| Innokylä

Toimintaympäristö

Satakunta muodostaa yhden Suomen 21 hyvinvointialueesta. Satakunnan hyvinvointialue muodostuu Euran, Eurajoen, Harjavallan, Huittisten, Jämijärven, Kankaanpään, Karvian, Kokemäen, Merikarvian, Nakkilan, Pomarkun, Porin, Rauman, Siikaisten, Säkylän ja Ulvilan kunnista. Ennen hyvinvointialueelle siirtymistä julkisia sosiaali- ja terveyspalvelun tuottajia oli 7, minkä lisäksi alueella on tuhansia yksityisiä tai 3. sektorin toimijoita.

Satakunnan kuntien sosiaali- ja terveystoimen, sote-kuntayhtymien, pelastustoimen ja sairaanhoitopiirin palvelut siirtyvät hyvinvointialueen vastuulle 1.1.2023 alkaen. Hyvinvointialueen lakisääteisiä tehtäviä ovat toiminnan alkaessa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestäminen.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Satakunnassa oli jo ennen hankkeen alkua kehitetty moniammatillista ja -toimijaista tiimityötä kuntien ja kuntayhtymien omana toimintana. Toimintaympäristön lähtötilanteessa alueet olivat kehittämisen eri vaiheissa. Joissain paikoissa Satakunnassa toimi jo sote-keskuksia, mutta monissa paikoissa sosiaalihuollon palvelut olivat ja ovat myös fyysisesti erillään. Satakunnan terveyskeskusten toimintatavat olivat erilaisia, eikä terveyskeskuksilla ollut yhteisiä toiminnan tavoitteita.

Strategisesti toimintamalli liittyy Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskusohjelman tavoitteisiin.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Ongelmat, joita lähdettiin ratkomaan:

Pitkät jonot
Asiakkaan siirtely ammattilaiselta toiselle
Vastuun ottamista palvelun ja hoidon kokonaisuudesta ei ollut
Hoidon jatkuvuus ei toteutunut
Eri asiakasryhmiä ei tunnistettu, kaikkia asiakkaita palveltiin ja hoidettiin samalla tavalla
Hoidon vaikuttavuudesta ei ollut tietoa
Asiakkaiden hoito oli sairauskeskeistä
Kustannusten jatkuva kasvaminen
Resurssien lisäämisellä ei ole saavutettu tavoiteltua hyötyä
Asiakkaan osallisuus oman palvelun /hoidon suunnitteluun ja toteutukseen oli vähäistä
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteisen kielen puute
Toiminnan tavoitteiden ja mittareiden puute

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Satakunnassa kehittäjätiimi on moniammatillinen tiimi, jossa kehittäjät työskentelevät eri työpanoksella ja toimivat samalla omissa yksiköissään kehittämis- ja muissa tehtävissä. Tiimi rakennettiin hankkeen alussa niin, että jokainen alue/organisaatio olivat kehittäjätiimissä edustettuna. Näin varmistuttiin, että kehittämistyötä tehdään maakunnallisesti yhdessä jo tehdyt kehittämistoimet huomioiden. Kehittäjätiimin jäsenet työskentelivät myös omissa yksiköissään, jolloin yksiköiden oli helpompaa pysyä mukana maakunnallisessa kehittämisessä jo ennen kuin hyvinvointialueen tiimimallia tukevat rakenteet olivat valmistuneet.

Kehittäjätiimin kaiken kehittämistoiminnan lähtökohdaksi asetettiin yhteiset nelimaalitavoitteet (vaikuttavuuden, tuottavuuden, asiakas- ja henkilöstökokemuksen parantaminen) ja laadittiin yhteiset mittarit tavoitteiden toteutumisen seuraamiseksi. Kehittäjätiimi perusti Satakunnan terveyskeskusten esihenkilöistä koostuvan verkoston, jossa varmistettiin yhteistä tahtotilaa nelimaalitavoitteisiin sitoutumisesta ja sovittiin yhteisistä mittareista. Satakuntaan hankittu yhtenäinen muutoksen tuki on ollut tärkeässä roolissa alueella muutoksen mallintamisesta käytäntöön.

Hyvinvointialueelle siirtymisen jälkeen Satakuntaan rakennettiin yli toimialuerajojen ylittävä systemaattisesti toimiva projektin ohjaus- ja hallintarakenne. Systemaattisesti toimiva rakenne luotiin, jotta varmistetaan tiimityömallin kehittämistoimien juurruttaminen, monialaisuuden lisääminen ja Satakunnan yhtenäisyys. Ohjaus- ja hallintarakenteen foorumit ja osallistujat toimivat viidellä tasolla lähtien yksiköissä tapahtuvista tiimikokouksista, päättyen ohjausryhmään, jonka tehtävänä on varmistaa suurten linjojen tahtotila.

