Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Monialaisen yhteistyön kehittäminen

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Monialaisen yhteistyön tavoitteena oli kehittää monialaisen työn toimintamalli sosiaali- ja terveydenhuollon välille, selkeyttää yhteydenottoväyliä ja mahdollistaa asiakkaan tarvitsemien ammattilaisten verkostoituminen.

Toimintaympäristö

Kymenlaakson väestö vähenee voimakkaasti, ennusteen mukaan yhdeksän prosenttia vuoteen 2030 mennessä. Eri muodoissa esiintyvä työttömyys on Kymenlaaksossa maan suurimpien joukossa, yhden vanhemman perheitä on paljon, pienituloisuus on yleistä ja väestön koulutustaso matala. Ikääntyneiden väestöosuus on maan suurimpien joukossa, ja syntyvyys on maan matalimpien joukossa. Alueella 75 vuotta täyttäneiden määrä kasvaa ennusteen mukaan yli 40 prosenttia vuoteen 2030 mennessä ja huoltosuhteeseen ennustetaan rajua heikkenemistä samassa ajanjaksossa. Kymenlaaksossa keskuskaupunkien ja muun seudun välillä ei ole merkittävää eriytymistä aluetalouden tai demografian näkökulmasta. Alueen kaksinapaisuus (Kouvola, Kotka) vaikuttavat palveluverkon suunnitteluun.

Alueella on tarjolla paljon erilaista palvelua, niin kuntayhtymän kuin järjestöjen ja yhteisöjen tuottamana. Palveluverkosto voi kuitenkin näyttäytyä asiakkaalle vaikeaselkoisena ja lisäksi kuntakohtaisia eroja on paljon. Asiakkaan voi olla vaikea hakeutua palvelun äärelle.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Monipalvelu- ja paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisessä tärkeä kohderyhmä.  Velvoite monialaiseen yhteistyöhön tulee lainsäädännöstä  (Sosiaalihuoltolaki ja Terveydenhuoltolaki). Monialaista yhteistyötä tehdään sosiaali- ja terveyspalveluissa eri tavoilla ja eri toimintaympäristöissä. Tulevaisuuden sote-keskushankkeen tavoitteena on yhdenmukaistaa tätä työtä, luoda sille toimintamalli ja rakenne. 

Monialaisen yhteistyön pilotin tavoitteena oli monipalveluasiakkaiden eli paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden palveluiden koordinointi yhdessä muiden ammattilaisten kanssa sekä asiakaskeskeisten käytänteiden vahvistaminen monialaisessa yhteistyössä. Kehittämistyön pohjana ja tukena käytettiin (yhteisasiakas-pilottia 2021), jossa työskenteli kaksi terveydenhuollon ammattilaista esiin nostamia monialaisen yhteistyöhön liittyvää sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämistä asiakkaan kokonaistilanteen arvioinnissa.

 

 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Monipalveluasiakkaan eli paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan hoidon tarpeen selvittäminen ja palvelujen koordinointi asiakkaan palvelukokemuksen ja palvelujen saatavuuden parantamiseksi yhdessä monialaisessa yhteistyössä muiden sote-ammattilaisten kanssa.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Monialainen työryhmä

Työryhmän kasaaminen aloitettiin toukokuussa 2022 ja syksyllä 2022 (elo-syyskuu) aloitettiin yhteistyö-palaverit palvelutehtävien kanssa. Lokakuussa 2022 oli 13 palvelutehtävästä saatu nimetyt yhteyshenkilöt ja osalle myös varahenkilöt.

Työryhmätapaamisia pidettiin kerran kuukaudessa. Marraskuussa 2022 pidettiin ns. tutustumis/hanketyönkehittämiset teams- palaveri.  Toinen tapaaminen toteutettiin fyysisenä tapaamisena Keltakankaan terveysasemalla. Seuraavat tapaamiset toteutettiin teams-palavereina. Työryhmä koostui 13 eri palvelun edustajasta. Mukana olivat aikuissosiaalityö, vammaispalvelut, gerontologinen sosiaaliohjaus, kotona-asumisen asiakasohjaus, miepä-avososiaalityö, terveyssosiaalityö, varhaisentuenpalvelut, lastensuojelun alkutiimi, terveysasemien miepätyö, kotikuntoutus, geriatrinen pkl, (eteläinen Kymenlaakso), ikääntyneiden palvelut. 

