Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) –toimintamalli ja -työväline, Pirkanmaan hva (RRP, P4, I1)

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Terveys -ja hoitosuunnitelma (tehosu) laaditaan yhdessä potilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten sekä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Tehosua voidaan tarkastella ja hyödyntää perusterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa.

Toimintaympäristö

Toimintamallin ja työvälineen kehittäminen jatkuu Pirkanmaan tulevaisuuden sote-keskus (PirSOTE) -hankkeessa aloitetun työn pohjalta.

Toimintamalli on käytössä koko hyvinvointialueen vastaanottopalveluissa, ja sitä voidaan soveltaa myös sairaalapalveluissa.  Lisäksi terveys- ja hoitosuunnitelmia (tehosuja) voidaan hyödyntää kaikilla hyvinvointialueen palvelulinjoilla.

Työvälineen teknisen kehittämisen rahoitus sisältyy RRP-hankkeen neljänteen investointikokonaisuuteen.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Myös kiireettömässä hoidossa olevalla potilaalla on oikeus terveys- ja hoitosuunnitelmaan (tehosuun) Terveydenhuoltolain ja Potilasasiakirja-asetuksen mukaan. Pirkanmaan hyvinvointialueella terveys- ja hoitosuunnitelmien teko on ollut vaihtelevaa, joten tehosu-toimintamallilla  ja -työvälineen käyttöönotolla pyritään muuttamaan ja yhdenmukaistamaan käytänteitä. 

Uuden toimintamallin ja työvälineen koulutukset alkoivat PirSOTE-hankkeen aikana. Työvälineen sujuvan käytön edellyttämät integraatiot potilastietojärjestelmiin olivat suurelta osin vielä kesken. Näistä syistä johtuen työvälineellä tehtyjen tehosujen määrä jäi varsin pieneksi, eikä toimintamalli ollut vielä ehtinyt juurtua osaksi päivittäistä työskentelyä missään yksikössä. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Tehosu tukee potilaan omahoitoa ja edistää tiedon kulkua ja ammattilaisten välistä yhteistyötä. Työväline kannustaa terveys- ja hoitosuunnitelmien tekoon ja helpottaa erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden hoidon koordinointia. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Toimintamallia, koulutuksia ja tehosu-sisältöjä on kehitetty moniammatillisessa työryhmässä, jossa on ollut lääkäreitä, hoitajia ja sote-palveluiden kehittäjiä Pirkanmaan eri kunnista. Työryhmiin on osallistunut myös kokemusasiantuntijoita.

Toimintamallin ja työvälineen jatkokehittämisen tueksi on avattu yhteissähköposti, josta on tiedotettu laajasti kaikkia sote-asemien työntekijöitä ja kehittäjiä. Yhteissähköpostin kautta jokainen ammattilainen voi antaa palautetta työvälineen ja toimintamallin jatkokehittämiseksi, ja saadut palautteet viedään työryhmien käsiteltäviksi. 

Tavoiteltu muutos

Potilaslähtöisen ja sujuvamman hoidon turvaamiseksi pyritään tekemään pitkäaikais- ja monisairaille terveys- ja hoitosuunnitelma, jota päivitetään yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Suunnitelmalla tavoitellaan potilaslähtöisempää ja sujuvampaa hoitoa. Tehdyn tehosun avulla ammattilaisten välinen tiedonkulku paranee, ja terveydenhuollon käyntejä saadaan koordinoitua suunnitelmallisesti. Tehosuiden avulla hyvinvointialueen pitkäaikaissairaiden hoidon jatkuvuus paranee, sekä seurantavälit yhtenäistyvät.

Muutoksen mittaaminen

Terveys- ja hoitosuunnitelman toimintamallin käyttöönottoa ja sen vaikutuksia varten on laadittu arviointisuunnitelma. Koulutus- ja käyttöönottovaiheessa toimintamallin juurtumista sekä erityisesti työvälineen teknistä toimivuutta arvioidaan ammattilaisille suunnatulla palautelomakkeella.

Toimintamallin juurtumisen arvioimiseksi on kehitetty myös juurrutusmittari, joka pohjautuu implementoinnin seurannan tueksi kehitettyyn NoMad- kyselyyn. Terveys- ja hoitosuunnitelmalle muokattu versio on pilotoitu vastaanottotoiminnan henkilökunnalla. Mittarilla arvioidaan toimintamallin juurtumista kaikilla sote-asemilla syksyn 2024 aikana. Lisäksi toimintamallin käyttöönottoa arvioidaan määrällisesti tehtyjen terveys- ja hoitosuunnitelmien perusteella. Suunnitteilla on aiheeseen liittyvä pro gradu- tutkielma ja mahdollisesti väitöskirja. 

Toteutussuunnitelma

Pirkanmaan hyvinvointialueen sote-asemille on tuotettu materiaalia tehosu-toimintamallin ja -työvälineen käyttöönoton tueksi. Lähijohdolle on tarjottu tukiklinikkakeskusteluja, joissa mahdollisia ongelmatilanteita on ratkottu yhdessä. Huhtikuusta 2024 alkaen järjestetään kaikille avoimia 30 minuutin tehosu-aamukahvituokioita kerran kuukaudessa. Tuokioissa jaetaan tietoa ja hyviä käytännön kokemuksia sekä etsitään ratkaisuja esiin nousseisiin haasteisiin.

