Iäkkään kuntouttava arviointijakso kotona ja yksiköissä mallin rakentuminen Varhassa
Kehittämisprosessin kuvausta, jossa yhdessä henkilöstön kanssa luodaan Varhan alueelle yhtenäistä mallia iäkkään oikea-aikaisesta, monialaisesta ja moniammatillisesta palvelutarpeiden arviointi- ja kuntoutusjaksotoiminnasta osana iäkkäiden palvelua.
Toimintamallin nimi
Kehittämisprosessin kuvausta, jossa yhdessä henkilöstön kanssa luodaan Varhan alueelle yhtenäistä mallia iäkkään oikea-aikaisesta, monialaisesta ja moniammatillisesta palvelutarpeiden arviointi- ja kuntoutusjaksotoiminnasta osana iäkkäiden palvelua.
Toimintamalli
Monipuolinen ja moniammatillinen arviointi- ja kuntoutustoiminta on tutkimuksiin pohjautuen keino ylläpitää ja kohentaa iäkkään henkilön toimintakykyä ja mahdollisuuksia selviytyä omassa kodissaan mahdollisimman pitkään ja turvallisesti. Palvelutarpeen ja kuntoutustarpeen arviointi yhdistettynä kuntouttavaan arviointijaksoon luo edellytyksiä oikea-aikaiseen ja tehokkaaseen väliintuloon iäkkään asiakkaan toimintakyvyn muutoksien taitekohdissa. Kun iäkkäiden henkilöiden oikeaan palveluun siirtyminen pitkittyy, aiheuttaa se ruuhkautumista päivystykseen, sairaalapalveluihin sekä pahimmillaan iäkkään kohtuutonta ja toimintakykyisyyttä heikentävää odotusta palvelutarpeidensa arviointiin. Jotta palvelut kohdentuisivat oikea-aikaisesti, asiakkaan tarpeen mukaisesti sekä myös taloudellisesti, tulee systemaattista ja laaja-alaista iäkkäiden kuntouttavaa arviointitoimintaa kehittää osana Varsinais-Suomen hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluiden perustoimintoja. Mallin kehittäminen työstettiin työpajatoiminnan kautta. Aluksi oli tärkeää selkeyttää koko Varhan toimintaalueen 27 kunnan nykykäytänteet ja sen jälkeen luoda jo olemassa olevien hyvien käytänteiden pohjalta yhdessä alueiden henkilöstöryhmien kanssa näkemys yhtenäisestä kuntouttavan arviointijakson ydinprosessista. Toimintamallin ja palvelukokonaisuuden selkiyttämiseksi ja sisällöllisen moniammatillisuuden takaamiseksi työpajojen työryhmiin osallistui myös palveluohjauksen, sairaalapalveluiden ja sotepalveluiden asiantuntijaryhmiä. Näissä työpajoissa selkiytettiin myös asiakasrajapintoja. Malli koostuu kahdesta palvelukuvauksesta Kuntouttava arviointijakso kotona ja Kuntouttava arviointijakso yksikössä. Mallissa on kuvattu palveluun ohjautumisen kriteeristö sekä asiakaspolun prosessikuvaus työvaiheineen. Palvelulle on asetettu tavoitteet ja tulosten seurantamenetelmät. Varsinais-Suomen tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille –hankkeen loppuraportti 16 Toimintamallin keskiössä on RAI-asiantuntijatiimin kanssa yhteistyössä työstetty RAI-arviointivälineiden käyttö osana kuntouttavan arviointijakson arviointiprosessia niin kotona kuin yksiköissäkin. RAI-välineiden käyttöä on kuvattu kuntouttava arviointijakso kotona ja arviointiyksiköiden toiminnassa osana jakson prosessikuvausta. Palveluntarpeiden selvittämisestä, hoidosta ja kuntoutuksesta vastaa iäkkään henkilön tarpeiden kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetun lain (817/2015) 3 §:ssä tai terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 2 §:ssä tarkoitettu ammattihenkilö, jolla on laaja-alaista asiantuntemusta. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012, 15 §.)
