Iäkkään kuntouttava arviointijakso kotona ja yksiköissä mallin rakentuminen Varhassa
Kehittämisprosessin kuvausta, jossa yhdessä henkilöstön kanssa luodaan Varhan alueelle yhtenäistä mallia iäkkään oikea-aikaisesta, monialaisesta ja moniammatillisesta palvelutarpeiden arviointi- ja kuntoutusjaksotoiminnasta osana iäkkäiden palvelua.
Oivalla ja ymmärrä
Varsinais-Suomen hyvinvointialueen toiminta on aloitettu 1.1.2023. Alueella on 27 kuntaa, joista 12 on kaupunkia. Alueella on asukkaita 483 561, joista yli 75 vuotiaita n. 54 000 (11,1 %), Väestökehitykseltään Varsinais-Suomi on ikääntyvä ja ennusteen mukaan yli 75 vuotiaiden määrä olisi kasvanut 2040 mennessä yli 80 000. Kaikenlainen iäkkään väestön toimintakykyisyyttä sekä kotona ja omassa elinpiirissään selviytymistä tukevan toiminnan kehittäminen on ensiarvoisen tärkeää.
Valtakunnallinen tahtotila on suunnata iäkkään väestön sosiaali- ja terveyspalveluita kohti varhaista puuttumista ja ongelmien ennaltaehkäisyä. Uusin hallitusohjelma ottaa myös kantaa siihen miten palvelujärjestelmän toimivuutta tulisi parantaa, jotta menokasvua pystytään hillitsemään. Suomalainen vanhuspolitiikka on korostanut kotona-asumisen ensisijaisuutta siinäkin tilanteessa, kun tarvitaan säännöllistä tukea ja palvelua. STM Laatusuosituksen tavoitteena on mahdollistaa hyvä ikääntyminen ja laadukkaat ja vaikuttavat palvelut niitä tarvitseville iäkkäille. Kotona asumista vahvistamaan tarvitaan toimivaa ennaltaehkäisevää ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa, arjen kuntoutusta ja itsenäistä suoriutumista tukevia toimintamalleja. Iäkkäiden palveluiden systemaattinen kehittäminen kaiken kaikkiaan on tärkeää, mutta erityisesti erilaisten siirtymien (kotoa palveluihin, palvelusta kotiin, palvelusta toiseen ) kriittinen huomiointi on iäkkäälle erityisen merkityksellinen.
Varsinais-Suomessa väestön nopea ikääntyminen edellyttää hyvinvointialueen (Varha) palvelurakenteen suunnitelmallista kehittämistä siten, että painotusta siirretään iäkkäillä entistä enemmän avopalveluihin ja oikea-aikaiseen palvelutarpeen arviointiin, jotta säännölliseen kotihoitoon ja ympärivuorokautiseen hoitoon siirtyminen ei tapahtuisi liian varhaisessa vaiheessa. Raskaampia palveluita suosiva palvelurakenne ei ole kustannuskehityksen kannalta kestävä ja mikäli muutosta ei saada aikaan kustannukset ikäihmisten hoidon ja hoivan osa-alueella jatkavat voimakasta kasvua.
Monipuolinen ja moniammatillinen arviointi- ja kuntoutustoiminta on tutkimuksiin pohjautuen keino ylläpitää ja kohentaa iäkkään henkilön toimintakykyä ja mahdollisuuksia selviytyä omassa kodissaan mahdollisimman pitkään ja turvallisesti. Palvelutarpeen ja kuntoutustarpeen arviointi yhdistettynä kuntouttavaan arviointijaksoon luo edellytyksiä oikea-aikaiseen ja tehokkaaseen väliintuloon iäkkään asiakkaan toimintakyvyn muutoksien taitekohdissa. Nyt iäkkäiden henkilöiden oikeaan palveluun siirtyminen pitkittyy, aiheuttaen ruuhkautumista päivystykseen, sairaalapalveluihin sekä pahimmillaan iäkkään kohtuutonta ja toimintakykyisyyttä heikentävää odotusta palvelutarpeidensa arviointiin. Jotta palvelut kohdentuisivat oikea-aikaisesti, asiakkaan tarpeen mukaisesti sekä myös taloudellisesti, tulee systemaattista ja laaja-alaista iäkkäiden kuntouttavaa arviointitoimintaa kehittää osana Varsinais-Suomen hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluiden perustoimintoja.
https://soteuudistus.fi/iakkaiden-palvelut
Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen yhtenä tavoitteena on palvelurakenteen ja toimintatapojen uudistaminen sekä asiakkaan palvelukokonaisuuden yhteensovittaminen ehjäksi palvelukokonaisuudeksi.