Tavoiteltu muutos

Toimintamallin avulla tavoitellaan vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantumista, sekä asiakas ja -henkilöstökokemuksen parantumista seuraavin keinoin kuva 1:

-Hoito/ palvelu alkaa heti ensimmäisessä kontaktissa

-Asiakkaalle nimetään vastuutyöntekijä

asiakas ohjataan ottamaan ensisijaisesti yhteyttä omaan vastuutyöntekijään
tavoitteena on hoidon jatkuvuuden parantuminen ja asiakkaan kokonaisvaltainen palvelu/hoito

-Asiakkaita hoidetaan/ palvellaan monialaisesti ja moniammatillisesti

Tiimifysioterapeutin toimintamalli sote-keskuksessa kuva 2
Horisontaalisen integraation palvelumalli (mallinnus käynnissä) kuva 3

-Palvelu toteutetaan kevyimmällä mahdollisella tavalla

Palvelut ovat saavutettavissa ja monikanavaisia
Asiakas saa yhteyden vastuutyöntekijäänsä nopeasti ja asian ratkaisu aloitetaan heti
Asiakas saa hoidettua asiansa helposti digitaalisten yhteydenottokanavien avulla, esimerkkinä Minun asiointini- palvelu, jossa asiakas pystyy kirjoittamaan viestin vapaana tekstinä
Minun asiointini Sähköinen yhteydenotto sote-keskuksiin | Innokylä (innokyla.fi) kuva 4
Digitaalisia palveluita kehitetään samanaikaisesti ja uusia digitaalisia välineitä otetaan käyttöön askeltaen sitä mukaa, kun ne saadaan integroitua uuden toimintamallin prosessiin
Omaolo on käytössä jo sote-keskuksissa ja käyttöä lisätään samanaikaisesti
Omaolon hyvinvointitarkastuksen integrointi pitkään palveluita tarvitsevien asiakkaiden hoitoprosessiin kuva 5
Tavoitteena on, että sähköisten yhteydenottojen suhteellinen osuus kasvaa ja asiakasvirtoja ohjataan kohti digiasiointia

-Asiakkaita segmentoidaan palvelutarpeen mukaisesti

Tunnistetaan/löydetään pitkään palveluita tarvitsevat asiakkaat ja erityistä tukea tarvitsevat asiakkaat, esimerkkinä ennenaikaisen kuoleman riskissä oleva asiakas tunnistetaan kysymällä systemaattisesti sovitut terveysindikaattorit
Asiakaslähtöinen terveys- ja hoitosuunnitelma ja valmentava/kannustava, proaktiivinen työote/tuki

-Muutosta seurataan ja johdetaan tiedolla kaikilla tasoilla

Kuva 1. Satakunnan yhteiset nelimaalitavoitteet

Kuva 2. Tiimifysioterapeutin toimintamalli sote-keskuksessa

Kuva 3. Monialainen palvelumalli

Kuva 4. Minun asiointini

Kuva 5. Omaolon hyvinvointitarkastus osana pitkään palveluita tarvitsevien asiakkaiden hoitomallia

Muutoksen mittaaminen

Uudistetun toimintamallin nelimaalitavoitteille (kuva 1) on määritelty mittareita (tuottavuus ja vaikuttavuus), jonka vuoksi joudutaan täsmentämään asiakastyön kirjaamiskäytäntöjä. Sitä voi nimittää strategiseksi kirjaamiseksi, koska sen perusteella voidaan arvioida vaikuttavuuden (seitsemän terveysmittaria / terveysindikaattoria) ja tuottavuuden (kustannus / potilas) toteutumista. Asiakas- ja henkilöstötyytyväisyyden mittaamiseksi tarvitaan muita keinoja.