 Asioita, joiden parissa työryhmässä työskenneltiin olivat seuraavat:

  1. Monialaisen yhteistyön hyödyt palveluiden näkökulmasta  
  2. Konsultaatiot ja palveluiden omat esittelyt 
  3. Konsultaatioiden haasteet ja mahdollisuudet ammattilaisen näkökulmasta 
  4. Terveysasemien konsultaatio 

Työryhmä tuotti tietoa omista palveluista sote-ammattilaisten käyttöön ja tärkeää tietoa palveluihin ohjautumisesta (viranomaisnumerot,  ohjautumiset, konsultaatiotavat ja ajat). Työryhmässä käytiin avointa keskustelua monialaisen yhteistyön tärkeydestä ja merkityksellisyydestä asiakas ja potilastyössä Kymenlaakson hyvinvointialueella. 

Tavoiteltu muutos

Asiakkaan palveluiden saatavuus paranee, kun hän saa tarvitsemansa palvelut saumattomasti ja oikea-aikaisesti. Tavoite on vähentää päällekkäistä työtä ja lisätä ja vahvistaa sote-ammattilaisten osaamista.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmä: paljon palveluita käyttävät ns. monipalveluasiakkaat (yhteistä heille monien palvelujen yhtäaikainen käyttö, paljon päivystyskäyntejä, olemassa oleva asiakkuus yleensä jossakin sosiaalihuollon palvelussa). Kotikäynneillä asiakkaat on otettu vahvasti mukaan omien palvelutarpeiden jatkojen suunnittelussa, he ovat olleet parhaita asiantuntijoita, kun on lähdetty suunnittelemaan palvelun tarvetta. Tämä myös vahvisti osallisuuden kokemusta.

Ratkaisun perusidea

Monialaisen yhteistyön toimintamallia lähdettiin kehittämään monialaisen työn eli Moty- pilotin kautta, joka alkoi lokakuussa 2022.  Pilotti päättyi helmikuussa 2023. Toimintamallia jatkokehitettiin yhdessä asiakkaiden ja ammattilaisten kanssa koko pilotin ajan. Tavoitteena oli luoda malli ja rakenne monialaisen yhteistyön toiminnalle sosiaali- ja terveydenhuollon välille. Pilotin avulla luotiin monipalveluasiakkaalle selkeä palvelupolku ja vahvistettiin ammattilaisten välistä monialaisen työn osaamista. Pilotin päätyttyä tavoitteena oli, että monipalveluasiakkaan palvelupolku on selkeä ja ammattilaiset kykenevät yhteistyöhön yli palvelurajojen. Asiakkaalle monialaisen yhteistyön parantuminen näyttäytyy saumattomana, eheänä siirtymänä palvelusta toiseen ja yhteen toimivina palvelukokonaisuuksina.

 Pilotissa vahvistettiin ammattilaisten kykyä monialaisen tuen tarpeessa olevien ihmisten tunnistamiseen, palvelutarpeen arviointiin ja monialaisen yhteistyön toteuttamiseen sote-keskuksissa. Moty-pilotti päättyi aikaisemmin kuin oli suunniteltu, mutta se tuotti arvokasta tietoa jatkokehittämisen tarpeisiin. Hyödyt ja tulokset on nähtävissä loppuraportoinnista, joka löytyy liitteistä.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Monialaisen työn pilotti alkanut 10/2022.

Juurruttaminen vaatii päätöksiä, sitoutumista, motivointia, koulutusta, mittareita ja viestintää sekä jatkokehittämistä palautteen perusteella.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Yhdellä työparilla ei voi olla kaikkea eri sosiaali- ja terveydenhuollon osaamista, vaan monialainen yhteistyö vaatii eri alojen ammattilaisten asiantuntijuutta ja erityisosaamista onnistuakseen.  Onnistunut verkostotyö vaatii suunnittelua, sitoutuneisuutta, struktuuria ja aikaa.