Varsinais-Suomen TulKoti hanke on osa tulevaisuuden sosiaali- terveyskeskusohjelman hankekokonaisuutta. Hankkeessa tuetaan uusia hyvinvointialueita iäkkäiden kotona asumista tukevien palveluiden kokonaisuuden kehittämisessä. Hankkeen osa-alueessa kuntoutustarpeen tunnistaminen ja kuntoutuksen toimintakäytäntöjen ja -prosessien yhtenäistäminen tavoitteena on luoda toimintamalli, jossa iäkkäiden asiakkaiden kuntoutustarve arvioidaan systemaattisesti siirtymävaiheissa sekä sekä palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä ennen säännöllisten palveluiden aloittamista. Myös Varsinais-Suomen hyvinvointialueen yhdeksi strategiseksi kehittämiskohteeksi on valittu laatia toimintamalli määrittelyllä ja kattavalla käyttöönotolla ikääntyneiden kuntouttavasta arviointiyksikkötoiminnasta (kotihoito ja asumispalvelut). Tällä strategisella tavoitteella Varhassa pyritään varmistamaan, että iäkäs asiakas saa juuri hänen tarvitsemansa palvelut mahdollisimman oikea-aikaisesti ja vaikuttavasti.
Näihin tavoitekokonaisuuksiin pohjautuen, tässä kehittämistyössä haluttiin yhdistää nämä kaksi samansuuntaista tavoitetta ja lähteä yhdessä henkilöstön kanssa monialaisesti ja moniammatillisesti työstämään ja luomaan moniammatillinen, monialainen ja iäkkään toimintakykyisyyttä tukeva kuntouttava arviointijaksomalli Varhan alueelle.
Yhtenäisen mallin ohjaamana tullaan iäkkään arviointia ja kuntoutusta toteuttamaan sekä iäkkään kotona hänen omassa elinpiirissään että myös iäkkään toimintakyvyn niin vaatiessa niihin erikoistuneissa ikääntyneiden palveluiden kuntoutusyksiköissä. Mallin tulee olla sellainen, jota voidaan toteuttaa koko Varhan alueella yhdenmukaisesti ja joka mahdollistaa ikääntyvän siirtymät palveluista toiseen systemaattisesti arvioiden ja asiakkaan toimintakykyisyyttä tukien. Näin toimien siirtymät ikääntyneiden palveluihin tapahtuvat jatkossa yhtenäisen palvelutarpeen arvioitiprosessin kautta kontrolloidusti, iäkkään tarpeisiin nähden oikea-aikaisesti ja voimavaralähtöisesti.
Tällä hetkellä Varsinais-Suomen hyvinvointialueella systemaattiset toimintamallit ikääntyneiden kotona asumista turvaavista arviointi- ja kuntoutustoimista ovat hajanaisia, niissä on erin kaltaisuutta tai ne puuttuvat. Haasteellisin tilanne on haurailla ja toimintakyvyltään heikommilla ikääntyneillä, jotka liian helposti ja ilman oikea-aikaista ja suunnitelmallista arviointia ja kuntoutusprosessia siirtyvät joko jonottamaan tai ohjautuvat suoraan raskaan hoivan piiriin ja toisaalta myös niillä iäkkäillä, jotka ohjautuvat säännölliseen kotihoitoon ilman systemaattista arviointiprosessia. Näin ollen, ikääntyneen toimintakyvyn arviointi jää puutteelliseksi ja toimintakyvyn laskun juurisyy jää selvittämättä - ikääntyneille se on epäinhimillistä ja yhdenvertaisuutta muihin ikäryhmiin verraten ei saavuteta. Myöskään alueellinen tasa-arvo ei nykytilanteessa toteudu.
