontinkankaalla 20 %