Parhaat onnistumismahdollisuudet on jos työpari tulee jo olemassa olevista palveluista, ts. niistä palveluista, joiden tehtävää kehitetään. Ammattilaiset on hyvä ottaa mukaan jo suunnitteluvaiheessa, jotta sitoutuminen varmistetaan. 

 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Monialaisen yhteistyön pilotissa työskenteli kaksi terveydenhuollon ja kaksi sosiaalihuollon ammattilaista eli moty-koordinaattoria. Moty-koordinaattorit toimivat työparina ja  vastasivat kokonaisuuden syntymisestä, toivat tarvittavat tahot yhteen sekä suunnittelivat ja koordinoivat toimintaa yhdessä muiden ammattilaisten kanssa. Pilotti on alkanut 3.10.2022 ja se päättyi helmikuussa 2023. Monialaisen yhteistyön-toimintamallia (moty-toimintamalli) kehitettiin asiakkailta saadun palautteen ja ammattilaisten kanssa yhteisesti. Pilotti päättyi 28.2.2023 kun kaksi projektityöntekijää (terveydenhuollon ammattilaista) siirtyivät muihin tehtäviin. Pilotti tuotti hyödyllisiä havaintoja jatkokehittämistä ajatellen. Hankkeen pilotoinnin loppuraportointi on tehty maaliskuussa 2023.  Moty-pilotin loppuraportti löytyy liitteistä.

Moty-pilotin osana  ja tämän kehittämistyön rinnalla alkoi yhteistyön kartoittaminen eri palvelutehtävien kanssa. Tämä tapahtui yhteistyöpalavereilla, joissa tarkoituksena oli löytää sopivat, sitoutuneet yhteishenkilöt työryhmätyöskentelyyn. Tämän kehittämisen yhteispalaverit ja tapaamiset palveluiden kanssa alkoivat elokuussa 2022. Työryhmän kokoonpano oli selvillä lokakuussa 2022 ja marraskuussa 2022 alkoivat varsinaiset monialaisen työryhmien tapaamiset. Työryhmätapaamiset tapahtuivat fyysisinä ja teams-tapaamisina. Työryhmä tuotti tietoa omista palveluista sote-ammattilaisten käyttöön ja tärkeää tietoa palveluihin ohjautumisesta (viranomaisnumerot,  ohjautumiset, konsultaatiotavat ja ajat). Työryhmässä käytiin avointa keskustelua monialaisen yhteistyön tärkeydestä ja merkityksellisyydestä asiakas ja potilastyössä Kymenlaakson hyvinvointialueella.

Pilotista ja työryhmästä saatujen havaintojen ja palautteiden perusteella tarve monialaiselle ja moniammatilliselle työlle on olemassa. Saatujen palautteiden perusteella hyötyjä oli niin asiakkaalle kuin ammattilaiselle. Huhtikuussa 2023 integraatio-sote kehittämistyötä jatkettiin sosiaalihuollon kehittäjien työpanoksella konsultaatioväylien vahvistamisella kiireettömässä virtausmallissa. Tässä pilotoinnissa tarkoituksena oli tehdä havaintoja terveydenhuollossa olevista sosiaalihuollon asioista ja vahvistaa yhteydenottojen ja ilmoitusten tekemistä sosiaalihuollon palveluihin. Jalkautumistyötä tehtiin seitsemällä terveysasemalla. Mukana olivat Miehikkälän, Virolahden, Karhulan, Keltakankaan, Katajaharjun, Länsi-Kotkan ja Kotkansaaren terveysasemat. Konsultaatioiden vahvistamista jatkettiin 6/2023 asti, ja tämän rinnalla kehitettiin ammattilais-chat- palvelua vuoden 2023 loppuun asti, alustavien tietojen mukaan chat-palvelu otetaan käyttöön vuoden 2024 aikana.