Kustannuksia nostavia pullonkauloja siirtymäkohtiin syntyy, koska systemaattista ja oikea-aikaista jatkumoa palveluista toiseen ei ole riittävästi kehitetty. Kun ikääntyneen toimintakyky on haasteellisesti heikentynyt, tulee toimien olla nopeita ja selkeitä sekä asiakkaan tarpeista lähteviä. Saumaton ja sujuva iäkkäiden arviointitoiminta vaatii sosiaali- ja terveydenhuollon tiivistä moniammatillista yhteistyötä ja tällä hetkellä näiden tehtäväkenttien välinen yhteistyö ontuu ja palveluketju on selkiytymätön. Jokaisella on omia toimintatapoja, mutta niiden siltaus toinen toisiinsa on puutteellista ja jonoja syntyy.
Kotihoito ja sen toimintaedellytyksien huomiointi ikääntyneen toimintakykyisyyden tuen ja monipuolisen kuntoutuksen suhteen on myös jäänyt vähäiseksi. Nyt päädytään liian usein tilanteeseen, jossa ainoaksi vaihtoehdoksi nähdään siirtyminen kotihoidosta pitkäaikaishoitoon, tai suoraan säännöllisen kotihoidon asiakkuuteen ilman systemaattista arviointia.
Pääsääntöisesti ikääntyvän kuntoutus tulee tapahtua kotiolosuhteissa, mutta huomio tulee kohdentaa myös niihin iäkkäisiin, joiden toimintakykyisenä pysyminen vaatii intensiivisempää väliintuloa esim. sairaalahoidosta kotiutuessa tai kotihoidossa olevan asiakkaan toimintakyvyn laskun vaarantaessa kotona selviytymistä. Jos ikääntynyt ei selviä enää kotona olemassa olevista tukitoimista ja kotona suoritettavista kuntouttavista toimenpiteistä huolimatta, se ei voi olla syy vanhuksen ohjautumiseen suoraan raskaampaan hoivaan. Vahvaa näyttöä on siitä, että huonoltakin näyttävä tilanne ja vanhuksen toimintakyvyn heikkous saadaan oikeanlaisella ja systemaattisella väliintulolla taas palautumaan ja vanhuksen omassa kodissaan asuminen mahdollistuu.
Kustannuskehityksen hillitsemisen lisäksi on huomioitava hoitohenkilöstön saatavuuden nopea heikentyminen, jota tulee edelleen vaikeuttamaan ympärivuorokautisen hoidon lakisääteisten henkilöstömitoitusten kiristyminen. Henkilöstöresurssi ei tule riittämään nykyisen kaltaiseen palvelurakenteeseen. Ikääntyneiden palveluiden palvelurakenteita kehittämällä ja uudistamalla pyrimme turvaamaan ammattitaitoisen työvoiman saantia sosiaali- ja terveyspalveluihin.
Kehittämiseen osallistuvat palvelualueet ja henkilöstöryhmät;
Ikääntyneiden palveluiden henkilöstötiimit Varhan kaikilta kahdeksalta alueelta - koostuen kotihoidossa ja asumispalveluissa olemassa olevista kuntouttavan arviointijaksotoiminnan tiimeissä ja yksiköissä toimivista ammattilaisista -> nykykäytänteet ja hyvät toimintatavat käyttöön, henkilöstön sitouttaminen malliin osallistavan kehittämisen kautta.
Asiakas- ja palveluohjauksen henkilöstöä -> palveluohjauksen keskeinen rooli ja malliin sitoutuminen osallistavan kehittämisen kautta.
Sotekeskuksen toimintakykyä tukevat palvelu - johtoa ja terapiahenkilöstöä -> moniammatillisuuden mahdollistaminen, sitoutuminen iäkkäiden palveluiden prosessiin osallistamisen kautta.
Sairaalapalvelut - johtoa ja henkilöstöä -> yhteinen tarve ja tavoite, yhteinen ymmärrys
Työtavat;
Kehittämistyössä edettiin kevään 2023 aikana seuraavin askelin:
Taustatiedon hankinta
- hyvien käytänteiden hyödyntäminen ja tutustuminen olemassa oleviin malleihin eri hyvinvointialueella
- tutkitun tiedon hyödyntäminen
- alueella olevien hyvien käytänteiden tuloksellisuus ja koostetiedot
Työpajatyöskentely - osallistaminen ja ymmärryksen luominen
- Toimintaprosesseja täsmennetty yhteistyökumppanien kanssa
- Yhdyspintatyöskentelyä on selkeytetty työpajatoiminnan kautta sairaalapalveluiden, sotekeskuksen ja palveluohjauksen asiantuntijoiden kanssa. Työpajoissa on ollut mukana alueen eri puolilta henkilöstöä erilaisin kokoonpanoin - prosesseja johtavia lääkäreitä ja esimiehiä sekä prosesseissa työskenteleviä eri ammattiryhmien edustajia.