Malli
1. Kuntouttava arviointijakso kotona palvelukuvaus
Kuntouttava arviointijakso on uusien asiakkaiden säännöllistä kotihoitoa edeltävä moniammatillisesti suoritettava asiakkaan toimintakykyisyyttä tukeva toimintamalli osana palvelutarpeen arviointia. Kuntouttava arviointijakso sisältää lain velvoittamana RAI-järjestelmän avulla tuotetun aineiston asiakkaan toimintakyvystä ja palveluiden tarpeesta. Päätökset iäkkäälle myönnetyistä yksilöllisen tarpeen mukaisista palveluista perustuvat arviointijaksolla saatuun aineistoon. Kuntouttavan arviointijakson tarkoituksena on saada kokonaiskuva asiakkaan arkisuoriutumisesta, arvioiden hänen toimintakykyään ja selviytymistään hänen omassa elinympäristöään. Arvioinnissa huomioidaan mistä päivittäisistä toimista ikäihminen selviytyy itsenäisesti ja missä hän mahdollisesti tarvitsee apua ja tukea. Arvioinnin perusteella ja yhteistyössä asiakkaan kanssa laaditaan henkilökohtaiseen tavoitteeseen pohjautuva kotona kuntoutumisen suunnitelma. Tavoitteellinen ja suunnitelmallinen moniammatillinen kuntoutusjakso toteutetaan yhteistyössä asiakkaan ja mahdollisten läheistensä kanssa. Kuntouttavan arviointijakson tavoitteena on asiakkaan toimintakyvyn ja kotona pärjäämisen vahvistaminen ja yksilöllisen palvelutarpeen selvitys. Arviointijaksolla arvioidaan myös apuvälineiden tarve. Kuntouttava arviointijakso on edellytys säännöllisten kotiin tuotavien palvelujen alkamiselle. Kuntouttava arviointijakso on aina määräaikainen. Jakso on maksullinen. Kuntouttava arviointijakso kotona mallia toteutetaan koko Varhan alueella kaikissa kunnissa.
2. Kuntouttava arviointijakso yksikössä palvelukuvaus
Kuntouttava arviointijakso yksikössä on moniammatillinen geriatrinen arviointi- ja kuntoutusjakso osana iäkkään moniammatillista palvelutarpeen arviointia. Arviointi ja kuntoutusjakso yksiköissä on tarkoitettu niille iäkkäille, joiden kuntouttavan arviointijakson suorittaminen kotioloissa on asiakkaan terveydentilan ja turvallisuuden kannalta vielä haasteellista. Kun toimintakykyä alentavat akuutit sairaudet on selvitetty ja saatu hoitotasapainoon, mutta asiakkaan kotona selviytyminen ei ole turvallista, on jatkumona siirtyminen kuntouttavaan arviointiyksikköön. Yksikköjaksoille siirtyvien vanhuksien toimintakykyisyyteen liittyy monialaisempaa haasteellisuutta ja heillä saattaa ilman systemaattista väliintuloa olla vaarana ohjautuminen ennen aikaisesti ympärivuorokautiseen hoivaan. Varsinais-Suomen tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille –hankkeen loppuraportti 17 Jakson tarkoituksena on saada kokonaiskuva asiakkaan toimintakyvystä ja tukea kuntoutuksen keinoin hänen toipumistaan. Jaksolla tehdään geriatrinen arviointi ja siihen perustuva tavoitteellinen kuntoutussuunnitelma yhdessä asiakkaan, omaisten ja moniammatillisen tiimin yhteistyönä. Jaksolla pyritään tukemaan asiakkaan omatoimisuutta ja kotona selviytymisen mahdollisuuksia myös ryhmämuotoisen liikunta- ja virikkeellisen toiminnan keinoin. Kohderyhmänä iäkkäät, + 65-vuotiaat asiakkaat, joilla tarvetta kuntouttavaan arviointiin sairaalasta kotiutumisen mahdollistamiseksi ja turvaamiseksi tai kotihoidon ja omaishoidon asiakkaat, jotka tarvitsevat arviointia ja kuntoutusta tueksi, koska kotona selviytyminen on vaarantumassa. Kuntouttavaa arviointijaksoa yksiköissä toteutetaan Varhassa alueellisissa iäkkäiden palveluiden omissa kuntoutusyksiköissä
Varsinais-Suomen hyvinvointialueen toiminta on aloitettu 1.1.2023. Alueella on 27 kuntaa, joista 12 on kaupunkia. Alueella on asukkaita 483 561, joista yli 75 vuotiaita n. 54 000 (11,1 %), Väestökehitykseltään Varsinais-Suomi on ikääntyvä ja ennusteen mukaan yli 75 vuotiaiden määrä olisi kasvanut 2040 mennessä yli 80 000. Kaikenlainen iäkkään väestön toimintakykyisyyttä sekä kotona ja omassa elinpiirissään selviytymistä tukevan toiminnan kehittäminen on ensiarvoisen tärkeää.
