Terveys -ja hoitosuunnitelma (tehosu) laaditaan yhdessä potilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten sekä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Tehosua voidaan tarkastella ja hyödyntää perusterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa.
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Toimintamallin ja työvälineen kehittäminen jatkui Pirkanmaan tulevaisuuden sote-keskus (PirSOTE) -hankkeessa aloitetun työn pohjalta.
Toimintamalli on käytössä Pirkanmaan hyvinvointialueen vastaanottopalveluissa ja asumisen lääkäripalveluissa (kotihoito, ympärivuorokautinen palveluasuminen). Lisäksi toimintamalli on osittain käytössä hyvinvointialueen lähipalvelusairaaloissa ja kampussairaaloissa. Palliatiivisen keskuksen ja kotisairaalapalvelujen mukaan lähtemistä edistetään vielä loppuvuonna 2025. Syöpätaudit erikoissairaanhoidon puolelta suunnittelevat mukaan lähtemistä, mutta tämä tapahtuisi vasta vuoden 2026 puolella.
Lisäksi terveys- ja hoitosuunnitelmia (tehosuja) voidaan hyödyntää kaikilla hyvinvointialueen palvelulinjoilla, joissa ammattilaisilla on pääsy terveydenhuollon järjestelmiin. Etenkin erikoissairaanhoidon yksiköihin/osastoille ja ikäihmisten palvelulinjan ammattilaisille on toimitettu tehosun hyödyntämisen materiaali.
Työvälineen teknisen kehittämisen rahoitus sisältyy RRP-hankkeen neljänteen investointikokonaisuuteen.
Kiireettömässä hoidossa olevalla potilaalla on oikeus terveys- ja hoitosuunnitelmaan (tehosuun) mm. Terveydenhuoltolain mukaan. Pirkanmaan hyvinvointialueella terveys- ja hoitosuunnitelmien teko on ollut vaihtelevaa, joten tehosu-toimintamallilla ja -työvälineen käyttöönotolla pyritään muuttamaan ja yhdenmukaistamaan käytänteitä.
Uuden toimintamallin ja työvälineen koulutukset alkoivat PirSOTE-hankkeen aikana. Työvälineen sujuvan käytön edellyttämät integraatiot potilastietojärjestelmiin olivat suurelta osin vielä kesken. Näistä syistä johtuen työvälineellä tehtyjen tehosujen määrä jäi varsin pieneksi, eikä toimintamalli ollut vielä ehtinyt juurtua osaksi päivittäistä työskentelyä missään yksikössä.
Toimintamallia, koulutuksia ja tehosu-sisältöjä on kehitetty moniammatillisessa työryhmässä, jossa on ollut lääkäreitä, hoitajia ja sote-palveluiden kehittäjiä Pirkanmaan eri alueilta. Työryhmiin on osallistunut myös kokemusasiantuntijoita.
Toimintamallin ja työvälineen jatkokehittämisen tueksi on avattu yhteissähköposti, josta on tiedotettu laajasti kaikkia sote-asemien työntekijöitä ja kehittäjiä. Yhteissähköpostin kautta jokainen ammattilainen voi antaa palautetta työvälineen ja toimintamallin jatkokehittämiseksi, ja saadut palautteet viedään työryhmien käsiteltäviksi.
Potilaslähtöisen ja sujuvamman hoidon turvaamiseksi pyritään tekemään pitkäaikais- ja monisairaille terveys- ja hoitosuunnitelma, jota päivitetään yhdessä sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Suunnitelmalla tavoitellaan potilaslähtöisempää ja sujuvampaa hoitoa. Tehdyn tehosun avulla ammattilaisten välinen tiedonkulku paranee, ja terveydenhuollon käyntejä saadaan koordinoitua suunnitelmallisesti. Tehosuiden avulla hyvinvointialueen pitkäaikaissairaiden hoidon jatkuvuus paranee, sekä seurantavälit yhtenäistyvät.
Toimintamallin juurtumisen arvioimiseksi kehitettiin juurrutusmittari, joka pohjautuu implementoinnin seurannan tueksi kehitettyyn NoMad- kyselyyn. Mittarilla arvioitiin toimintamallin juurtumista kaikilla sote-asemilla syksyn 2024 aikana. Lisäksi toimintamallin käyttöönottoa arvioidaan määrällisesti tehtyjen terveys- ja hoitosuunnitelmien perusteella.
Tehosu-toimintamallista asetettiin tehosu-tavoite sote-asemille. Tavoitteeseen pääsyä seurattiin kuukausittain ja raportoitiin johdolle. Tehosun arviointiraportti valmistui tukemaan johdon päätöksentekoa. Raportti pitää sisällään mm. implementaation arviointimittauksen, tavoitteiden toteutumisen, lähiesihenkilöiden kyselyn ja asiakaspalautteen tulokset sekä ehdotuksia tulevista toimenpiteistä.