 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat kaikki terveys- ja hoitosuunnitelmaa haluavat ja tarvitsevat potilaat. Tehosuista hyötyvät erityisesti pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä monipalveluasiakkaat. Tehosua tarvitsevan potilaan havaitsemiseksi on tuotettu ohje hoidon tarpeen arviointi- tilanteeseen.

Potilas on tehosun keskiössä, ja tehosun tulee vastata potilaan tarpeisiin. Työvälinettä sekä toimintamalliin liittyvää esitietolomaketta on kehitetty potilasystävällisemmäksi kokemusasiantuntijoilta saadun palautteen perusteella.

Ratkaisun perusidea

Pirkanmaan hyvinvointialueella on otettu käyttöön terveys- ja hoitosuunnitelmien (tehosujen) laadintaan tehosu-työväline (potilastietojärjestelmissä nimellä Tehosu). Työvälineen tavoitteena on helpottaa erityisesti ensimmäisen tehosun tekemistä tarjoamalla valmiita fraaseja sairaus- ja taustatietoihin perustuen.  

Työväline mahdollistaa tehosun rakenteellisen ja systemaattisen laadinnan, päivittämisen ja tarkastelun riippumatta käytetystä potilastietojärjestelmästä. Työvälineen käytöstä on hyötyä erityisesti hoidon jatkuvuuden turvaamisessa sekä monipalveluasiakkaiden ja pitkäaikais- ja monisairaiden  hoidon koordinoinnissa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Käyttöönottokoulutukset vastaanottopalveluihin aloitettiin PirSOTE-hankkeen aikaan, ja niitä jatkettiin RRP2-hankkeessa. Käyttöönottokoulutukset alkoivat 9/2023 ja jatkuivat kevään 2024.​ Koulutukset järjestettiin pääasiassa 1,5 tunnin mittaisina lähikoulutuksina. Lisäksi tarjolla oli etäkoulutusmahdollisuus. Käyttöönottokoulutukset oli suunnattu lääkäreille, hoitajille sekä miepä-ammattilaisille.

Toimintamallin ja työvälineen käytön tueksi tehtiin Terveys- ja hoitosuunnitelma Pirhassa Moodle-koulutus, joka valmistui kesällä 2024. Tämän jälkeen uusien ammattilaisten kouluttautuminen on tapahtunut pääsääntöisesti Moodlen avulla.

Tehosu-työvälineelle pääsee kaikista Pirhan vastaanottopalveluissa käytössä olevista potilastietojärjestelmistä erillisen tehosu-painikkeen kautta. Lisäksi järjestelmään pääsee tarvittaessa erillisen ohjeen avulla.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Tehosu- työväline on suunniteltu käytettäväksi eri toimintaympäristöissä. Vastaanottotoiminnan lisäksi siihen on lisätty sisältöä, joka vastaa kotihoidon ja ympärivuorokautisen palveluasumisen tarpeisiin. Tehosun laatimiseen on tärkeää varata riittävästi aikaa, jotta potilas tulee kuulluksi ja kaikki oleelliset asiat tulevat kirjatuiksi. Toimintamallin ja työvälineen kehittämisen on hyvä olla mahdollisimman avointa, ja saatua palautetta tulee hyödyntää monipuolisesti.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Ammattilaisille toimitettuun palautelomakkeeseen on vastannut 86 ammattilaista (tilanne 13.12.2024). Vastaajista 48 % on lääkäreitä ja 50 % hoitajia. Tehosun tekemiseen käytetty aika vaihtelee 15 minuutista yli tuntiin. Vastaajista 26 % on tehnyt tehosuja 11 tai enemmän. Vastaajista 69 % ovat tyytyväisiä perehdytykseen ja käyttöönoton tukeen. Vastaajista 47,7 % pitää tietojen muokkaamista tehosu-näkymässä vaivattomana. Kritiikki kohdistuu ammattilaisten kokemaan aikapaineeseen ja suunnitelman tekemiseen kuluvaan aikaan. 

Tehosu-toimintamalli on yhtenäistänyt tehosujen rakenteellista kirjaamista, ja saanut näkyväksi aiemmin huonosti tilastoista löytynyttä tehosu-määrää. Työvälineellä tehtyjä tehosuja on kertynyt 1740 kpl (tilanne 30.11.2024). Tehtyjen tehosujen määrät ovat lisääntyneet kuukausittain, kesäkuukausia lukuun ottamatta. Laajemmin arvioinnin tuloksia ei ole vielä esittää (tilanne 12/2024). 

Asiakaspalautteen kerääminen aloitettiin 1.11.2024. Sitä kerätään tehosun luonnos-vaiheesta, hoitajan vastaanoton jälkeen. Asiakaspalautteessa on viisi THL:n määrittämistä kansallisen asiakaspalautteen seitsemästä kysymyksestä. Vastauksia on kertynyt 48 (tilanne 13.12.2024) ja palaute on ollut erittäin myönteistä. Avoimissa vastauksissa korostuu tyytyväisyys siihen, että potilaan tilanne on huomioitu kokonaisvaltaisesti.