- Tavoitteena oli sopia, että ikääntyvien siirtymiset palveluista toiseen tapahtuvat selkein ja yhdessä sovituin kriteerein, päällekkäisiä toimintoja välttäen.
- Työpajoissa asiakassegmentit on määritelty sekä linjattu mistä asiakkuudet kuntouttaviin arviointijaksoihin tulevat ja millä tavalla. Työpajoissa on pyritty löytämään toiminnallisen yhteyden selkeytymistä, korostaen yhdessä tekemisen merkityksellisyyttä. Pyritty selkeyttämään yhteisen prosessin tuomat edut ikääntyvälle asiakkaalle ja kaikille yhdyspinnoissa työskenteleville tahoille - Ruuhkautumisen estäminen, asiakkaat oikeissa palveluissa, kustannustehokkuus, ikääntyneen asiakkaan oikeudet ja yhdenvertaisuus.
- Työpajoissa asiakkuuteen ohjautumisen prosessit määritelty, mitä lähettävän yksikön tulee tehdä ja huomioida ennen kuin asiakkuus siirtyy ikääntyneiden palveluiden jaksolle, kriteerit siirroille, seulontamittaristot, lähetekäytäntö
- Nykytilan kartoitus ikääntyneiden palveluissa alueittain
- Kartoitus tehtiin Varhan kahdeksan alueen kotihoidon ja asumispalveluiden moniammatillisten henkilöstöryhmien kanssa
- Työpajat pidettiin huhtikuun - kesäkuun aikana ja työpajoissa oli henkilöstöä säännöllisestä kotihoidosta ja asumispalveluista (kuntoutusyksiköt), palveluohjauksesta ja Topa palveluista (terapeutit).
- Saatiin kokonaiskuva Varhan alueen eri kotihoidon tiimien ja yksiköiden nykyisestä “kuntouttavien arviointijaksojen” toiminnasta, sen tuloksista, alueellisista hyödyistä ja haasteista.
- Näiden käyntien kautta saadun aineiston, keskusteluiden, toiveiden ja kehittämisehdotusten pohjalta kuntouttavan arviointijaksomallille luotiin pohja kohti yhdenmukaisia käytänteitä.
- Työpajatyöskentelyn kautta mallin muotoutumiseen luotiin henkilöstön sitoutuminen, heidän saadessaan vaikuttaa mallin kehittämiseen.
Huomioita työpajatoiminnan kautta mallin pohjalle
- Moniammatillisten tiimien ja yksiköiden toiminnan takaamiseksi terapeuttien ja lääkäreiden työpanoksen säännönmukaisuutta tulee varmistaa. Sotekeskuksen (oma palvelualueensa) kautta tuleva henkilöstön saatavuus ja pysyvyys jäänyt vielä selkeytymättömäksi ja luo moniammatillisuuteen tukeutuvalle mallinnukselle haasteen. Etenkin terapiapalveluiden keskeinen rooli moniammatillisen tiimin toiminnassa on asiakkaan toimintakyvyn tukemisen kannalta tärkeä.
- Esiin on noussut myös tarve palvelutarpeen arvioinnin (oma palvelualueensa) työpanoksen sisällyttäminen selkeästi osaksi tiimin sisällöllistä toimintaa -> Kuntouttavan arviointijakson ydinasia on asiakkaan palvelutarpeiden arviointi.
- Moniammatillisuuden kautta asiakas on keskiössä ja hänen ympärilleen koostettu tiimi tuo ammattitaitonsa yhteiseen käyttöön asiakkaan parhaaksi.
- Nykytilan kartoitus on selkiyttänyt, että koko Varhan alueella ikääntyneiden palveluissa kuntouttavaa arviointijaksotoimintaa kotihoidon tiimeinä on käytössä laajasti, joskin nimike palvelusta on kirjavaa (mm. kotiutustiimi, kuntouttava arviointijakso, kuntoutustiimi, intensiivitiimi jne.). Palveluissa on tavoitteellisesti ja sisällöllisesti samankaltaisuutta, mutta resurssointien mukaisesti painotusarvot työn painopisteissä voivat vaihdella – terapeuttivetoisia / hoitajavetoisia.
