Hoidon jatkuvuusmallin implementointi ja vakiinnuttaminen/RRP2, Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuusmallilla edistetään hoidon jatkuvuutta nimeämällä väestölle omalääkäri ja -hoitaja. Mallissa keskeistä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja moniammatillinen tiimi.
Toimintamallin nimi
Hoidon jatkuvuusmallilla edistetään hoidon jatkuvuutta nimeämällä väestölle omalääkäri ja -hoitaja. Mallissa keskeistä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja moniammatillinen tiimi.
Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa rakennetaan toimintamalleja sellaisiksi, että ne tukevat paremmin ammattilaisen ja asiakkaan välisen hoitosuhteen jatkuvuutta. Hoitosuhteen jatkuvuus turvataan nimeämällä asiakkaalle omalääkäri, omahoitaja tai molemmat. Nimeämiskäytännöissä on paikkakuntakohtaisia eroja. Osassa sosiaali- ja terveyskeskuksista nimetään koko alueen väestölle kerralla omalääkäri tai omalääkäri-omahoitaja työpari. Osa sosiaali- ja terveyskeskuksista nimeää aluksi oman ammattilaisen vain paljon palveluja käyttäville ja monisairaille. Hoidon jatkuvuusmalliin siirryttäessä pitkäaikaiset asiakassuhteet huomioidaan pitämällä pysyvät hoitosuhteet voimassa. Hoidon jatkuvuusmalli koskee kiireetöntä hoitoa. Kiireellisessä vastaanottotyössä hoidon jatkuvuutta ei pystytä aina huomioimaan, vaan siinä hoito tapahtuu asiakaskohtaisesti oikean ammattilaisen toimesta.
Pohteen alueella myös kehitetään ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytäntöjä hoidon jatkuvuus huomioiden ja tiivistetään kuntoutuspalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen, sosiaalipalvelujen ja terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen yhteistyötä sosiaali- ja terveyskeskuksissa. Uusien toimintamallien tavoitteena on sujuvamman moniammatillisen yhteistyön hyödyt, parempi diagnostiikka ja hoidon koordinaatio.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue vastaa alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen.
- Pohde on yksi Suomen laajimmista hyvinvointialueista, se vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla.
- Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille.
- Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta.
-
Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.
Hoidon jatkuvuusmalli koskee laajaa kohderyhmää, kaikkia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömän vastaanoton asiakkaita. Asiakasryhmä on monimuotoinen ja heillä voi olla erilaisia sairauksia, vaivoja tai ongelmia elämän eri osa-alueilla.
Asiakkaiden kokemuksia ja palautetta saadaan organisaation monikanavaisen asiakaspalautejärjestelmän kautta. Asiakkaiden kokemuksia on kerätty myös osallistumalla potilasyhdistyksen tilaisuuteen.
Hoidon jatkuvuusmallin laajempaan käyttöönottoon tähtäävä kehittämistyö alkaa suunnittelu vaiheella. Suunnitteluvaiheeseen kuuluu ymmärryksen muodostaminen hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotosta ja kehittämistyötä tekevistä yksiköistä. Kehittämistyötä tukevan materiaalin tuottaminen ja erilaisten verkostojen rakentaminen kuuluvat myös suunnitteluvaiheeseen. Yksikkötasolla suunnitteluvaiheessa kuuluu tunnistaa niin hoidon jatkuvuutta tukevat tekijät kuin ne tekijät jotka vaativat muutosta, jotta hoidon jatkuvuuteen päästään.
Tärkeä osa kehittämistyötä on tekninen väestöjako, johon hankkeessa on luotu selkeät vaiheet (mm. väestön jaosta päättäminen ja väestön jaon analysointi) ja määritelty vastuutahot. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton edellys on, että lääkäreiden ja hoitajien ajanvarauskirjojen suunnittelu tukee hoidon jatkuvuutta. Myös muut toiminnan ja käytänteiden muutokset tukevat uuden toimintamallin juurruttamista osaksi organisaatioiden toimintaa.
Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen.
RRP2 kehittämistyön loppuessa 7/2024 yhdeksän Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaille oli nimetty potilastietojärjestelmään omalääkärit. Lisäksi työn alla oli omalääkäreiden nimeäminen viiden sosiaali- ja terveyskeskuksen väestöille. Omalääkäreiden nimeämistä jatkettiin 8/2024 RRP4 kehittämisen alkaessa.
Osassa sosiaali- ja terveyskeskuksia hoitotyön hoidon jatkuvuutta edistettiin nimeämällä omalääkäreille työparihoitajat, jotka toimivat omahoitajina työparilääkärin kanssa samalle väestölle. Tehdyn kehittämistyön myötä työparityöskentely on sujuvoitunut ja asiakkaiden ohjautuminen omahoitajille on helpottunut. Omahoitajuuteen ja työparityöskentelyyn liittyvä kehittämistyö jatkuu RRP4 kehittämisen aikana.
Sosiaali- ja terveyskeskuksissa, joissa hoidon jatkuvuusmalli on ehtinyt olla käytössä jo jonkin aikaa, on todettu paljon palvelua käyttävien asiakkaiden määrän ja heidän käyntien määrän laskeneen. Yksiköiden vuoden COC-indeksi lääkäreiden osalta on pääosin noussut hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton jälkeen. Joissakin yksiköissä todettu, että laboratoriokustannukset ja erikoissairaanhoidon lähetteet ovat vähentyneet hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton myötä. Lääkärit kokevat työn sujuvoituneen, työn mielekkyyden lisääntyneen ja työn hallinnan tunteen parantuneen hoidon jatkuvuusmallin ansiosta. Hoidon jatkuvuusmallin koetaan parantaneen asiakkaiden hoidon laatua, koska asiakkaan tuntee paremmin ja on syntynyt luottamuksellinen hoitosuhde. Sairaanhoitajien kokemuksen mukaan hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto ja työparityöskentely ovat sujuvoittaneet työskentelyä ja helpottaneet asiakkaiden hoitamista. Työparityöskentelyn koetaan lisänneen moniammatillisen osaamisen hyödyntämistä. Hoidon jatkuvuusmallin myötä työtyytyväisyys on pääosin lisääntynyt tai pysynyt ennallaan. Asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä, kun sama lääkäri ja hoitaja hoitavat heidän asioitaan ja asiakkaat tietävät keneen olla yhteydessä, jos haasteita ilmenee.
Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönottoon liittyvää moniammatillista yhteistyötä kehitettiin sosiaali- ja terveyskeskusten vastaanottopalveluiden, mielenterveys- ja päihdepalveluiden sekä fysioterapian suoravastaanottojen välillä. Mielenterveys- ja päihdepalvelut olivat mukana kehittämistyössä Oulun alueella ja fysioterapian suoravastaanottojen kehittämistyötä tehtiin Oulussa, Kempeleessä, Ylivieskassa, Pyhäjärvellä ja Kalajoella. Kehittämistyöllä saatiin sujuvoitettua ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytänteitä ja parannettua asiakkaiden ohjautumista tarkoituksen mukaiselle ammattilaiselle ensikontaktissa. Kehittämistyön myötä asiakas saa sujuvammin tarpeen mukaista ohjausta, neuvontaa ja hoitoa. Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen jatkuu ja laajenee RRP4 kehittämistyön aikana.