Tehosuista valmistui pro gradu -tutkielma keväällä 2025: Terveys- ja hoitosuunnitelmat ammattilaisten kirjaamina: Taustatietojen ymmärrettävyys, potilaan oma muutostoive sekä sen huomioiminen Pirkanmaan hyvinvointialueella.
Kohderyhmänä ovat kaikki terveys- ja hoitosuunnitelmaa haluavat ja tarvitsevat potilaat. Tehosuista hyötyvät erityisesti pitkäaikais- ja monisairaat potilaat sekä monipalveluasiakkaat. Tehosua tarvitsevan potilaan havaitsemiseksi on tuotettu ohje hoidon tarpeen arviointi- tilanteeseen.
Potilas on tehosun keskiössä, ja tehosun tulee vastata potilaan tarpeisiin. Työvälinettä sekä toimintamalliin liittyvää esitietolomaketta on kehitetty potilasystävällisemmäksi kokemusasiantuntijoilta saadun palautteen perusteella.
Pirkanmaan hyvinvointialueen eri ikäiset asukkaat arvioivat tehosua erillisessä asukastyöpajassa. Asiakkaille mainostettiin tehosun saamisen mahdollisuutta sote-asemien infonäytöillä keväällä 2025. Lisäksi tehosua on mainostettu asukaslehtisessä osana hoidon jatkuvuusmallia.
Terveys- ja hoitosuunnitelman toimintamalli ja -työväline on pyritty kouluttamaan mahdollisimman laajasti käyttöön terveyspalveluissa. Koulutusmateriaalin lisäksi Pirkanmaan hyvinvointialueen sote-asemille on tuotettu materiaalia tehosu-toimintamallin käyttöönoton tueksi. Ammattilaisille on viestitty mm. erillisen sisäisen intra-sivuston kautta, missä on myös ed. mainitut materiaalit hyödynnettävissä. Lisäksi ammattilaiset voivat lähestyä tehosu-asioissa erillisen sähköpostiosoitteen kautta; viesteihin vastataan jokaisena arkipäivänä.
Lähijohdolle on tarjottu tukiklinikkakeskusteluja, joissa mahdollisia ongelmatilanteita on ratkottu yhdessä ja sen lisäksi oltiin mukana vastaanotoilla tukemassa tehosujen tekemistä. Myös erillisiä tehosu-päiviä tai osastovierailuja järjestettiin käyttöönoton tueksi. Huhtikuusta 2024 alkaen järjestettiin kaikille avoimia tehosu-kahvituokioita kerran kuukaudessa.
Yhteistyötä tehtiin eri tahojen kanssa, kuten Lähitorien. Pirkanmaan asukkailla on mahdollisuus saada tukea tehosun esitietolomakkeen täyttämiseen Lähitoreilta.
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Pirkanmaan hyvinvointialueella on otettu käyttöön terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) -toimintamalli. Tehosujen laadintaan on oma työväline, jonka tavoitteena on helpottaa erityisesti ensimmäisen tehosun tekemistä tarjoamalla valmiita fraaseja sairaus- ja taustatietoihin perustuen.
Työväline mahdollistaa tehosun rakenteellisen ja systemaattisen laadinnan, päivittämisen ja tarkastelun riippumatta käytetystä potilastietojärjestelmästä. Tehosu-työvälineessä on käytössä THL:n määrittelemät terveys- ja hoitosuunnitelman otsikot/osiot. Tehosusta on hyötyä erityisesti hoidon jatkuvuuden turvaamisessa sekä monipalveluasiakkaiden ja pitkäaikais- ja monisairaiden hoidon koordinoinnissa.
Tehosu-työvälineelle pääsee kaikista Pirhan vastaanottopalveluissa käytössä olevista potilastietojärjestelmistä erillisen tehosu-painikkeen kautta. Automaattinen käyttäjähallinta tuli käyttöön syksyn 2025 aikana, joten käyttölupia ei tarvitse pyytää erikseen toimintamallissa mukana olevista yksiköistä.
Potilaan täyttämän esitietolomakkeen avulla potilas ohjataan pohtimaan omaa tilannettaan ja tavoitteitaan ennen tehosun tekemistä. Esitietolomake tukee ammattilaista tehosun tekemisessä. Esitietolomake on täytettävissä myös digitaalisesti. Kotihoidon ja ympärivuorokautisen palveluasumisen osalta on tehty ammattilaisen täytettäviä lomakkeita tukemaan tehosun tekemistä. Potilas saa valmiin tehosun OmaKantaan erilliselle terveys- ja hoitosuunnitelma -välilehdelle. Potilaalla on myös mahdollisuus saada tehosu tulosteena.