- Alueilla, joilla toiminta on vakiintunutta ja tiimit toimivat omina yksikköinään, tulokset ovat hyviä ja samankaltaisia toisiinsa verraten (n. 70 % palvelun saaneista jää kuntouttavan arviointijakson jälkeen ilman säännöllistä kotihoitoa).
- Jaksojen kestot vaihtelevat, osassa kesto on määritelty tarkasti ja osassa jakson kesto muovautuu asiakkaan tarpeen kautta.
- Palvelupäätöksien teko on vielä hajanaista. Kaikki eivät tehneet palvelupäätöksiä ollenkaan, eikä niiden teko ollut yhdenmukaista.
- Alueella olevat kuntouttavat arviointiyksiköt toimivat jo nyt hyvin samankaltaisella mallilla. Henkilöstöresurssit etenkin terapiapalveluiden ja lääkärien työpanoksen osalta aiheuttavat haasteita Turussa. Hoitohenkilöstön saamisessa yksiköihin (asumispalveluissa) oli alkanut myös ilmetä ongelmia.
- Työpajatyöskentelyn kautta on vahvistunut yhteisten mittarikäytänteiden tarpeellisuus. Kentällä on jo olemassa olevia useita hyviä käytänteitä, joista malliin valitaan yhdenmukainen toimintatapa (yksiköt ja tiimit). Malliin valikoituvat valtakunnallisen suosituksen mukaiset mittarit – TOIMIA-suositus iäkkään henkilön lyhytaikaisen sairaalahoidon jälkeinen kuntoutus.
- RAIn käytön yhdenmukaistaminen työstettävä mallin sisälle - tulee olla pohja palvelutarpeen arvioinnille ->InterRAI+Helsan mittariherätteet
- Asiakasvirran seurantaan tarvittavan alustan käyttöönoton arviointi menossa (jonot, jonotusajat, läpimenoajat ym.) SBM alustaa ollut käytössä Kaarinassa ja siitä hyviä kokemuksia. SBM alusta käyttöönottoa ikääntyneiden palveluihin työstetään (hanketyö ja 2M-IT palvelut).
- Jaksojen keston tiukkaan määrittelyyn ei nähdä tarvetta, jaksojen tulee olla asiakaan tarpeista lähtevää ja etukäteen määritellyt aikataulu saattaa jopa haitata jakson sujuvuutta ja tavoitteellisuutta. Näyttöä kuitenkin on siitä, että jaksot kestävät yksiköissä ka. 3 viikkoa ja kotona ka. 4 viikkoa ja niitä voidaan myös mallinnuksessa pitää tavoitteena.
Jatkotyöstössä - mallinnus valmiiksi 31.12.2023
Työpajatoiminnan kautta saadun tiedon ja aineiston kautta pureuduttiin esiin tulleisiin haasteisiin.
- Nykytilan kartoituksen ja sen kautta saadun pohjamallinnuksen muodostamisen jälkeen alueittaista työpajatoimintaa on sovittu jatkettavan syys-lokakuussa, jolloin keskitytään vielä mallin kokonaisuuteen sekä sisällöllisen yhdenmukaisuuden muokkaamiseen pohjaksi IMS prosessikuvaukselle.
- Omat työpajat palveluohjauksen kanssa aloitettu elokuussa. Näillä vahvistetaan yhdyspinnat palveluohjauksen ja kuntouttavan arviointijaksotoiminnan välille. Kokonaistavoitteena on, että kuntouttava arviointijakso mahdollistaa iäkkään asiakkaan fyysisen, psyykkisen, kognitiivisen ja sosiaalisen toimintakykyisyyden kattavan, ajantasaisen ja yksilöllisen tilannearvion ja sen kautta myös hänen yksilöllisiin tarpeisiinsa sovitetun kuntoutuksen. Näin toimien iäkkään henkilön palveluiden tarpeille ja niiden suunnittelulle löydetään parhaat ratkaisut. Päätöksenteko pohjautuu näille arvioille.
- Toiminnan yhdenmukaistetut tavoitteet -> pohjana jo käytetyt tavoiteasettelut
- RAIn käytön selkiyttäminen. Palveluun ohjautumisen välineenä, palvelun sisällä arviointivälineenä sekä asiakkaan jatkosuunnitelman ja palvelupäätösten tukena
- Oikeanlainen ja yhdenmukainen mittaaminen, mittaristo -> seurantamittariston luominen lähtenyt käyntiin.