Valtakunnallinen tahtotila on suunnata iäkkään väestön sosiaali- ja terveyspalveluita kohti varhaista puuttumista ja ongelmien ennaltaehkäisyä. Uusin hallitusohjelma ottaa myös kantaa siihen miten palvelujärjestelmän toimivuutta tulisi parantaa, jotta menokasvua pystytään hillitsemään. Suomalainen vanhuspolitiikka on korostanut kotona-asumisen ensisijaisuutta siinäkin tilanteessa, kun tarvitaan säännöllistä tukea ja palvelua. STM Laatusuosituksen tavoitteena on mahdollistaa hyvä ikääntyminen ja laadukkaat ja vaikuttavat palvelut niitä tarvitseville iäkkäille. Kotona asumista vahvistamaan tarvitaan toimivaa ennaltaehkäisevää ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa, arjen kuntoutusta ja itsenäistä suoriutumista tukevia toimintamalleja. Iäkkäiden palveluiden systemaattinen kehittäminen kaiken kaikkiaan on tärkeää, mutta erityisesti erilaisten siirtymien (kotoa palveluihin, palvelusta kotiin, palvelusta toiseen ) kriittinen huomiointi on iäkkäälle erityisen merkityksellinen.
Varsinais-Suomessa väestön nopea ikääntyminen edellyttää hyvinvointialueen (Varha) palvelurakenteen suunnitelmallista kehittämistä siten, että painotusta siirretään iäkkäillä entistä enemmän avopalveluihin ja oikea-aikaiseen palvelutarpeen arviointiin, jotta säännölliseen kotihoitoon ja ympärivuorokautiseen hoitoon siirtyminen ei tapahtuisi liian varhaisessa vaiheessa. Raskaampia palveluita suosiva palvelurakenne ei ole kustannuskehityksen kannalta kestävä ja mikäli muutosta ei saada aikaan kustannukset ikäihmisten hoidon ja hoivan osa-alueella jatkavat voimakasta kasvua.
Monipuolinen ja moniammatillinen arviointi- ja kuntoutustoiminta on tutkimuksiin pohjautuen keino ylläpitää ja kohentaa iäkkään henkilön toimintakykyä ja mahdollisuuksia selviytyä omassa kodissaan mahdollisimman pitkään ja turvallisesti. Palvelutarpeen ja kuntoutustarpeen arviointi yhdistettynä kuntouttavaan arviointijaksoon luo edellytyksiä oikea-aikaiseen ja tehokkaaseen väliintuloon iäkkään asiakkaan toimintakyvyn muutoksien taitekohdissa. Nyt iäkkäiden henkilöiden oikeaan palveluun siirtyminen pitkittyy, aiheuttaen ruuhkautumista päivystykseen, sairaalapalveluihin sekä pahimmillaan iäkkään kohtuutonta ja toimintakykyisyyttä heikentävää odotusta palvelutarpeidensa arviointiin. Jotta palvelut kohdentuisivat oikea-aikaisesti, asiakkaan tarpeen mukaisesti sekä myös taloudellisesti, tulee systemaattista ja laaja-alaista iäkkäiden kuntouttavaa arviointitoimintaa kehittää osana Varsinais-Suomen hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluiden perustoimintoja.
Asiakastyytyväisyyskyselyt jo olemassa olevissa toiminnoissa ovat luoneet pohjaa mallille. Tyytyväisyyskyselyt ja tilastotiedot käsitelty työpajoissa.
Kansikuva