Strateginen kirjaaminen mahdollistaa

Ammattilaisten, tiimien ja terveysaseman työn vaikuttavuuden ja tuottavuuden arvioinnin
Korkean riskin asiakkaiden etsinnän (population management)

Tarve ja tavoite on seurata nelimaalitavoitteiden saavuttamista. Keino tähän on viikoittainen raportointi. Johdon ja tiimin ”majakkana” toimivat nelimaalitavoitteet ja niistä johdetut välimittarit kuva 6. “Purjeena” toimii uudistettu toimintamalli, jonka ydinasiat ovat kuvattuna yllä (tavoiteltu muutos)

Seurannan keinoina toimivat:

Kirjaamisen ja tilastoinnin malli (Standard operating procedure)
Välimittarit (asiat, joita seurataan) on oltava arjen työssä käytettävissä olevia ja synnyttävä rutiinityössä (kuva 6.)
Välimittareilla oltava kytkös nelimaalitavoitteisiin ja prosesseihin (on myös ymmärrettävä, miksi juuri nämä mittarit on valittu ja miten ne vaikuttavat toisiinsa)
Tiimit käsittelevät ja analysoivat seurattavat asiat (luvut) ja analysoivat niitä tiimikokouksissa viikoittain, sekä miettivät korjaavia toimenpiteitä lukujen avulla

Välimittari, joka kuvaa-->mihin vaikuttaa-->miten vaikuttaa

Kuva 6. Välimittari--> mihin vaikuttaa--> miten vaikuttaa

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmämme on aikuisten palvelualueella kaikki sote-keskuksissa asioivat asiakkaat. Uudistettu toimintamalli lähtee asiakkaiden tarpeista ja tavoitteista käsin. Usein jo palveluiden saatavuuden parantuminen saa aikaan tyytyväisempiä asiakkaita, mutta yhtä tärkeää on tuottaa asiakkaalle vaikuttavaa palvelua. Saman aikaisesti on ammattilaistasolla tavoiteltava tuottavuutta ja henkilöstökokemuksen parantumista. Kaikkia nelimaalitavoitteita on tavoiteltava samanaikaisesti, eikä niitä voi erottaa toisistaan.

Uudistettu toimintamalli on täytynyt mallintaa jokaisessa sote-keskuksessa / terveyskeskuksessa alusta alkaen ammattilaisia osallistaen, sillä kysymyksessä on iso toiminnallinen uudistus, joka koostuu monesta toisiinsa liittyvästä asiasta. Aloitusvaiheessa jokaiseen sote-keskukseen/ terveyskeskukseen on tehty nykytilan arvio, johon kuulunut:

Asiakasvirtojen tarkastelu (asiakasvirta-analyysit)
Asiakasmäärien tarkastelu
Eri ammattilaisten haastattelut

Sote-keskuksen toimintamalli asiakkaan näkökulmasta

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Hoito/ palvelu alkaa heti ensimmäisestä kontaktista ja se valmistuu kohtuullisessa ajassa
Hoidon/ palvelun toteuttaa yksi ammattilainen, joka on ensimmäinen, jonka kanssa asiakas asioi. Ammattilainen voi siirtää hoitovastuun toiselle ammattilaiselle, mikäli hänen osaamisensa ei riitä
Ammattilaiset toimivat toisiaan tukevissa moniammatillisissa tiimeissä
Asiakas on jatkossa yhteydessä suoraan saamaansa vastuutyöntekijään
Asiakas ja ammattilainen tekevät hoitopäätökset yhdessä (shared decision making).
Palvelu toteutetaan oletusarvoisesti etävastaanotolla puhelimitse tai sähköisesti. Fyysistä vastaanottoa käytetään esimerkiksi, kun diagnostiikka vaatii kliinisen tutkimuksen tai asiakkaan kommunikaatiokyky ei mahdollista etävastaanottoa
Mikäli terveysongelma ei ole ratkaistavissa, on hoidosta synnyttävä terveyshyötyä. Silloin hoito perustuu Terveys- ja hoitosuunnitelmaan, jossa asiakas määrittelee tarpeen ja tavoitteen

-Malli on oletusarvoisesti proaktiivinen, siis ammattilainen on yhteydessä asiakkaaseen

-Hoito on valmentavaa, mikäli asiakkaan tavoite liittyy elämäntapamuutokseen tai vaatii muuten ponnisteluja

-Muussa tapauksessa hoito tähtää vähintään hoitotasapainon ylläpitoon

Kuva ammattilaisille

Sote-keskuksen toimintamalli kuvana asiakkaan näkökulmasta

Kuva asiakkaille

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toiminnalle on määriteltävä tavoitteet ja mittarit, joiden pohjalta Satakuntaan on luotu yhtenäinen toiminnan käsikirja
Johto on sitoutettu
Käytäntö/ mallinnus on tehtävä yksikkökohtaisesti ammattilaisia osallistaen ja yhdessä ammattilaisten kanssa--> yksikön toimintakäsikirja
Muutoksen etenemistä on seurattava monella tasolla ja johdettava tiedon valossa aina tiimitasolta johdon tauluun saakka
Systemaattisesti toimiva ohjausrakenne mahdollistaa toiminnan ohjaamisen ja seuraamisen
Muutoksessa tarvitaan lähiesimiehen tukea ja tahtotilaa, sekä johdon vahvaa sitoutumista