Käyttöönottokoulutukset vastaanottopalveluihin aloitettiin PirSOTE-hankkeen aikaan, ja niitä jatkettiin RRP2-hankkeessa. Käyttöönottokoulutukset alkoivat 9/2023 ja jatkuivat kevään 2024. Koulutukset järjestettiin pääasiassa 1,5 tunnin mittaisina lähikoulutuksina. Lisäksi tarjolla oli etäkoulutusmahdollisuus. Käyttöönottokoulutukset oli suunnattu lääkäreille, hoitajille sekä miepä-ammattilaisille.
Toimintamallin ja työvälineen käytön tueksi tehtiin Terveys- ja hoitosuunnitelma Pirhassa Moodle-koulutus, joka valmistui kesällä 2024. Tämän jälkeen uusien ammattilaisten kouluttautuminen on tapahtunut pääsääntöisesti Moodlen avulla. Kurssia on päivitetty aina tarvittaessa ja päivitysvastuu siirtyy omaan, pysyvään yksikköön hanketyön päättyessä. Tehosun Moodle-kurssi liitetään osaksi Intro-perehdytysohjelmaa loppuvuonna 2025, jolloin kurssi näkyy pakollisena suoritettavana osana etenkin vastaanottotoiminnan hoitajille ja lääkäreille.
Toimintamallin käyttöönoton tukemiseksi muodostettiin myös tehosu-mentoriverkosto. Mentoreiden rooli vahvistuu hankkeen tuen päättymisen jälkeen. Myös eri yksiköiden esihenkilöiden rooli vahvistuu toimintamallin juurtumisen tukemisessa jatkossa.
Ammattilaisille toimitettuun palautelomakkeeseen vastasi 87 ammattilaista vuoden 2024 loppuun mennessä. Vastaajista 47 % oli lääkäreitä, 51 % hoitajia ja ja 2 % muita ammattilaisia. Tehosun tekemiseen käytetty aika vaihteli 15 minuutista yli tuntiin. Vastaajista 43,7 % oli tehnyt tehosuja 6 tai enemmän. Vastaajista 75 % oli tyytyväisiä perehdytykseen ja käyttöönoton tukeen. Vastaajista 48,3 % piti tietojen muokkaamista tehosu-näkymässä vaivattomana. Kritiikki kohdistuu ammattilaisten kokemaan aikapaineeseen ja suunnitelman tekemiseen kuluvaan aikaan.
Tehosu-toimintamalli on yhtenäistänyt tehosujen rakenteellista kirjaamista, ja saanut näkyväksi aiemmin huonosti tilastoista löytynyttä tehosu-määrää. Kaikilla Pirhan työntekijöillä on pääsy Tableau-raporttiin, jossa näkyy ajantasainen tieto tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelmista sekä luonnoksista. Terveys-ja hoitosuunnitelmia on tehty 5577 kappaletta (tilanne 26.11.2025) ja tehosu-luonnoksia on n. 900 (tilanne 3.11.2025).
Asiakaspalautteen kerääminen aloitettiin 1.11.2024 ja päätettiin kesäkuussa 2025. Palautetta kerättiin tehosun luonnos-vaiheesta, hoitajan vastaanoton jälkeen. Asiakaspalautteessa oli viisi THL:n kansallisen asiakaspalautteen seitsemästä väittämästä. Vastauksia saatiin 100 kpl ja kaikki vastaajat olivat väittämien kanssa joko osittain samaa mieltä tai täysin samaa mieltä. Avoimissa vastauksissa korostuu tyytyväisyys siihen, että potilaan tilanne on huomioitu kokonaisvaltaisesti ja hoitajien ammattitaito.
Tehosu-toimintamallin implementoitumista arviointiin ensimmäisen kerran marras-joulukuussa 2024 Pirhassa kehitetyllä Implementaation arviointimittarilla (Implementaation arviointimittari, Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1). Arviointimittaus toteutettiin lähiesihenkilöillä kehittämispäivässä ja samalla ohjeistettiin henkilöstömittauksen toteuttamiseen marras-joulukuun aikana. Vastauksia saatiin esihenkilöiltä 45 kpl ja sote-asemien ammattilaisilta yhteensä 226 kpl. Yhteenvetona tuloksista voidaan todeta, että uudessa toimintamallissa nähdään osittain eroja entiseen, potentiaalinen hyöty tunnistetaan ja ollaan avoimia, mutta resurssit toimintamallin toteuttamiseksi nähdään liian niukoiksi eikä arkityön vaikutuksia ole riittävästi nähty. Kaikista positiivisimmin suhtautuvat ne, jotka ovat toteuttaneet mallia aiemmin ja nyt käyttäneet uutta työvälinettä. Uusintamittaus on suunniteltu toteutettavan marras-joulukuussa 2025.
VINKKI: Hyödynnä Oivalla ja ymmärrä -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvittele ja kokeile -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvaa ja jaa -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.