- Perustettavien osastojen ja laajentuvien tiimien henkilöstörakenteen muodostaminen
- Tarkka henkilöstösuunnitelma, henkilöstösiirrot, uuden henkilöstön rekrytointisuunnitelma
- Riittävät terapiapalvelut selkiytettävä - tiedot käytettävissä olevista resursseista Topa palveluista
- Lääkäriresurssin suunnittelu esim. vastuugeriatrimallin luominen
- Monituottajamalli, ostopalvelut vaihtoehdoiksi.
- Koulutussuunnitelma yksiköiden henkilöstölle
- Koulutussuunnitelma muulle henkilöstölle, sitouttaminen uuteen toimintamalliin
-
Jääkö ainoaksi mahdollisuudeksi monituottajamallin suunnittelu ja mahdollinen pilottitoiminnan kilpailutus, esimerkiksi terapia- ja lääkäriresurssin ulkoistaminen
Alueella monimuotoiset, moniammatilliset ikääntyneiden arviointi- ja kuntoutusyksiköt ja rinnalla kotona tapahtuva arviointi- ja kuntoutustiimit.
Ikääntyneiden arvioinnin- ja kuntoutuksen prosessit ovat kuvattuna ja kuvaukset ohjaavat toiminnan toteuttamista.
Asiakas toiminnan keskiössä - asiantuntijat liikkuvat.
Asiakas- ja palveluohjauksesta, sairaalasta ja kotihoidosta ikääntyneet palvelun tarvitsijat siirtyvät oikea-aikaisesti intensiiviseen arviointiin- ja kuntoutukseen ja kotona selviytyminen mahdollistuu pidempään.
Kustannuksia säästyy, kun toimintaa on kehitetty, yhdenmukaistettu ja mallinnettu.
Yhdenvertaisuus toteutuu.
Asiakkaat ja sidosryhmät ovat tyytyväisiä - asiakastyytyväisyyden arviointimalli olemassa.
Mallinnus tehty ja vahvistettu 31.12.2023 mennessä
-> onko tehty
Varhan alueella toteutetaan systemaattisesti Kuntouttava arviointijakso kotona toimintamallia vuoteen 2025 mennessä
- yli 60% jakson asiakkuuksista jää vielä ilman säännöllisen kotihoidon palvelutarvetta
-> toteutuuko
Varhan alueella on käytössä Kuntouttava arviointijakso yksikössä toimintamalli ja sen laajentamissuunnitelmaa toteutetaan systemaattisesti 2024-2025.
- 60% asiakkuuksista ei ohjaudu ympärivuorokautiseen hoivaan
-> toteutuuko
Tavoitteeksi on asetettu, että mallinnus ja laajentamissuunnitelma tulee olla valmis 31.12.2023
- > työpajatoiminta jatkuu
Mallinnustyöpajojen myötä toimintaa on alueittain lähdetty jo laajentamaan, tavoitteen saada palvelun kattavuus alueen kaikkiin kuntiin vaiheittain.
- Kattavuutta pyritään saavuttamaan säännöllisen kotihoidon henkilöstösuunnittelulla ja mahdollisilla henkilöstölisäyksillä, jotta kuntouttavat arviointitiimit saadaan mahdollisimman pian omiksi toiminnallisiksi tiimeiksi.
- Kuntouttavien arviointiyksiköiden laajentaminen liittyy vahvasti koko Varhan palveluverkoston kehittämiseen ja on näin ollen riippuvainen sairaalapalveluiden ja ikääntyneiden palveluiden muista suunnitelmista. Varhan alueella olemassa olevat yksiköt (kolme) jatkavat toimintaansa yhtenäistetyllä prosessimallilla 1.1.2024 alkaen.
- > työpajatoiminta jatkuu
Moniammatillisuus tiimeissä ja yksiköissä on riippuvainen muiden palvelualojen suunnitelmista ja niiden yhteensovittaminen ikääntyneiden palveluiden kanssa on mallin toimivuuden kannalta ensiarvoisen tärkeää. Tämä on tiedostettu ja ns. kovamerkittyjen palveluohjaajien, terapeuttien ja lääkäripalveluiden saamiseksi tulee edelleen tehdä suunnitelmia ja sopimuksia.