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin muutos edellyttää ennen kaikkea muutosvalmiutta ja asenteellista muutosta
Muutos vaatii uudenlaista ajattelua ja uskallusta kokeilla uusia tapoja toimia
Muutoksen tekeminen ei vaadi suoraa resurssilisäystä
Muutos on jokaisessa yksikössä yksilöllinen ja vaatii osallistavia muutoksen työvälineitä
Muutos vaatii kaikilta muutokseen osallistuvilta koulutusta ja opettelua tehdä työtä, jolla on selkeät tavoitteet, monialaisessa tiimissä työskentelyyn, systemaattiseen rakenteiseen kirjaamiseen, asiakaslähtöiseen ajatteluun entistä enemmän ennaltaehkäisyn ja terveyden edistämisen näkökulmasta
Esihenkilön ja johdon tuki on muutoksen onnistumisessa välttämätöntä, esihenkilöiltä vaaditaan hyvää tiedolla johtamisen ja muutosjohtamisen taitoa. Esihenkilöt ja johto tarvitsevat muutoksessa myös tukea ja koulutusta.
Toimintamallin käyttöönotto vaatii todella vahvaa johtamista ja sitoutumista
Vertaistuesta on hyötyä
Muutoksen keskellä on tärkeää säilyttää yhdessä tekemisen henki ja tukea kaikkia työssäjaksamisen osalta
Sosiaali- ja terveydenhuollon välillä tapahtuva yhteiskehittäminen vie aikaa mutta on välttämätöntä

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Asiakkaiden kiireettömään hoitoon pääsy on parantunut (arviointi, kuva 1)
Asiakkaiden hoidon jatkuvuus on parantunut vastuutyöntekijyyksien lisääntymisen myötä (arviointi, kuva 2)
Monialaisen tiimin myötä asiakas päässyt nopeammin tarvettaan vastaavalle ammattilaiselle, jolloin päällekkäinen työ on vähentynyt ja tuottavuus parantunut
Fysioterapeuttien osaamista integroitu monialaiseen tiimimalliin. Fysioterapeutti toimii tiiviinä osana monialaista tiimiä ja ryhtyy asiakkaan vastuutyöntekijäksi mikäli vaiva/ oire on tuki- ja liikuntaelinperäinen -->Fysioterapeutti osana monialaista tiimiä (arviointi, kuva 3) ja pilotoinnin tulokset tiivistettynä (arviointi, kuva 4).
Ammattilaiset ottavat enemmän vastuuta asiakkaan palvelun/hoidon kokonaisuudesta
Asiakkaiden kansanterveysriskejä selvitetään systemaattisesti ja ne kirjataan rakenteisesti potilastietojärjestelmään (terveysindikaattorit)
Asiakkaita on segmentoitu tarvelähtöisesti ja terveyshyötyasiakkaille on sovittu kriteerit ja hoitomalli (asiakaslähtöinen terveys- ja hoitosuunnitelma, valmentava- ja proaktiivinen ote)
Asiakkaiden osallistaminen oman hoitonsa suunnitteluun kasvanut
Asiakkailta on tullut positiivista palautetta
Toiminnan tuottavuutta ja vaikuttavuutta on ryhdytty seuraamaan järjestelmällisesti
Ammattilaisten rakenteinen kirjaaminen on parantunut
Toimintamallin muutos on iso muutoskokonaisuus, joka koostuu monesta toisiinsa liittyvästä pienemmästä muutoksesta. Ymmärrys muutoksen laajuudesta on levinnyt. Yllättävää on ollut, että ison kokonaisuuden hahmottaminen on monelle vaikeaa.
Muutoksen tekeminen on hidasta ja ennen kuin uudenlainen toimintatapa on vakiintunut, palataan herkästi vanhoihin tapoihin
Monialaiset tiimit eivät synny itsestään, vaan vaativat paljon yhteistä keskustelua ja yhteiskehittämistä, horisontaalinen integraatio ja monialaisten tiimien mallinnus on kesken
Ammattilaisia on hakeutunut töihin muualle