Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Kiireettömässä hoidossa olevalla potilaalla on oikeus terveys- ja hoitosuunnitelmaan (tehosuun) mm. Terveydenhuoltolain mukaan. Pirkanmaan hyvinvointialueella terveys- ja hoitosuunnitelmien teko on ollut vaihtelevaa, joten tehosu-toimintamallilla ja -työvälineen käyttöönotolla pyritään muuttamaan ja yhdenmukaistamaan käytänteitä.
Uuden toimintamallin ja työvälineen koulutukset alkoivat PirSOTE-hankkeen aikana. Työvälineen sujuvan käytön edellyttämät integraatiot potilastietojärjestelmiin olivat suurelta osin vielä kesken. Näistä syistä johtuen työvälineellä tehtyjen tehosujen määrä jäi varsin pieneksi, eikä toimintamalli ollut vielä ehtinyt juurtua osaksi päivittäistä työskentelyä missään yksikössä.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Toimintamallin ja työvälineen kehittäminen jatkui Pirkanmaan tulevaisuuden sote-keskus (PirSOTE) -hankkeessa aloitetun työn pohjalta.
Toimintamalli on käytössä Pirkanmaan hyvinvointialueen vastaanottopalveluissa ja asumisen lääkäripalveluissa (kotihoito, ympärivuorokautinen palveluasuminen). Lisäksi toimintamalli on osittain käytössä hyvinvointialueen lähipalvelusairaaloissa ja kampussairaaloissa. Palliatiivisen keskuksen ja kotisairaalapalvelujen mukaan lähtemistä edistetään vielä loppuvuonna 2025. Syöpätaudit erikoissairaanhoidon puolelta suunnittelevat mukaan lähtemistä, mutta tämä tapahtuisi vasta vuoden 2026 puolella.
Lisäksi terveys- ja hoitosuunnitelmia (tehosuja) voidaan hyödyntää kaikilla hyvinvointialueen palvelulinjoilla, joissa ammattilaisilla on pääsy terveydenhuollon järjestelmiin. Etenkin erikoissairaanhoidon yksiköihin/osastoille ja ikäihmisten palvelulinjan ammattilaisille on toimitettu tehosun hyödyntämisen materiaali.
Työvälineen teknisen kehittämisen rahoitus sisältyy RRP-hankkeen neljänteen investointikokonaisuuteen.
Tehosu tukee potilaan omahoitoa ja edistää tiedonkulkua ja ammattilaisten välistä yhteistyötä. Työväline kannustaa terveys- ja hoitosuunnitelmien tekoon ja helpottaa erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden hoidon koordinointia. Terveys- ja hoitosuunnitelma on tärkeä osa hoidon jatkuvuutta; potilas-omatyöntekijä-suhteen lisäksi tarvitaan tiedollista hoidon jatkuvuutta.
Kohderyhmänä ovat kaikki terveys- ja hoitosuunnitelmaa haluavat ja tarvitsevat potilaat. Tehosuista hyötyvät erityisesti pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä monipalveluasiakkaat. Tehosua tarvitsevan potilaan havaitsemiseksi on tuotettu ohje hoidon tarpeen arviointi- tilanteeseen.
Potilas on tehosun keskiössä, ja tehosun tulee vastata potilaan tarpeisiin. Työvälinettä sekä toimintamalliin liittyvää esitietolomaketta on kehitetty potilasystävällisemmäksi kokemusasiantuntijoilta saadun palautteen perusteella.
Pirkanmaan hyvinvointialueen eri ikäiset asukkaat arvioivat tehosua erillisessä asukastyöpajassa. Asiakkaille mainostettiin tehosun saamisen mahdollisuutta sote-asemien infonäytöillä keväällä 2025. Lisäksi tehosua on mainostettu asukaslehtisessä osana hoidon jatkuvuusmallia.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
Potilaslähtöisen ja sujuvamman hoidon turvaamiseksi pyritään tekemään pitkäaikais- ja monisairaille terveys- ja hoitosuunnitelma, jota päivitetään yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Suunnitelmalla tavoitellaan potilaslähtöisempää ja sujuvampaa hoitoa. Tehdyn tehosun avulla ammattilaisten välinen tiedonkulku paranee, ja terveydenhuollon käyntejä saadaan koordinoitua suunnitelmallisesti. Tehosuiden avulla hyvinvointialueen pitkäaikaissairaiden hoidon jatkuvuus paranee, sekä seurantavälit yhtenäistyvät.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Toimintamallin juurtumisen arvioimiseksi kehitettiin juurrutusmittari, joka pohjautuu implementoinnin seurannan tueksi kehitettyyn NoMad- kyselyyn. Mittarilla arvioitiin toimintamallin juurtumista kaikilla sote-asemilla syksyn 2024 aikana. Lisäksi toimintamallin käyttöönottoa arvioidaan määrällisesti tehtyjen terveys- ja hoitosuunnitelmien perusteella.
Tehosu-toimintamallista asetettiin tehosu-tavoite sote-asemille. Tavoitteeseen pääsyä seurattiin kuukausittain ja raportoitiin johdolle. Tehosun arviointiraportti valmistui tukemaan johdon päätöksentekoa. Raportti pitää sisällään mm. implementaation arviointimittauksen, tavoitteiden toteutumisen, lähiesihenkilöiden kyselyn ja asiakaspalautteen tulokset sekä ehdotuksia tulevista toimenpiteistä.
Tehosuista valmistui pro gradu -tutkielma keväällä 2025: Terveys- ja hoitosuunnitelmat ammattilaisten kirjaamina: Taustatietojen ymmärrettävyys, potilaan oma muutostoive sekä sen huomioiminen Pirkanmaan hyvinvointialueella.
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Käyttöönottokoulutukset vastaanottopalveluihin aloitettiin PirSOTE-hankkeen aikaan, ja niitä jatkettiin RRP2-hankkeessa. Käyttöönottokoulutukset alkoivat 9/2023 ja jatkuivat kevään 2024. Koulutukset järjestettiin pääasiassa 1,5 tunnin mittaisina lähikoulutuksina. Lisäksi tarjolla oli etäkoulutusmahdollisuus. Käyttöönottokoulutukset oli suunnattu lääkäreille, hoitajille sekä miepä-ammattilaisille.
Toimintamallin ja työvälineen käytön tueksi tehtiin Terveys- ja hoitosuunnitelma Pirhassa Moodle-koulutus, joka valmistui kesällä 2024. Tämän jälkeen uusien ammattilaisten kouluttautuminen on tapahtunut pääsääntöisesti Moodlen avulla. Kurssia on päivitetty aina tarvittaessa ja päivitysvastuu siirtyy omaan, pysyvään yksikköön hanketyön päättyessä. Tehosun Moodle-kurssi liitetään osaksi Intro-perehdytysohjelmaa loppuvuonna 2025, jolloin kurssi näkyy pakollisena suoritettavana osana etenkin vastaanottotoiminnan hoitajille ja lääkäreille.
Toimintamallin käyttöönoton tukemiseksi muodostettiin myös tehosu-mentoriverkosto. Mentoreiden rooli vahvistuu hankkeen tuen päättymisen jälkeen. Myös eri yksiköiden esihenkilöiden rooli vahvistuu toimintamallin juurtumisen tukemisessa jatkossa.