-> yhteistyöpalaverit, päätöksenteko ja johdon tuki
Asiakastyytyväisyyskyselyt jo olemassa olevissa toiminnoissa ovat luoneet pohjaa mallille. Tyytyväisyyskyselyt ja tilastotiedot käsitelty työpajoissa.
Kuvittele ja kokeile
Työn pohjana on käytetty kotihoidon kuntouttavaa arviointijaksomallia, joka on jo monilla hyvinvointialueilla käytössä. Malleihin on tutustuttu ja niistä pyritty löytämään Varhan malliin soveltuvia osia työpajatyöskentelyiden pohjamateriaaliksi. Kuntouttavien arviointiyksiköiden malliin pohjaa ovat luoneet geriatrisen arvioinnin peruselementit sekä myös kokemukset veteraanikuntoutuksen laitoskuntoutusjaksomallinnuksesta.
https://innokyla.fi/fi/tyokalut/viisi-kertaa-miksi
https://innokyla.fi/fi/tyokalut/aivoriihi
Suunnittelutyö;
Suunnitelma laadittiin Varhan strategian osa-alue 8 pohjaksi ”Laaditaan malli ikääntyneiden kuntouttavasta arviointiyksikkötoiminnasta (kotihoito ja asuminen) ja sen laajentamisesta osana palvelustrategiaa"
Lähtökohta - miksi aihe on tärkeä?
- pohjamateriaalia hyvistä käytänteistä ja tutkimustietoa
Nykytilanne - Millaista toiminta on nyt?
- karkea selvitys
Analyysi - Mikä on kehittämistarve? Mitkä ovat ongelman juurisyyt?
- viisi kertaa miksi työkalu
Tavoitetila - Mitä muutoksia tavoitellaan?
Toimenpiteet - Miten tavoitellut muutokset saavutetaan?
- toimenpidesuunnitelma ja aikataulutus
Tulokset ja päätelmät - Miten toiminta muuttuu mallinnuksen myötä?
- mitä tuloksia toimenpiteet tuottavat
Seuranta ja jatkotoimenpiteiden suunnitelma
- kuinka vaikutuksia seurataan - konkreettiset mittarit
Työpajat
- yhteistyö ja rajapinnat
- nykytilan kartoitus ja olemassa olevien kuntouttavien arviointijakso käytänteiden selkiytys Varhan 27 kunnan alueilla
Työpajat yhteistyökumppanien kanssa pidettiin kevään 2023 aikana. Työpajoissa oli edustettuna esihenkilöitä ja johtoa sairaalapalveluista ja sotekeskuksesta sekä ikääntyneiden palveluista ja palveluohjauksesta.
Työpajatoiminnan kautta selkiytettiin rajapintoja ja asiakkaan ohjautumista palvelualalta toiselle. Myös asiakasohjautumisen kriteeristön luomisella yhdessä pyrittiin löytämään asiakkaan kannalta optimaalisin tilanne.
Työpajatoiminta osui samoihin aikoihin, kun eri palvelualueilla oli omien organisoitumisien kanssa haasteellisin aika. Hyvinvointialue oli vasta aloitettu ja organisaatiomalli oli monelle vanhoihin kunnissa olleisiin organisaatiomalleihin nähden poikkeava. Näin ollen selkiyttäminen oli ajoittain haasteellista, mutta yhteinen tahtotila ja alustava mallinnus asiakkaan kriteeristön ja kuntouttavaan arviointiin ohjautumiseen saatiin mallin pohjaksi kuitenkin luotua. Tavoitteena oli sopia, että ikääntyvien siirtymiset palveluista toiseen tapahtuvat selkein ja yhdessä sovituin kriteerein, päällekkäisiä toimintoja välttäen.
Nykytilan kartoitus ikääntyneiden palveluiden käytänteisiin työstettiin jokaisen alueen omina työpajoina. Työpajoissa oli koolla henkilöstöä, joka oli ollut kuntouttavien arviointiyksiköiden ja tiimien henkilöstöä.
Työpajojen kautta saatiin runsaasti käytännön tietoa ja hyviä, jo olemassa olevia ja toimivia kuntoutusmalleja, yhteisen mallin pohjaksi.
Luonnokset kuntouttava arviointijakso kotona "Kunnossa kotona" ja kuntouttava arviointijakso yksikössä "Kunnossa kotiin"
Uusi kierros työpajoja alueittain ja yhteistyöryhmittäin